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INTRODUCCIÓN
La osteomielitis aguda es una enfermedad poco común pero importante que afecta a niños previamente sanos. Se requiere un alto índice de sospecha ya que el tratamiento temprano es esencial para un buen resultado. En la última década, los rápidos cambios en la epidemiología de la afección, en particular de las infecciones como resultado de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y los avances en el diagnóstico han puesto de relieve la necesidad de cambiar la práctica con base en la evidencia actual1.
La osteomielitis se define como una inflamación ósea asociada a una infección microbiana2.
La osteomielitis pediátrica es una afección que se encuentra con frecuencia en los niños y presenta desafíos únicos en el diagnóstico y el tratamiento3. Los pacientes suelen presentar signos sistémicos de enfermedad o síntomas inespecíficos, y es importante tener un alto índice de sospecha de osteomielitis al evaluar a los niños con dolor en las extremidades2.
La identificación y el tratamiento tempranos son fundamentales, ya que la demora en el diagnóstico es un factor de riesgo de varias complicaciones, que incluyen detención del crecimiento, deformidad de las extremidades, celulitis o abscesos, artritis séptica, trombosis venosa profunda, fractura patológica, sepsis o incluso la muerte3.
Históricamente, los pacientes a menudo presentaban osteomielitis crónica que se caracterizaba por destrucción ósea progresiva y formación de secuestro4. Este tipo de presentación es ahora poco común en el mundo desarrollado debido a un mejor acceso a la atención y una mejor comprensión de la enfermedad5.
También se han observado avances recientes en el diagnóstico y el tratamiento de esta afección, incluido el uso de modalidades de imagen avanzadas, un mayor énfasis en la terapia con antibióticos más sensibles y una duración más corta del tratamiento3,5 .
A pesar de estos avances, la osteomielitis sigue siendo un diagnóstico difícil en pacientes pediátricos y es tratada por cirujanos ortopédicos de varias subespecialidades6.
En Paraguay, hay pocos informes sobre la prevalencia de estas infecciones en la era del MRSA; recientemente Sanabria G et. al realizaron una revisión de las infecciones osteoarticulares en el mismo servicio7.
En este trabajo de investigación, revisamos los aspectos relacionados a la epidemiología de la osteomielitis aguda, proporcionando información pertinente para un mejor diagnóstico y tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional en pacientes de 0 a 15 años con diagnóstico de osteomielitis aguda hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre enero de 2016 y diciembre de 2020.
Para este estudio se creó una ficha de recolección de datos que contiene las variables de estudio como datos demográficos, clínicos y laboratoriales de los pacientes, así como la evolución de los mismos.
Se incluyeron la totalidad de los pacientes con diagnóstico de osteomielitis aguda hospitalizados en el IMT en el periodo de estudio.
Se recolectó información sobre las variables siguientes: edad, sexo, días de internación, sitio anatómico de la infección, germen aislado, prueba de sensibilidad a los antibióticos, antibióticos empleados, complicaciones, datos de laboratorio y gabinetes que ayudaron al diagnóstico.
Se tabularon los datos en un archivo del programa Excel de Microsof ®, y el análisis estadístico mediante el programa Epi Info ® mostrando frecuencias absolutas y relativas, además de las respectivas medias y desviación estándar, según corresponde.
En todo momento se conservó la confidencialidad de los pacientes, el trabajo fue aprobado por la Dirección de Investigación y Docencia del Instituto de Medicina Tropical.
RESULTADOS
Se reclutó un total de 59 pacientes, de los cuales 40 eran del sexo masculino (67,8 %) con una razón de 2,1:1. La distribución por edad se muestra en la Tabla 1, donde se colocaron por intervalos de frecuencia y por grupo etario. La edad promedio fue de 8 años, con una desviación estándar de 4 años.
En el grupo de menores de 2 años se incluyen 1 paciente de 3 meses y 1 de un mes. La mayoría de los casos se agrupa 6 a 12 años (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas de niños internados en el Instituto de Medicina Tropical de 2016 a 2020 con diagnóstico de Osteomielitis aguda. N= 59.
| Variable demográfica | N= 59 | % |
|---|---|---|
| Sexo | 8 ( 4 | |
| Femenino | 19 | 32,2 |
| Masculino | 40 | 67,8 |
| Edad agrupada | ||
| Menor de 2 años | 6 | 10,2 |
| De 3 a 5 años | 9 | 15,3 |
| De 6 a 12 años | 30 | 50,8 |
| Mayor a 12 años | 14 | 23,7 |
La estancia hospitalaria tuvo un promedio de 29 días, con una desviación estándar de 19 días, y la moda fue de 9 días.
