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Introducción
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una de las infecciones intrahospitalarias más frecuente en cuidados intensivos. Aunque su mortalidad es controversial, se asocia con una mayor morbimortalidad, siendo la segunda en frecuencia luego de las infecciones hematógenas relacionada a catéteres 1)(2) .
La NAVM puede definirse como una “neumonía adquirida 48 horas después de una intubación endotraqueal en un paciente sometido a soporte ventilatorio”, siendo la causa principal la presencia de intubación endotraqueal, más que la propia ventilación mecánica. Los agentes causales pueden ser varios, dependiendo de la flora propia de cada unidad de terapia intensiva, pero se mencionan como más frecuentes: Enterobacter spp, Enterococcus spp, estafilococos coagulasa negativos, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae3,4.
La tasa de neumonía asociada a la ventilación mecánica es variable, y depende generalmente de las características propias de cada paciente, como las comorbilidades, los factores de riesgo y el ambiente hospitalario, pero se estima que afecta a 13,6 pacientes por cada 100 días de uso de ventilador y se desarrolla en un tiempo de 5 a 7 días de transcurrido el uso de ventilación mecánica2,5).
La NAVM es una infección que podría prevenirse, aplicando ciertas medidas como la higiene de manos, uso de guantes para el manejo de secreciones, minimizar la duración de la ventilación, uso de ventilación no invasiva, entre otras medidas. Esto es de suma importancia porque podría disminuir o evitar los altos costos que implica esta patología, que se estima oscila entre US$ 8.727 a US$ 13.9286.
Estudio observacional, descriptivo de corte transversal, en el que se incluyeron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica internados en la sala 3 del bloque modular X0 del Hospital Nacional de Itauguá de enero a agosto de 2021.
Se incluyeron a la totalidad de pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica que egresaron de cuidados intensivos a la sala 3 del bloque modular en dicho periodo, se utilizaron los reportes microbiológicos para la obtención de los datos.
Los datos proporcionados por los expedientes clínicos y posterior llenado de la ficha técnica de recolección de datos serán cargados inicialmente en una planilla Microsoft Office Excel 2013 ©, luego de la evaluación de la consistencia de los datos serán exportados y analizados con el Programa Epiinfo ®
El presente trabajo de investigación no representó ninguna exposición que podría afectar a las personas quienes fueron incluidas en el estudio. Se trata de simple recolección de datos. Durante la recolección de datos se mantendrán todos los principios éticos de la investigación: Confiabilidad, justicia, igualdad, transparencia.
Resultados
De enero a agosto de 2021 fueron incluidos un total de 47 pacientes que egresaron de cuidados intensivos a la sala 3 del bloque modular X0 del Hospital Nacional.
La franja etaria estuvo comprendida de 19 a 76 (48,77 ± 13,39). El 61,7% (n=29) pertenecía al sexo masculino y 59,6% (n=28) provenía del área rural (Tabla 1).
El 46,8% (n=22) era portador de al menos una patología de base. Los pacientes requirieron 18,04 ± 7,44 días de internación (rango de 7 a 37 días) y asistencia respiratoria mecánica por 11,96 ± 6,04 días (rango de 5 a 35 días). El 95,7% (n=45) no requirió traqueostomía.
Tabla 1. Características epidemiológicas de los pacientes neumonía asociada a la ventilación mecánica. Hospital Nacional de Itauguá. Enero - agosto 2021. N= 47
| Variable epidemiológica | N= 47 | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 29 | 61,7% |
| Femenino | 18 | 38,3% |
| Edades | ||
| 19-35 | 7 | 14,9% |
| 36-45 | 15 | 31,9% |
| 46-55 | 8 | 17% |
| 56-65 | 11 | 23,4% |
| 66-75 | 6 | 12,8% |
| Procedencia | ||
| Rural | 28 | 59,6% |
| Urbana | 19 | 40,4% |
En cuanto al perfil microbiológico. El hemocultivo fue positivo en el 42,6% (n=20), siendo el germen más frecuentemente aislado el Acinetobacter baumannii complex (Gráfico 1).
Gráfico 1. Resultado de hemocultivo de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica. Hospital Nacional de Itauguá. Enero - agosto 2021. N= 20
El cultivo de secreción traqueal fue positivo en el 51,1% (n=24), siendo el germen más frecuentemente aislado el Acinetobacter baumannii complex (Gráfico 2) (Tabla 2).
Gráfico 2. Resultado de cultivo de secreción traqueal de los pacientes neumonía asociada a la ventilación mecánica. Hospital Nacional de Itauguá. enero - agosto 2021. N= 24
Tabla 2. Sensibilidad de los gérmenes aislados en hemocultivos y secreción traqueal de los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica. Hospital Nacional de Itauguá. enero - agosto 2021. N= 24, 20
| Sensibilidad | Secreción traqueal | Hemocultivo | ||
|---|---|---|---|---|
| N= 24 | % | N= 20 | % | |
| Multisensible | 4 | 6,4 | 4 | 8,5 |
| Multiresistente | 12 | 25,5 | 4 | 8,5 |
| Productor de carbapenemasa | 7 | 14,9 | 3 | 6,4 |
| Productor de Betalactamasa | 1 | 2,1 | ||
| Vancomicina resistente | 1 | 2,1 | ||
| Meticilino resistente | 8 | 17 | ||
Se realizó tratamiento dirigido en el 53,2% (n=25), siendo la combinación antibiótica más frecuente meropenen + colistina + tigeciclina en el 46,8% (n=22) seguida por colistina + tigeciclina en el 17% (n=8) (Tabla 3).
