INTRODUCCION

De acuerdo con los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) más de 1 millón de personas de 15 a 49 años adquieren cada día una infección de transmisión sexual (ITS) que se puede curar, entre ellas clamidiasis, gonorrea, sífilis y tricomoniasis^1,2). En Latinoamérica 51 millones de personas sexualmente activas tienen una ITS fácilmente curable². Las ITS pueden tener importantes consecuencias para la salud, incluidos síntomas en los genitales, complicaciones durante el embarazo, infertilidad, aumento en la probabilidad de transmisión del VIH y otras ITS, ceguera, efectos psicosociales, grave morbididad en los niños de mujeres que fueran inadecuadamente tratados o no tratadas.

Entre los logros más destacados en el campo de la salud pública, tanto a nivel mundial como en la Región de las Américas en particular, figuran el diseño y la ejecución de intervenciones para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH, sífilis, heptitis b y chagas.

Desde el 2010 se logró un importante impulso político para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la sífilis en la Región de las Américas cuando los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron la Estrategia y plan de acción para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita (SC)³. Posteriormente se aprobó el Plan de acción para la prevención y el control del VIH y las infecciones de transmisión sexual 2016-2021⁴ en el que se renovó el compromiso con la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis, y se promovió la ampliación de la iniciativa de eliminación a otras enfermedades, como la hepatitis B y la enfermedad de Chagas (ETMI-PLUS)⁵. La iniciativa ETMI Plus tiene por objetivo lograr y mantener la eliminación de la transmisión maternoinfantil de la infección por el VIH, la sífilis, la enfermedad de Chagas y la infección perinatal por el virus de la hepatitis B (VHB) como problemas que constituyen un peligro para la salud pública⁵.

Las metas de eliminación son las siguientes⁵:

El acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, entre ellos la planificación familiar y los métodos anticonceptivos, son fundamentales en el logro de la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH, sífilis y Hepatitis B. Pudiéndose medir a traves de las necesidades desatendidas en materia de plaanificación familiar de las mujeres fértiles, sexualmente activas, en pareja y que desean evitar el embarazo pero carecen de acceso a los métodos modernos de planificación familar que en América Latina y el Caribe se estima en un 8,6% en el 2018⁶. Otro punto importante dentro del marco de eliminación de la trasnmisión materno infantil es el acceso de las embarazadas a la atención prenatal, que consiste en cuatro consultas o más. En América Latina y el Caribe fue del 87% en el 2018⁶.

La sífilis, causada por la bacteria Treponema pallidum, conocida por su invasividad, se puede transmitir por exposición sexual o verticalmente de madre a hijo al principio del embarazo (infección en el útero). Si la infección permanece sin tratar, los resultados adversos del embarazo son frecuentes. De hecho, más de la mitad de los embarazos entre mujeres con sífilis activa resultarán en muerte fetal, muerte neonatal temprana, un bebé prematuro o de bajo peso al nacer, o una infección neonatal grave⁷.. En América Latina y el Caribe la prevalencia de sífilis en las embarazadas varía ostensiblemente-del 0,1% al 7,0%-de un país a otro⁸.

En 2012 la OMS estimó que más de 900 000 mujeres embarazadas se han infectado con sífilis. Estas infecciones maternas dieron como resultado más de 350 000 efectos adversos estimados resultados del embarazo, más de 200 000 de los cuales fueron mortinatos o muertes neonatales^9,10. En el 2015, la OPS estimó que los casos de sífilis congénita ascendían a 22 800, lo que equivale a una tasa de 1,7 casos por 1000 nacidos vivos en la Región. En ese mismo año, el tamizaje de la sífilis en las embarazadas que asistían a control prenatal ascendió a un 83% y la cobertura del tratamiento de la sífilis materna, a un 84%^11,12, pero el progreso en los últimos cinco años ha sido escaso. En el Boletín epidemiológico - Sífilis 2020 de la OMS refiere que el 2018 solo el 60% de las embarazadas se realizó el tamizaje de Sífilis y el 83% recibió tratamiento, al 2020 no hubieron cambios¹³. La OMS estima 200.000 muertes fetales y neonatales debido a la sífilis en el embarazo mundialmente. La sífilis no tratada en mujeres embarazadas puede provocar la infección del feto en hasta el 80% de los casos y pueden provocar la muerte fetal o aborto en hasta el 40% de los casos. La tasa de incidencia de sífilis congénita ha aumentado desde el 2010 y alcanzo 2,1 casos por 1000 nacidos vivos y más de 28800 casos notificados en el 2016¹³.

