Introducción

La aspergilosis comprende un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades oportunistas causadas por hongos filamentosos del género Aspergillus; son micosis no contagiosas, esporádicas y cosmopolitas, producidas por diferentes mecanismos patogénicos, cuyas formas clínicas pueden presentar diferente gravedad y dependen fundamentalmente de factores relacionados con el huésped¹.

Los síntomas en pacientes con sida son inespecíficos, con mayor frecuencia incluyeron fiebre, tos y disnea, y con menos frecuencia dolor torácico o hemoptisis. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de aspergilosis pulmonar en pacientes con sida fueron la administración de esteroides y la neutropenia. La neutropenia fue a menudo una complicación de las terapias para el SIDA, en particular, ganciclovir y zidovudina. La mortalidad por aspergilosis es elevada entre los pacientes con SIDA, algunas de las causas incluyen hemoptisis mortal o una infección pulmonar o sistémica generalizada. A diferencia de otros grupos de riesgo que tienden a contraer solo una forma de aspergilosis pulmonar, los pacientes con SIDA pueden desarrollar todo el espectro de trastornos pulmonares relacionados con la aspergilosis, incluidas las formas de aspergilosis cavitaria crónica, invasiva y bronquial^2)(3).

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 29 años, portador del virus de la inmudeficiencia humana (HIV), desde hace 2 años con abandono del tratamiento 3 meses posterior a su diagnóstico, acude al Hospital Nacional por cuadro de 3 meses de evolución de deposiciones liquidas, abundante, de coloración amarillenta sin gleras, no sanguinolenta ni purulenta, acompañada de dolor abdominal difuso, insidioso, de moderada intensidad y pérdida de peso de unos 13 Kg en dicho lapso. Refiriendo además sensación febril no graduada, sin predominio de horario. Dos semanas previo a su ingreso se agrega tos con expectoración sanguinolenta, al principio escasa con posterior expulsión de coágulos.

Acude al servicio de urgencias donde es enviado al bloque modular X0 por presentar síntomas respiratorios. Ingresa lúcido, taquipneico, taquicárdico, febril, asténico. Al examen físico como datos positivos de valor: Tórax cilíndrico, simétrico, con relieves óseos marcados, hipotróficos, nódulo en región axilar e inguinal lado izquierdo, móvil, de 2 cm de diámetro aproximadamente, no dolorosa, consistenciaduro-elástica. Cardiovascular: frecuencia 112 latidos por minuto, R1 R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galope. Respiratorio: Murmullos vesicular disminuido en bases. Se observa en Radiografía de Tórax infiltrado difuso micronodulillar bilateral (Figura 1). Se inicia Ceftriaxona más Levofloxacina para cubrir gérmenes atípicos. En heces se observa vacuolas de Blastocystishominis, en el contexto de paciente inmunodeprimido, recibió tratamiento dirigido con Metronidazol por 7 días. Paciente presenta una mala evolución clínica por lo que se decide rotar antibióticos a Piperacilina más Tazobactam más Vancomicina que completó por 10 días.

Figura 1: Radiografía anteroposterior de tórax 

Se realiza tomografía axial computarizada de alta resolución, donde se observa en ambos parénquimas pulmonares múltiples nódulos centrolobulillares, algunos de ellos ramificados formando un patrón en árbol en brote, sin más datos de relevancia (Figura 2).

Figura 2:  Tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax. 

Con recuento de CD4: 22 y una carga Viral: 1.640.000, en interconsulta con infectología ante persistencia de cuadro febril, se inicia imipenem como carbapenémico, trimetoprim más sulfametoxazol cubriendo Neumocistis jirovecci y Ganciclovir cubriendo probable infección a citomegalovirus e inicio de antibacilares como prueba terapéutica. Se realiza BAL en cuyo cultivo se aísla Acinetobacter baumanii sensible carbapenémicos, aislándose también en el cultivo Aspergillus sp y Candida tropicalis. Genexpert negativo para BAAR.

Tras retorno de hisopado nasofaringeo negativo para SARS CoV 2, es trasladado a sala de clínica médica e inicia Anfotericina B completando 1 gr, se mantuvo con apirexia desde las 48h de inicio de tratamiento dirigido y estable durante estadía y fue dado de alta con Voriconazol 200mg cada 12h y seguimiento por consultorio de Hospital Día.

Discusión

Los gérmenes oportunistas pueden producir infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos, como lo son los pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana y general se requieren de técnicas invasoras como la fibrobroncoscopia para identificar el agente causal. Las infecciones por aspergillus, en pacientes inmunodeprimidos, tiene una elevada mortalidad, llegando hasta el 90% en algunos casos, dependiendo de los órganos afectos, del estado de inmunodepresión de los pacientes y de la terapia antifúngica iniciada^4-5-6.

El diagnóstico de la aspergilosis pulmonar resulta un reto teniendo en cuenta varios aspectos. En primer término, por la sintomatología que presentan, la fiebre elevada es el síntoma más frecuente que puede estar ausenta en pacientes con una inmunodepresión muy marcada y los demás síntomas como la tos, el dolor tipo puntada de costado y la expectoración hemoptoica van apareciendo conforme progresa la infección. En segundo término, la demostración de la presencia de Aspergillus spen una muestra es dificultosa, inclusive en infecciones sistémicas los hemocultivos suelen ser negativos por lo que en ocasiones se suele recurrir a biomarcadores como lo es el galactomanano, sin embargo, esta prueba no se encuentra disponible para su uso rutinario en nuestro hospital. En general, el diagnostico se basa en la clínica, patrones imagenológicos sugerentes que pueden ser poco específicos y cultivo de tejido estéril. En este caso se debió recurrir a una técnica invasiva, el lavado broncoalveolar, para la obtención de una muestra representativa para aislar al germen⁵⁾⁽⁶.

La radiografía de tórax en estos pacientes suele ser inespecífica, en cambio, la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) suele evidenciar lesiones focales, con uno o varios nódulos que pueden o no presentar cavitación, con consolidación segmentaria o peribronquial. En nuestro pacientes, la radiografía de tórax evidencia infiltrados difuso micronodulillar bilateral y la TACAR de tórax se observó múltiples nódulos centrolobulillares, sin cavitaciones³.

La particularidad que presentan las infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos, como en este caso, es la alta frecuencia de infecciones mixtas. Es por ello por lo que se debe hacer hincapié en la importancia de iniciar un tratamiento empírico de amplio espectro cubriendo todas las posibles causas de infecciones de inmunodeprimidos. Como se detalla en el caso, ante persistencia de picos febriles, se agrega un carbapenémico, trimetoprim más sulfametoxazol cubriendo P. jirovecci y ganciclovir cubriendo citomegalovirus, los cuales recibe por 2 semanas, y antibacilares como prueba terapéutica los cuales son suspendidos con el retorno de genexpert negativo. Si bien el tratamiento de primera línea para la aspergilosis es el voriconazol, debido a la dificultad para adquirir dicho fármaco, en este caso se inició Anfotericina B⁴.

En conclusión, ante la presencia de síndrome febril prolongado, tos más expectoración hemoptoica, en pacientes inmunodeprimidos, es de elemental importancia la inclusión de infección por aspergillus y otras infecciones oportunistas en el diagnostico diferencial. La identificación del germen causal y el inicio precoz de la terapéutica es crucial para cambiar el curso de la enfermedad y obtener una evolución favorable.