Tabla 3. Antibioticoterapia de los pacientes neumonía asociada a la ventilación mecánica. Hospital Nacional de Itauguá. enero - agosto 2021. N= 24
| Sensibilidad | N= 24 | % |
|---|---|---|
| Meropenem/tigeciclina/colistina | 22 | 46,8 |
| Colistina/tigeciclina | 8 | 17 |
| Piperacilina+tazobactam/vancomicina | 1 | 2,1 |
| Meropenem/vancomina | 5 | 10,6 |
| Ceftazidima/colistina/tigeciclina | 4 | 8,5 |
| Imipenem/colistina | 3 | 6,4 |
| Ampicilina/linezolid/colistina | 2 | 4,3 |
| Vancomicina/meropenem/colistina | 2 | 4,3 |
Discusión
Aproximadamente 1 de cada 10 paciente que requiere asistencia respiratoria mecánica suele desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica, cuya mortalidad oscila entre 20 y 50%7.
Al describir las características epidemiológicas de los pacientes, hallamos resultados similares a lo descrito en el estudio de Sosa-Hernández y colaboradores hecho en un periodo de 4 años, el promedio de edad de nuestros pacientes fue 48,77 años y 45,5 años en el estudio mexicano. En cuanto al sexo, en ambos estudios predomino el sexo masculinos, representando más de la mitad de los sujetos8, a diferencia de lo observado en otros estudio, donde predomino el sexo femenino(7,9). El promedio de edad representa a una población relativamente joven, consideramos que este resultado se podría explicar por el hecho de que durante la pandemia del COVID 19, ante la demanda de los servicios de cuidados intensivos se han priorizado a la población joven.
Casi la mitad de los pacientes eran portadores de al menos una patología de base. El promedio de internación de cuidados intensivos de la serie de pacientes que analizamos fue de 18,04 días al igual que el estudio de Cobarcho-Re y cols. en Argentina10. La intubación orotraqueal se planea como uno de los factores asociados a desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica, cuyo riesgo aumenta 1% por cada día que el paciente se mantiene intubado y disminuye con las aspiraciones periódicas11,12. y el promedio de días que requirieron asistencia ventilatoria mecánica 11,96 dias. Solo 4,3% requirió taqueostomía.
El agente etiológico tiene un papel muy importante en la patogénesis de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica y el aislamiento microbiológico y su sensibilidad es crucial para dirigir la antibioticoterapia, sin embargo tanto la sensibilidad y la especificidad de los hemocultivos en las neumonías asociadas a la ventilación mecánica suele ser baja y por lo general el germen aislado en hemocultivo también debería aislarse en la sangre13. El perfil microbiológico puede varias en los distintos estudios y puede variar dependiendo del área de estudio. En el presente estudio se obtuvo un porcentaje de aislamiento del 42,6% para los hemocultivos y 51,1% para los cultivos de secreción traqueal, siendo el germen más frecuente aislado el Acinetobacter baumanii complex en ambos casos, seguido por Stafhylococcus epidermidis y Staphylococcus hominis en los hemocultivos y Klepsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa en los cultivos de secreción traqueal. Resultado similar se observan en otras investigaciones. Un dato llamativo observado en la investigación de Sosa-Hernández y cols. es la ausencia de gérmenes resistente a tigeciclina y colistina, en cambio nuestro resultado señala que un cuarto de los gérmenes aislados en hemocultivos y casi 1 de cada 10 gérmenes aislados en secreción traqueal, son multirresistente8. Por su lado, Miranda-Pedroso, en cuba, encontró mayor porcentaje de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y en segundo lugar Klepsiella pneumoniae9 . Un resultado diferente a nuestro estudio y otros analizados con anterioridad se observa en la investigación de Rego-Ávila y cols., describen al Enterobacter sp. como germen predominante en casi la mitad de sus pacientes14.
Combinación antibiótica más frecuente Meropenem más tigeciclina más colistina, dirigido en el 53,2%. Por lo general la elección antibiótica se basa en la colonización previa de los pacientes, la microbiota propia de cada sala u hospital, si el paciente presenta patologías de base, si la aparición es temprana o tardía y de si el paciente ha recibido antibioticoterapia previamente15.
El aspecto más importante a resaltar en este capítulo de la medicina interna y medicina crítica no es la correcta identificación del agente microbiológico y antibioticoterapia dirigida precoz, a pesar de tratarse de una enfermedad infecciosa, sino de evitar el desarrollo de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. La neumonía asociada a la ventilación mecánica aumenta la estadía hospitalaria, tanto en sala común como en terapia intensiva, y por ende los costos de salud que implica su tratamiento, estimándose un gasto aproximado de 40.000 USD por cada paciente15.
Al finalizar la investigación se sugiere; para epidemiología: generar indicadores de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y buscar estrategias para su correcto cumplimiento. Para futuras investigaciones: extender y aumentar el tamaño de la muestra, realizar diseños con mayor potencia en busca de los factores que se asocian al desarrollo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y factores pronósticos y de mortalidad.
Conclusión
En conclusión, la neumonía asociada a la ventilación mecánica fue más frecuente en el sexo masculino y en el grupo etario de 36 a 45 años. El promedio de internación de los pacientes en cuidados intensivos fue de 18,04 días y el promedio de días de intubación orotraqueal fue de 11,96 días. Solo 4,3% requirió taqueostomía. El germen más frecuente aislado en hemocultivo y en secreción traqueal fue el Acinetobacter baumanii sp. Se utilizó la combinación antibiótica meropenem + colistina + tigeciclina, siendo dirigida en la mayoría de los casos.