En el Paraguay la sífilis sigue siendo un problema de salud pública, además de ser todo un desafío lograr la eliminación de la transmisión de la madre al niño. En el año 2012, se realizó un estudio con el objetivo de determinar la prevalencia de sífilis en 7844 puérperas y parturientas en el Paraguay; se encontraron 346 mujeres con test rápido positivo y una VDRL reactiva, siendo la prevalencia de 4,4%. Siendo las edades más suseptibles menores de 30 años. Las zonas Centro oriental y norte registraron una prevalencia de más del 6% y el área metropolitana y capital estuvo alrededor del 3%¹⁴. En el mismo estudio, el 83,7% refirió́ que accedió́ al testeo rápido durante su embarazo, el 3,3% presento un resultado positivo, de las 75.3% recibieron tratamiento y en el 36.2% y 29,3% las parejas accedieron al diagnóstico y tratamiento respectivamente¹⁴.

Paraguay recoge rutinariamente datos de prevalencia de la sífilis en embarazadas, mujeres trabajadoras sexuales (MTS) y hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Los datos para HSH sugieren que la prevalencia ha disminuido con el tiempo. Sin embargo, la prevalencia tanto para MTS como para embarazadas mantiene casuística (5,6% y 3,0% respectivamente para el 2018)¹⁵. La cobertura de tamizaje para la sífilis en embarazadas fue del 78% a nivel nacional en el 2016 y 71,2 % en el 2018^17,18. La proporción de embarazadas con una prueba positiva tratada con penicilina benzatíinica fue del 56.2%. Desde 2012 no hubo cambios significativos en la calidad de la atención en cuanto a la sífilis materna¹⁵. En la cascada del continuo de atención del 2018 de la sífilis en embarazadas y prevención de la SC se observó que las embarazadas con sífilis estimadas (4229) el 55% accedió al diagnóstico (2312) y el 31% de las estimadas accedió al tratamiento adecuado con Penicilina Benzatínica (1299).

Los casos de SC estimados según definición de la OMS fue de 2.543 para el 2018, los eventos adversos al nacimiento estimados fueron de 1.300 (abortos y mortinatos) y los casos de sífilis clínica estimados 381. Los casos de sífilis congénita notificados en el país fueron de 280 en el mismo año, o sea, de cada nueve niños estimados aproximadamente se notifica solo uno. Aun que si cuente solo los casos clínicas, hubo una no notificación o no diagnóstico de aproximadamente 100 niños/niñas con sífilis congénita en el país¹⁵. La incidencia de la SC se calculó utilizando la herramienta de estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tasa estimada de SC por 1.000 nacidos vivos: 17,92.¹⁵

En el informe de Indicadores básicos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social se tiene datos que en el 2018 el porcentaje de partos institucionales es de 98,2% distribuidas en servicios públicos 64,6%, Instituciones privadas 9,7%, seguro social del Instituto de Previsión 19%, otras instituciones 5% y un 1,8% partos domiciliarios. El porcentaje de madres con 4 ó más controles prenatales fue del 85,9% en ese mismo año¹⁶.

Uno de los aspectos esenciales es definir la capacidad del sistema de salud y los programas para lograr y mantener las metas propuestas, contando con una red adecuada para proporcionar los servicios para realizar las pruebas de VIH, sífilis, hepatitis B y Chagas, con suficientes fondos, personal capacitado, algoritmos y mecanismos confiables de garantía de la calidad, tiempos cortos para la provisión de resultados de las pruebas, mecanismos de suministros de laboratorio, y sistemas de gestión de la información integrados y funcionando en los diferentes niveles de atención.

A nivel mundial se promueven iniciativas para mejorar la salud de las mujeres y niños siendo el denominador común disponer de un sistema de información que sirva a través del análisis de datos mejores resultados en la salud de esta población. Se pretende un sistema por curso de vida de tal manera que cuando la mujer llega al embarazo se pueda evaluar toda la calidad de servicios ofrecidos, acceso a prevención, cuidados de salud sexual y reproductiva y el impacto materno infantil y neonatal.