En cuanto a los signos y síntomas (Tabla 2), el dolor, la tumefacción y la impotencia funcional fueron predominantes, la fiebre se documentó en 49 (83,1%) pacientes, se registró antecedentes de cirugía en 37 (62,7%) de los pacientes y complicaciones en 42 (71,2%) de los pacientes, entre las complicaciones más frecuentes, la osteomielitis crónica fue la más frecuente en 36 pacientes (85,7%), las demás complicaciones fueron neumonía, pandiafisitis y un caso de osteomielitis bacilar.
Tabla 2. Características clínicas y laboratoriales de los de niños internados en el Instituto de Medicina Tropical de 2016 a 2020 con diagnóstico de Osteomielitis aguda. N= 59.
| Signos y síntomas | N= 59 | % |
|---|---|---|
| Dolor | 55 | 93,2 |
| Tumefacción | 54 | 91,5 |
| Impotencia funcional | 53 | 89,8 |
| Fiebre | 49 | 83,1 |
| Traumatismo previo | 33 | 55,9 |
| Cirugía | 37 | 62,7 |
| Complicaciones | 46 | 78,0 |
| Datos de laboratorio | ||
| Leucocitos | 11.857 ( 6.766 | |
| Neutrófilos Eritrosedimentación PCR | 63 ( 17 56 ( 33 40 | 67,8 |
| Plaquetas | 339.072 ( 170.458 | |
| Trombocitopenia | 3 | 5 |
En 40 pacientes (67,8 %) se determinaron niveles de proteína C reactiva elevada, que fue de ayuda en el diagnóstico y seguimiento, otros valores se observan en la Tabla 2.
La distribución según el sitio anatómico de la infección se puede observar en la Tabla 3.
Tabla 3. Sitio de infección de niños internados en el Instituto de Medicina Tropical de 2016 a 2020 con diagnóstico de Osteomielitis aguda. N= 59.
| Sitio de infección | N= 59 | % |
|---|---|---|
| Calcáneo | 19 | 32,2 |
| Tibia | 10 | 16,9 |
| Húmero | 9 | 15,3 |
| Fémur | 6 | 10,2 |
| Dedos | 4 | 6,8 |
| Talón | 4 | 6,8 |
| Tórax | 2 | 3,4 |
| Radio | 2 | 3,4 |
| Maxilar | 1 | 1,7 |
| Peroné | 1 | 1,7 |
| Coxis | 1 | 1,7 |
A todos los pacientes se les tomó muestra para cultivo antes de la terapia antibiótica empírica (Tabla 4), el promedio de días de tratamiento fue de 15 días, con una desviación estándar de 14 días, la moda fue de 7 días.
Tabla 4. Tratamiento antibiótico en niños internados en el Instituto de Medicina Tropical de 2016 a 2020 con diagnóstico de Osteomielitis aguda. N= 59
| Antibiótico | N= 59 | N |
|---|---|---|
| Ceftazidima + clindamicina | 29 | 49,2 |
| Cefotaxima | 9 | 15,3 |
| Clindamicina | 7 | 11,9 |
| Cefotaxima / Ceftriaxona + vancomicina | 5 | 8,5 |
| Vancomicina + clindamicina | 5 | 8,5 |
| Vancomicina solo o con rifampicina o metronidazol | 3 | 5,1 |
| HRZE | 1 | 1,7 |
Las cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona, fueron los antibióticos más utilizados como primera opción vistos en 43 pacientes (72,9%) ya sea solo o combinado con clindamicina o vancomicina. Otros antibióticos utilizados fueron: vancomicina, clindamicina, en un paciente con aislamiento de M. tuberculosis recibió tratamiento HRZE.
En la tabla 5 se muestra la distribución de los gérmenes aislados en 44 pacientes (74,5%), el microorganismo predominante fue Staphylococcus aureus en un 81,8 % de todos los casos positivos, la mitad (52,3%) correspondieron a SAMR. En un 25,4 % de los pacientes no se logró aislar germen. El sitio de aislamiento fue en la mayoría el mismo de la lesión. Se encontró una alta resistencia a oxacilina del 55,8% y un solo paciente resistente a clindamicina (2,2%).
