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INTRODUCCIÓN
La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1,4 millones de niños menores de cinco años, lo que supone el 18% de todas las defunciones de niños menores de cinco años en todo el mundo1. La neumonía afecta a niños -y a sus familias- de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla1.
La infección aguda de las vías respiratorias inferiores, incluidas la neumonía y la bronquiolitis, sigue siendo la principal causa de hospitalización y mortalidad infantil1, principalmente en los países en desarrollo2. Se estima que en 2010 hubo alrededor de 120,4 millones de episodios de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores y alrededor de 14,1 millones de episodios respectivos de infección respiratoria aguda graves (IRAG) en niños menores de 5 años3. También se estima que hubo 1,4 millones de muertes por neumonía en este grupo de edad ese año (que disminuyó a 936 000 en 2013)4.
La influenza y otros virus respiratorios siguen constituyendo una importante amenaza para la salud humana a nivel mundial. La gripe estacional afecta entre 5 a 15% de la población mundial y causa aproximadamente 250 a 500 mil muertes al año en el mundo, a pesar de que existen disponibles vacunas antigripales seguras y eficaces (5). La estimación de la carga anual de enfermedad tipo influenza, constituye un desafío para los países, teniendo en cuenta que solo una proporción de los afectados consultan en los establecimientos de salud5.
En la edad pediátrica los principales agentes de los cuadros respiratorios constituyen el virus sincicial respiratorio (VSR), virus influenza A y B, virus para influenza, el adenovirus, metaneumovirus y SARS-CoV21-4.
La vigilancia de las infecciones respiratorias es de trascendental importancia para definir estrategias de abordaje tanto a nivel país como a nivel de los establecimientos de salud.
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo conocer la frecuencia de las infecciones respiratorias agudas grave (IRAG) e identificar los virus prevalentes en pacientes hospitalizados en el servicio de pediatría, en un centro de referencia.
METODOLOGÍA
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, producto de la vigilancia de virus respiratorios del servicio de pediatría en niños y adolescentes (menores de 165años) de ambos sexos, durante los años 2019 a mayo del año 2023. Se incluyeron niños y adolescentes hospitalizados con diagnóstico de IRAG en el Servicio de Pediatría del Instituto de Medicina Tropical, Asunción, Paraguay.
Para el propósito del presente estudio se establecieron las siguientes definiciones: IRAG: Todo niño o adolescente que manifieste o haya manifestado: 1) Aparición súbita de fiebre (medida o referida); y 2) Tos; y 3) dificultad para respirar; y d) necesidad de hospitalización.
Criterios de inclusión: ≤ 15 años hospitalizados con diagnóstico de IRAG.
Criterios de exclusión: ≤ 15 años hospitalizados con IRAG de etiología bacteriana y aquellos cuyos datos se encontraban incompletos. Se incluyeron el total pacientes con diagnóstico IRAG hospitalizados entre los años 2019 y mayo del 2023. Los datos fueron obtenidos de la base de datos de vigilancia epidemiológica de IRAG. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, procedencia, factores de riesgo y virus identificados.
Los datos registrados fueron transcriptos a una planilla formulada para tal fin; los datos obtenidos fueron ordenados, analizados y procesados en Microsoft Excel 2016. Las variables cualitativas fueron presentadas como media, desviación estándar, frecuencias absolutas y porcentuales. Se utilizó el paquete estadístico Epi-Info versión 7, para el análisis de los datos. Se utilizaron medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión. Para el análisis de variables cuantitativas se utilizó la prueba deX 2 y la prueba Z según necesidad. Se consideró el nivel de significancia el valor dep<0,05.
Se respetaron los principios éticos: Autonomía, se mantuvo la confidencialidad de los datos; Beneficencia: la inclusión de los pacientes en el estudio no constituyó ningún riesgo para los mismos, los resultados se utilizaron con fines estadísticos; Justicia: se tuvo igualdad de criterios, sin ningún tipo de discriminación. El Protocolo fue aprobado por el Comité de ética del Hospital.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, 256 pacientes ≤15 años fueron hospitalizados en el Servicio de Pediatría, de los cuales el 54,3% (139/256) eran de sexo masculino. En relación a la edad, el 69,1% correspondía al grupo de <2años, el 15,6% (40/256) al grupo de 2 a 4 años y el 15,2% (39/256) al grupo de 5 a 19 años. La mayoría procedía de Asunción 38,3% (98/256) y el Departamento Central 29,3% (75/256), (Tabla 1).