A nivel regional se dispone del Sistema de Información Perinatal (SIP), disponible en la página web http://sip.mspbs.gov.py:9000/ desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Este sistema presenta numerosos avances tanto en el desarrollo de nuevas funciones para capturar información y nuevos módulos: ETMI, near miss, neonatal, defectos congénitos, covid-19, etc. La importante información proporcionada por el SIP muchas veces no es aprovechada para desarrollar intervenciones, políticas de gestión ya que a pesar de la automatización requiere el cargado de datos por profesionales de salud. El SIP ha marcado un hito en el uso de información sistematizada en la Región de las Américas contribuyendo al desarrollo de un modelo basado en un conjunto mínimo de indicadores (CMI)¹⁷. En Paraguay el SIP es utilizado con diferente grado de cobertura en los servicios maternoinfantiles.

Paraguay cuenta con datos fragmentados para evaluar la problemática de la sífilis materna y congénita. Una de ellas proviene del sistema de vigilancia epidemiológica a través del sistema experto del Programa Nacional de control del VIH/sida y otras ITS, otra de proyectos de investigaciones de salud sobre la temática y finalmente lo que aporta el SIP Plus. Todos estos sistemas aportan información, pero carece de un espacio que promueva su integralidad.

Este trabajo quiere profundizar en aspectos más detallados de la información sobre salud materno infantil utilizando una herramienta como el SIP u opciones similares a fin de monitorear la estrategia de ETMI PLUS de la OPS/OMS. Tenemos como objetivo general analizar la calidad de los datos generados por el SIP PLUS para la construcción de los indicadores de Eliminación de la Sífilis congénita y, como objetivos específicos analizar la completitud de los datos generados por el SIP PLUS para la construcción de los indicadores de Eliminación de la Sífilis congénita, analizar la consistencia de los datos generados por el SIP PLUS para la construcción de los indicadores de Eliminación de la Sífilis congénita, determinar los factores asociados a Sífilis congénita, y determinar los avances del país en la Estrategia de Eliminación de la transmisión materno infantil de la sífilis y cuellos de botella detectados.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: Estudio observacional, retrospectivo, transversal nacionalmente representativo utilizando datos secundarios generados por el SIP PLUS de los servicios materno infantiles de la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social donde acuden las mujeres embarazadas a realizar los controles prenatales.

Lugar y periodo de estudio: Levantamiento de los datos generados por el SIP PLUS en lo referente a la sífilis congénita siguiendo la metodología recomendada por la OPS. El levantamiento de datos generados en el SIP PLUS sobre ETMI de sífilis es de enero del 2018 a julio del 2021.

Población de estudio: Mujeres embarazadas que acudieron a los servicios materno infantiles.

Criterios de inclusión: Mujeres embarazadas que acudieron a los servicios materno infantiles y cuyas fichas perinatales fueron cargados en el SIP PLUS.

Diseño de la muestra: Todas las historias cargadas en el SIP PLUS en forma nominal fueron analizadas en lo referente a los indicadores de ETMI de sífilis.

Procedimiento para la Selección de la muestra Procedimiento para la recolección de información, instrumentos a utilizar: Desde el punto de vista operacional, se realizó en 2 etapas:

Etapa 1. Construcción del modelo teórico de indicadores: se analizaron los diferentes indicadores existentes sobre ETMI de la sífilis disponible en la herramienta one-click ETMI plus de SIP-WEB. Se identificaron y tipificaron indicadores según el marco teórico adoptado y se clasificaron de la siguiente manera: contexto, prevención primaria y secundaria, accesibilidad, relacionados a diagnóstico y tratamiento y de impacto. (Tabla 1).

Etapa 2: obtención de la base de datos del SIP plus y analisis según los indicadores definidos

Análisis estadístico: Se realizó el análisis estadístico utilizando STATA 15.1 (StataCorp, College Station, TX, USA). Para las variables cuantitativas, se determinó primeramente la normalidad a través del test de Shapiro Wilk, de acuerdo a los resultados se seleccionarán las medidas de tendencia central y dispersión (media o mediana y DS o percentiles).

Las variables cualitativas se describieron a través de frecuencias absolutas y porcentajes.

