Introducción

En Paraguay y en otras partes del mundo el Streptococcus pneumoniae es el principal agente causante de neumonía bacteriana, otitis media, meningitis y septicemia. Es un importante problema de salud mundial, según León ME, et al, la frecuencia de neumonía asociado a este germen es de 74.9%, meningitis 18.4 %, sepsis 6,7 %¹.

Los factores favorecedores de infección neumocócica invasiva son más frecuentes en las edades extremas de la vida menor a 2 años y mayor a 65 años, colonización nasofaríngea y viviendo en comunidades cerradas (hogares de ancianos, guarderías, prisiones), con enfermedades debilitantes crónicas (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], alcoholismo, desnutrición, etc.) o inmediatamente después de un proceso gripal, pacientes con alteración de la inmunidad humoral (agammaglubulinemia, hipogammaglobulinemia), asplénicos, procesos neoplásicos e inmunodeficiencia asociada al VIH^2,3.

En pacientes VIH la infección por esta bacteria está determinada por fallas en la subpoblación de linfocitos CD4, defectos cualitativos de los linfocitos B (hipogammaglobulinemia), pérdida de la eficacia de sustancias solubles como el interferón, alteraciones en el sistema del complemento y en la función de los neutrófilos^4,5.

En cuanto a la colonización nasal en adultos la prevalencia en varias series publicadas es del 3,8% al 38 %^6,7.

Su principal factor de virulencia es la cápsula polisacárida que proporciona protección frente a la fagocitosis e inhibe la actividad del complemento, además permite la clasificación en diferentes serotipos^8,9.

Otros factores de virulencia descriptos como el ácido teicoico y el peptidoglicano protegen al neumococo de la acción osmótica del medio, e inducen una respuesta inflamatoria intensa (migración leucocitaria, aumento de la permeabilidad endotelial, liberación de citocinas).¹⁰.

Se han identificado más de 93 serotipos, unos pocos producen enfermedad invasiva (3). En la literatura mundial el serotipo 14 se describe como el más frecuente, se reportó 78 serotipos de estreptococos aislado de los cuales el serotipo 14 fue el más frecuente en un 33% ^(11,12.

Actualmente existen vacunas antineumocócicas conjugadas fueron desarrolladas para intentar aumentar la inmunogenicidad en pacientes menores de dos años y en aquellos con algún grado de inmunosupresión; Intentar buscar un efecto "booster" con la Re-inmunización, erradicar la enfermedad neumocócica invasiva y eliminar la fase de transmisión, al disminuir la colonización de las mucosas¹³.

Actualmente en nuestro país se cuenta con la PCV13 y vacuna neumococo 23-valente (polisacárido) según el Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles^14,15.

La vacuna aprobada contra la enfermedad neumocócica en adulto incluyen la vacuna polisacárido neumocócica 23-valente (PPV23), que ha estado disponible desde 1996 con eficacia en la prevención de enfermedades invasivas, pero tiene una efectividad limitada en las enfermedades respiratorias¹⁶.

La eficacia de la vacuna es muy discutida, depende de la edad, comorbilidad y años de infección, PPV23 ofrece una protección moderada a corto plazo contra ENI en adultos mayores. Los serotipos de PPV23 comprenden una proporción cada vez mayor de casos de ENI en adultos mayores debido al reemplazo de serotipos después del uso rutinario de PCV en niños^17,18.

El papel de la microbiología en limitado, la tinción de Gram y cultivo de una muestra de esputo de buena calidad en pacientes con neumonía, o de líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis, o de líquido del oído medio obtenido por timpanocentesis en pacientes con otitis media. De los adultos con neumonía, aproximadamente un 10% presentan hemocultivos positivos, en la mitad de los cuales se aísla S. pneumoniae (19).

La detección de antígeno neumocócico en orina (sensibilidad de aproximadamente un 70% en adultos con bacteriemia; inespecífico en niños). Otro método diagnóstico es la (reacción en cadena de la polimerasa) PCR para detección de ADN del S. pneumoniae en sangre entera (SE) con resultados variables. Tomer Avni y col en un metaanálisis determinaron que la sensibilidad varía entre 55-100% y especificidad 87-95%.¹³. La PCR en la detección de este germen es muy importante debido a la etiología no identificada provoca el uso inapropiado de antibióticos, la resistencia antibiótica, las reacciones adversas y aumenta los costos en salud^19,20.

Actualmente la resistencia global a la penicilina es del 38.5 % comparado con otros países de la región, esto tienen tendencia a aumentar en todo el mundo, en una publicación china Fen Pan y Col con 284 aislamiento de Streptococcus pneumoniae se encontró 10 % de resistencia a la penicilina. A nivel mundial a partir de 1990 la resistencia a macrólidos fue en aumento, esto debido al uso generalizado en infecciones aéreas superiores, en porcentajes en diferentes series se maneja²⁰.

Esta investigación se justifica pues la infección Streptococcus pneumoniae son frecuentes y afecta a un grupo especial de personas de concurrencia masiva en nuestro hospital. Es determinar el comportamiento y características clínicas, epidemiológicas, serotipos frecuentes y estado de inmunización de los pacientes.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal de pacientes adultos con diagnóstico de infección invasiva por Streptococcus pneumoniae.

Se incluyeron todos los pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, internados en el Servicio de Infectología Clínica, cuyas fichas clínicas se encontraban completas, y con confirmación diagnóstica por medios de cultivo con aislamiento de Streptococcus pneumoniae.