Tabla 1: Datos demográficos de pacientes hospitalizados con diagnóstico de IRAG. 2019 - mayo 2023.
| Variable | N=256 | % |
|---|---|---|
| Edad | ||
| <2 años | 177 | 69,1 |
| 2 a 4 años | 40 | 15,6 |
| 5 a 19 años | 39 | 15,2 |
| Sexo M/F | 139/117 | 54,3/45,7 |
| Procedencia | ||
| Asunción | 98 | 38.3 |
| Central | 75 | 29,3 |
| Concepción | 7 | 2,7 |
| San Pedro | 6 | 2,3 |
| Cordillera | 5 | 1,9 |
| Guairá | 5 | 1,9 |
| Caaguazú | 12 | 4,7 |
| Caazapá | 5 | 1,9 |
| Itapúa | 3 | 1,2 |
| Misiones | 5 | 1,9 |
| Paraguarí | 5 | 1,9 |
| Alto Paraná | 7 | 2,7 |
| Ñeembucú | 3 | 1,2 |
| Amambay | 2 | 0,8 |
| Canindeyú | 8 | 3,1 |
| Pte. Hayes | 7 | 2,7 |
| Boquerón | 3 | 1,2 |
El 17,5% presentaba factores de riesgo, de los cuales el 4,7% (12/256) eran asmáticos, 3,1% (6/256) tenían cardiopatía, el 1,6% (4/256) Síndrome de Down o Inmundofeciencia. Solo el 3,5% (9/256) tenía al menos una dosis de la vacuna contra la influenza (Tabla 2).
Tabla 2: factores de riesgo en niños y adolescentes hospitalizados con diagnóstico de IRAG.
| Variable | N=256 | % |
|---|---|---|
| Factores de riesgo | 45 | 17,5 |
| Asma | 12 | 4,7 |
| Cardiopatía | 8 | 3,1 |
| Enfermedad neurológica crónica | 6 | 2,3 |
| Síndrome de Down | 4 | 1,6 |
| Inmunodeficiencia | 4 | 1,6 |
| Enfermedad pulmonar crónica | 3 | 1,2 |
| Obesidad IMC 30 - 40 | 3 | 1,2 |
| Obesidad IMC >40 | 1 | 0,4 |
| Enfermedad renal crónica | 1 | 0,4 |
| Enfermedad hepática crónica | 1 | 0,4 |
| Vacunación contra la influenza | 9 | 3,5 |
En relación al año de ocurrencia de la IRAG, podemos observar en la Tabla 3, que el mayor número de casos se registraron en el año 2019, y en los años 2020 y 2021 se registró el menor número de casos, lo cual está relacionado a las medidas de salud de encierro debido a la pandemia de COVID-19.
Tabla 3. Número de casos de IRAG por año.
| Año | N=256 | % |
|---|---|---|
| 2019 | 120 | 46,9 |
| 2020 | 7 | 2,7 |
| 2021 | 30 | 11,7 |
| 2022 | 74 | 28,9 |
| 2023* | 22 | 8,6 |
* Mayo 2023
En relación a la circulación de los virus por año, podemos observar en todos los años predominó el VSR, como causa de hospitalización. En el año 2019, 2l VSR, fue el virus causante de IRAG, significativamente más frecuente (p<0.0001. RR=1,56. IC95%= 1,18 - 2,06) (Tabla 4). El SARS - CoV2 como causante de IRAG, si bien fue más frecuente en el año 2020, en los años 2021, 2020 y 2023 fue superado por otros virus.
Tabla 4. Virus aislados por año. Año 2019 - mayo 2023.
| Virus | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 |
|---|---|---|---|---|---|
| VSR | 76* | 0 | 15 | 34 | 10 |
| Influenza A | 26 | 0 | 7 | 4 | |
| Influenza B | 3 | 3 | 2 | 2 | |
| Parainfluenza 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| Parainfluenza 2 | 4 | 0 | 1 | ||
| Parainfluenza 3 | 2 | 0 | 2 | ||
| Adenovirus | 8 | 1 | 11 | ||
| Metaneumovirus | 1 | 0 | 1 | 11 | |
| SARS-CoV2 | 0 | 3 | 14 | 8 | 2 |
| Total | 120 | 7 | 30 | 74 | 22 |
*(p<0.0001. RR=1,56. IC95%= 1,18 - 2,06)
En la Tabla 5, podemos observar los virus aislados, según grupo de edad. Se observa que en el grupo de <2 años el VSR fue significativamente más frecuente (p<0.0001. RR=1,70. IC95%= 1,18 - 2,06). Por otro lado, el SARS - CoV2 fue significativamente más frecuente en los ≥2 años (p<0.0001. RR=2,50. IC95%= 2,53 - 3,53). Por otro lado, el VSR no fue asociado significativamente al sexo ni otros factores de riesgo.