La asociación de las variables cualitativas se determinó a través de la prueba del Chi cuadrado y la asociación de variables cuantitativas y cualitativas se determinó con test paramétricos o no paramétricos de acuerdo a los resultados del test de normalidad. Se aceptó un valor de p menor a 0.05.

RESULTADOS

El SIP PLUS en Paraguay comenzó a ser cargado en forma sistemática y gradual desde agosto del 2018 iniciando primeramente en 4 servicios centinelas de la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social donde son atendidas mujeres embarazadas en las consultas prenatales y posteriormente hacia comienzos del 2021 se extendió a mas servicios de salud maternoinfantiles.

En el SIP PLUS de Paraguay hay en total 32.479 historias cargadas en forma nominal de embarazadas desde al año 2018 a julio del 2021.

En la Tabla 2 se puede observar que en el 2018 la representación de la muestra utilizada en el Paraguay fue de 1,5 % (n: 1638), en el 2019 3,7% (n: 3972), en el 2020 fue de 11,5% (n:12.472) y en el 2021 23% (n: 14.397).

En relación con las variables de contexto: la edad materna en el 2020 se registró información ignorada del 1,2% en el 2018 y 2,5% en el 2020. Para escolaridad materna en el 2020 del 20,1% y en el 2021 10,3%, para la variable estado civil en el 2019 del 16,4% y 25,5% en el 2020, para etnia materna la mayor información ignorada fue en el 2018 con 31% y el 2021 con menor información ignorada del 10,8%, para residencia materna con información ignorada en el 2018 2,2% s 6,6% en el 2021. Para los indicadores de contexto el mayor porcentaje de datos ignorados fue en el 2020. Ver Tabla 3.

Para las variables de prevención primaria y secundaria y salud sexual reproductiva los mayores datos ignorados o perdidos se observaron en el año 2020.

Para las variables de Accesibilidad los datos con mayores de pérdida fueron en el año 2018 y con menores en el 2021.

Para las variables de Diagnóstico y tratamiento se registra una pérdida de información importante. Porcentaje de mujeres embarazadas tamizadas con una pérdida de información del 33,4% en 2019, 43,1% en el 2020

Para el indicador de positividad de la prueba de sífilis se observa se observa una pérdida del 49% en el 2020. Lo que también se observa en el indicador de tratamiento con altos porcentajes de perdidas

Del total de historias clinicas analizadas se tiene 506 casos de Sífilis congénita.

En la Tabla 5 se pude observar que los adolescentes son un factor de riesgo significativamente estadístico asociado a la sífilis congénita.

Tabla 5.  Análisis univariado de los indicadores en el plan de análisis con el resultado tasa de Sífilis Congénita por 1000 nacidos vivos 

DISCUSIÓN

Este estudio analiza la completitud y consistencia de un conjunto de indicadores básicos para evaluar la situación del país en cuanto a la Eliminación de la Transmisión materno infantil de la sífilis utilizando como fuente secundaria los datos del SIP Plus. Existen 32 indicadores de la ETMI Plus disponibles en la herramienta “one click” ETMI Plus del SIP web; en este estudio se evaluaron los relacionados a la sífilis y SC.

Nosotros encontramos que la información es recolectada de manera sistemática con dificultades. En el país se recolecta la información del SIP PLUS desde agosto del 2018. La carga de los datos fue incrementándose en el 2021, pero aún no se están cargando en todos los servicios del país. Los datos ignorados se observan principalmente en el año 2020, que suponemos en el contexto de la pandemia de la Covid 19. En mayo del 2021 el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) presenta un marco normativo para utilizar y cargar el SIP PLUS en los servicios materno infantiles del país, por lo que se debe incentivar el uso de esta herramienta a través de capacitaciones a los profesionales de salud. Las variables relacionadas a contexto (edad materna, etnia, residencia, estudios) son cargadas en un alto porcentaje, pero las variables de ETMI en un bajo porcentaje. Por lo que la completitud de los datos también es un punto a mejorar.