Tabla 5. Gérmenes aislados infección de niños internados en el Instituto de Medicina Tropical de 2016 a 2020 con diagnóstico de Osteomielitis aguda. N=43.
| Germen | N= 43 | % |
|---|---|---|
| SAMR | 23 | 52,3 |
| SAMS | 13 | 29,5 |
| Pseudomonas aeruginosa | 6 | 13,6 |
| Acinetobacter baumanii | 1 | 2,3 |
| Estreptococo grupo viridans | 1 | 2,3 |
| Mycobacterium tuberculosis | 1 | 2,3 |
| Staphylococcus coagulasa negativa | 1 | 2,3 |
| Citrobacter freudii | 1 | 2,3 |
| Poli-aislamiento | 6 | 13,6 |
DISCUSIÓN
La osteomielitis constituye una patología potencialmente grave que puede dejar secuelas e incluso provocar la muerte8.
Tal y como refiere la bibliografía, la mayoría de los casos ocurrieron en varones y la localización más frecuente fue en las extremidades inferiores8-10.
Los pacientes con osteomielitis aguda tuvieron una presentación clínica acorde a la bibliografía con fiebre tumefacción e impotencia funcional10-11, no se han registrado óbitos en nuestra serie a diferencia de los reportado en la serie anterior11.
El tratamiento empírico inicial, refleja la adecuación de la Institución a la epidemiología local. Al ser uno de los centros de referencia en enfermedades Infecciosas, surge la recomendación de adoptar nuevos esquemas de tratamiento empírico inicial de las osteomielitis12.
Nuestros resultados sugieren que el tratamiento empírico inicial debe incluir medicamentos que incluyan cobertura contra MRSA7,10-11,13) en estos casos las cefalosporinas de tercera generación ofrecen una cobertura en ese sentido sumado a otros antibióticos para ofrecer una amplia cobertura.
El diagnóstico de este tipo de infección requiere una alta sospecha clínica que debe complementarse con estudios de laboratorio y de imagen. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico requiere el aislamiento del germen en hemocultivo, hueso y / o tejido articular14.
El estudio de etiología se confirmó en tres de cuatro casos, datos que coinciden con otras publicaciones internacionales. La punción ósea o articular no se realiza en todos los pacientes, por lo que es necesario insistir en realizar este procedimiento en todos los casos sospechosos de osteomielitis con el fin de incrementar, aún más, el aislamiento del agente causal15.
Como en la mayoría de las publicaciones internacionales, el germen aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus seguido de Pseudomonas aeruginosa,
cabe destacar, como se describe en otras series, la ausencia de aislamiento de Haemophilus influenzae tipo by Streptococcus pneumoniae, atribuible a la alta cobertura de vacunación frente a estos gérmenes16.
Se destaca la emergencia de SAMR como principal agente etiológico, similar a lo publicado en Uruguay y Argentina, por lo que es necesario continuar con la vigilancia epidemiológica, con el objetivo de evaluar las recomendaciones sobre el tratamiento empírico inicial.
Se describió resistencia inducible a la clindamicina en un solo paciente, relativamente bajo comparado a lo descrito en la región7,17, lo que es un fenómeno que debe llamar la atención frente a este fármaco para el tratamiento inicial y hacer hincapié en la vigilancia del estudio del fenómeno D descrito en algunas cepas de MRSA.
Es necesario realizar estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados que aseguren un correcto seguimiento para poder comparar las poblaciones y con eso asegurar el tratamiento empírico de nuestros pacientes en base a la epidemiología local.
CONCLUSIÓN
Los pacientes varones en edad escolar siguen siendo los principalmente afectados por la osteomielitis aguda.
Los miembros inferiores en los que se destaca el pie, es el sitio de infección más frecuente, seguido de los miembros superiores.
En nuestra serie las cefalosporinas de tercera generación combinadas con vancomicina o clindamicina son el tratamiento de elección para las infecciones osteoarticulares.
El Staphylococcus aureus, en el especial el resistente a la meticilina sigue siendo el agente causal de la Osteomielitis aguda en la mayoría de los niños internados en el Instituto de Medicina Tropical en el periodo de estudio.