Tabla 5. Virus aislados por grupo de edad. Año 2019 - mayo 2023
*(p<0.0001. RR=1,56. IC95%= 1,18 - 2,06)
**(p<0.0001. RR=2,50. IC95%= 2,53 - 3,53).
El 39,4% (101/256) requirió ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital, siendo que el ingreso a la UCI fue más frecuente en aquellos pacientes con factores de riesgo (21,7% vs 14,8%), sin embargo, esta diferencia no fue significativa. El requerimiento de ingreso a UCI fue significativamente más frecuente en los <2 años (44,1% vs 29,1%), (p<0,02. RR= 1,51. IC95%= 1,03 - 2,22). No hubo diferencias significativas del requerimiento de UCI y los diferentes virus aislados.
La letalidad fue del 7,8% (20/256), la misma fue significativamente más frecuente en el sexo femenino (p<0.02. RR=0,36. IC95%= 0,1 - 0,9), no así a la edad como tampoco a la etiología.
DISCUSIÓN
Las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) representan una importante causa de morbimortalidad en la población pediátrica. Es causada por diversos agentes etiológicos, siendo las virales de gran importancia en un amplio rango de pacientes. El virus respiratorio sincitial constituye el patógeno más común identificado en niños pequeños con IRAG, así también constituye la causa más frecuente de ingreso hospitalario. La alta incidencia de infección por RSV y su posible evolución severa hacen que sea importante identificar y priorizar a los niños que tienen un mayor riesgo de desarrollar IRAG asociada con RSV6-8.
En el presente estudio analizamos la etiología de las IRAG en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría. La mayoría de las IRAG se observaron en los <2 años, coincidiendo con lo reportado a nivel país en el informe epidemiológico de la Vigilancia Centinela de IRAG y lo reportado por otros autores6-9.
El menor número de casos se observó en el año 2020, probablemente debido a las medidas sanitarias de aislamiento adoptadas por el país en el marco de la pandemia de COVID-19. En los años 2019, 2021, 2022 y 2023 se observó un predominio del VSR; sin embargo, en el año 2020, se constató un predominio de Influenza B y SARS-CoV2. Llama la atención que la mayor cantidad de casos de IRAG se observó en el año 2019, previo a la pandemia, con un descenso posterior en los siguientes años, lo cual puede estar relacionado en primer lugar a las medidas de encierro en el año 2020 y 2021, así como al uso de mascarillas y el lavado de manos. Asimismo, Chen y col. reportan una disminución de los casos de infecciones por el Adenovirus, en el periodo post-pandémico10.
En una revisión sistemática y meta-análisis realizada por Shi L y col, identificaron varios factores asociados significativamente al IRAG debido VSR, a saber la prematuridad, el bajo peso al nacer, el sexo masculino, hermanos, el tabaquismo materno, antecedentes de atopia, ausencia de lactancia materna y hacinamiento ≥7 personas en el hogar, pobre nivel educativo de los padres, tabaquismo pasivo, asistencia a guarderías, contaminación del aire interior, VIH, nacimientos múltiples, desnutrición, mayor altitud, enfermedades previas y falta de agua corriente en el hogar9.
En nuestro estudio, se observó un predominio significativo del VSR en los <2 años, sin embargo, la frecuencia de VSR como etiología de IRAG, no estuvo asociado al sexo masculino, a patologías de base, al requerimiento de UCI, ni al desenlace fatal.
El estudio presenta las limitaciones relacionadas a datos correspondientes a un solo centro y por su carácter retrospectivo. Sin embargo, el hallazgo de VSR como agente etiológico más frecuente, resulta relevante para analizar la introducción de la vacuna como parte del esquema regular de inmunizaciones, a fin de reducir la carga de enfermedad por VSR.
CONCLUSIONES
La IRAG es una causa importante de hospitalización <2 años, siendo más frecuente en el sexo masculino y la principal etiología el VSR. Más de la tercera parte de los pacientes requirieron ser hospitalizados en la UCI, siendo el requerimiento de la misma significativamente más frecuente en los <2años. La letalidad se observó en menos de la décima parte de los pacientes, siendo la misma significativamente más frecuente en el sexo femenino.