A pesar de los datos ignorados que se encuentran en un porcentaje elevado principalmente los relacionados a ETMI, se observa una incidencia elevada de SC, pudiendo estar sobreestimada teniendo en cuenta que en el denominador se tuvo en cuenta las mujeres embarazadas que no recibieron tratamiento y las que carecía de datos en cuanto al tratamiento. Es lo que se refleja en las bases de vigilancia que no está registrado el tratamiento de las embarazadas. Tampoco no se pudo evaluar los datos del recién nacido si recibió o no internación ya que en el módulo neonatal no se registra datos hasta el momento.

Para que el “one-clik del sistema SIP”, sea efectivo se requiere la carga por los profesionales de salud que intervienen en la atención y seguimiento de las embarazadas durante todo el prenatal, el seguimiento al recién nacido y del control de calidad de los datos generados de tal manera a tener datos fiables, claros y oportunos^23,24. Con este estudio se pretendió analizar la calidad de los datos generados y promover cambios en los servicios de salud buscando estrategias imnovadoras para disminuir las brechas de eliminación de sífilis congénita. Por lo que es un desafío buscar alternativas resolutivas en cuanto a la modalidad de prestación de servicios e implementar políticas públicas que regulen el uso del SIP Plus en forma obligatoria.

Una preocupación importante es la baja cultura de la generación de la información en los profesionales de salud para la toma de decisiones institucionales y regionales. Un alto porcentaje de datos ignorados se presenta en este estudio principalmente en lo referente de ETMI, por lo que se debe promover el uso de la información en salud de la mujer y perinatal como un respaldo para sus acciones médicas. Los datos generados por el SIP PLUS de Paraguay fueron cruzados con otro sistema de información denominado SEPRONASIDA, el cual es el sistema nacional de notificación de infecciones de transmisión sexual que cuenta con un módulo de laboratorio que complementaria al SIP PLUS, por lo que la integración de ambos sistemas facilitaría la identificación de casos de SC.

Entre los factores de riesgo asociados a SC en este estudio demostró la adolescencia como estadísticamente significativo. No se puedo definir otros factores asociados.

La limitante de este estudio fue la baja carga de datos en el SIP PLUS, teniendo en cuenta el número de recién nacidos por año del país, a pesar de esto pudimos sacar conclusiones que demuestran alta incidencia de SC en el país.

En el país es la primera vez que se analiza los datos aportados en el SIP PLUS en cuanto a completitud de la información contenida. Así en un estudio realizado se utilizó para medir la incidencia de sífilis congénita utilizando una herramienta aportada por la OPS. WHO method for estimating congenital syphilis to inform surveillance and service provision, Paraguay¹⁸.

CONCLUSIONES

Con los datos existentes, hay un subregistro de casos de sífilis gestacional y SC. Ello hace que la magnitud del problema de salud pública que constitutye la sifilis gestacional y la SC no se perciba con la transcendencia debida, lo cual repercute negativamente en la planificacion de acciones, dificulta el monitoreo y evaluación de programas. Existen problemas de sub registro de los sistemas de notificación, falta de información actualizada sobre la magnitud de la SC así como la cobertura de servicios de prevención primaria y secundaria de sífilis en mujeres embarazadas.

Siendo las principales dificultades la falta de carga y/o la completitud de los datos en el sistema de información; registrándose las mayores pérdidas durante el 2020.

A pesar de que los datos cargados son deficitarios, se observa una Alta incidencia de SC en los años analizados. Siendo la edad adolescente un factor relacionado a casos de SC.

El país esta comprometido en lograr la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B siendo uno de los pilares para lograrlo mejorar los sistemas de información disponibles. Desde el 2021 se tiene una reglamantacion de obligatoriedad de cargar los sistemas de informacion del SIP PLUS a los profesionales que atienden a las mujeres embarazadas en el prenatal. Es importante crear conciencia que todo sistema de información debe ser una herramienta que motive a los equipos locales a ser artífices de sus propios datos institucionales a partir del conocimiento de sus propias realidades; incentivándose a través de capacitaciones contínuas sobre el uso del sistema informático perinatal y los beneficios que se tiene en la carga del mismo, no solo para el país sino para el trabajo cotidiano de los profesionales de salud.

Se debería también evaluar una integración del sistema informatico SIP PLUS con otro sistema que cuente con laboratorio como el Sistema informático SEPRONASIDA (Sistema de notificación y atención de Infecciones de transmisión sexual), donde dispone de un módulo de laboratorio, a fin de obtener la información de sistemas integrados.