Para la recolección de los datos se realizó una revisión a partir de los informes de cultivos con aislamientos de Streptococcus pneumoniae, del departamento de Bacteriología del IMT, documentadas entre los años 2016 a 2019, y posteriormente de las historias clínicas que cumplían con los criterios de inclusión. Se elaboró una ficha de datos con las variables de interés: edad, sexo, comorbilidades, tipo de infección, complicaciones, tratamiento, mortalidad; los mismos fueron transcriptos a una planilla Excel.

Se definió enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae a la presencia de este microorganismo aislado por medio de cultivo en un sitio del cuerpo humano normalmente estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural).

Los datos fueron procesados en el Sistema Operativo Microsoft Excel 2010. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.

El protocolo fue aprobado por el Departamento deEducación Médica y Dirección de Posgrado de la Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”, y posteriormente por el Departamento de Docencia e Investigación del IMT. Se obtuvieron datos de los registros de las fichas clínicas de los pacientes, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se respetó la confidencialidad de los pacientes.

Resultados

Fueron incluidos 34 pacientes adultos con diagnóstico de infección invasiva por Streptococcus pneumoniae, ingresados al Instituto de Medicina Tropical entre los años 2016 a 2019.

La edad promedio de los pacientes fue de 44±16 años, siendo más frecuente en el sexo masculino (76%).

En cuanto a las comorbilidades, la mayoría de los pacientes eran inmunosuprimidos portadores de VIH (62%), diabetes mellitus tipo 2 (18%), siendo menos frecuentes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etilismo y fistula de líquido cefalorraquídeo (3%).

Las dos presentaciones clínicas observadas fueron la pulmonar y la meníngea, siendo la neumonía la afectación predominante (88%).

Los aislamientos fueron recuperados en el siguiente orden: hemocultivo (73%) esputo y liquido cefalorraquídeo (12%), liquido pleural (3%).

Del total de pacientes, 24% presentaron complicaciones, distribuidas en falla orgánica (15%) y empiema (9%).

En cuanto al tratamiento antibiótico administrado, 59% recibió cefalosporinas, 38% amoxicilina y 13% carbapenémicos.

La mortalidad intrahospitalaria registrada fue del 18% (6 pacientes).

Discusión

Streptococcus pneumoniaesigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en niños y adultos alrededor del mundo. Es el principal agente causal de enfermedades invasivas graves como meningitis, neumonías y sepsis^1,2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que las muertes por S. pneumoniae ocurren principalmente en países en vías de desarrollo, lo que ha impulsado la vigilancia epidemiológica de este microorganismo³.

En el 2020, León et al¹⁹, en un estudio multicéntrico realizado a partir de muestras de niños y adultos del entorno nacional, describieron 793 cepas de S. pneumoniae, de las cuales 58% fueron del sexo masculino, y 42% del sexo femenino, arrojando predominio al sexo masculino como lo fue también en nuestro estudio.

De los tipos de infección invasiva, la neumonía (88%) y la meningitis (12%), fueron las presentaciones más frecuentes. Parra et al²⁰, con datos publicados en Colombia en un estudio entre los años 2005-2010, describieron los diagnósticos más frecuentes: neumonía (37,6%), meningitis (26%) y sepsis (24%), siendo la neumonía el diagnóstico más frecuente en todos los grupos de edad.

De los líquidos biológicos con cultivos positivos la mayoría se obtuvo de muestras sanguíneas (73%), siendo las restantes muestras de esputo, líquido cefalorraquídeo y líquido pleural. Estos datos, son similares a los publicados por Bodnar et al (15), donde se informa el aislamiento de Streptococcus pneumoniae en 1.390 muestras clínicas, con predominio de aislamientos en hemocultivo (54,3%), líquido pleural (22,3%), LCR (20,6%), siendo las menos frecuentes en lavado broncoalveolar (0,6%), punción pulmonar (0,3%), líquido articular (0,7%), y líquido peritoneal (1,2%).

Las complicaciones encontradas fueron la falla orgánica (15%) y empiema (9%). La frecuencia de complicaciones coincide con el estudio realizado por Miyazaki et al. (16) quien informó una tasa de complicaciones del 22%, datos similares a los recientemente descriptos. La mortalidad se registró en 6 pacientes (18%), valor muy superior a datos publicados por autores como Sia et al.⁸ donde se describen las infecciones invasivas por S. Pneumoniae, con una mortalidad asociada al 5,5% en los pacientes diagnosticados. Esto podría obedecer al mayor número de pacientes con inmunosupresión importante.

Conclusiones

De los pacientes adultos con diagnóstico de infección invasiva por Streptococcus pneumoniae, ingresados al Instituto de Medicina Tropical entre los años 2016 a 2019, la edad media fue de 44 años, con predominio del sexo masculino.

Más de la mitad de los pacientes tuvieron como enfermedad concomitante la infección por VIH, asociado probablemente a que nuestro centro de referencia recibe mayoritariamente paciente inmunosuprimidos. En cuanto al tipo de Enfermedad neumocócica invasiva, dos tercios fueron neumonía; la mayor proporción de aislamientos fueron a partir de muestras de sangre; un tercio de los pacientes presentó complicaciones. Un poco más del 50% de los pacientes recibió cefalosporinas, y se objetivó una alta tasa de mortalidad, cercana al 18%.

Este estudio enfatiza el interés en investigar tal patología prevalente de nuestro medio, haciendo hincapié en la búsqueda sobretodo de sensibilidad antimicrobiana del microorganismo, a fin valorar el régimen terapéutico dirigido.