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INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis es una zoonosis desatendida y de amplia distribución en las Américas1, ocasionada por un protozoario flagelado del género Leishmania, el cual ingresa al organismo a través de la picadura de insectos flebótomos de la especie Lutzomyia2. Las diversas especies del parásito protozoario Leishmania causan un espectro de enfermedades humanas que van desde una lesión cutánea relativamente confinada hasta una infección visceral progresiva y potencialmente mortal3. Sus formas clínicas dependen de la especie de parásito involucrada y del estado inmune del hospedero4. Las tres formas clínicas son visceral, cutánea y mucocutánea5.
La leishmaniasis es la tercera de las enfermedades de transmisión vectorial a humanos en importancia por el número de casos y la población en riesgo, y la novena con mayor carga de enfermedad en el mundo6. En el 2012 OMS dirigió una importante revisión de la incidencia de leishmaniasis en todo el mundo y concluyo que las tasas de letalidad pueden ser de 10% -20% incluso con el acceso al tratamiento.
En América del Sur el primer caso de Leishmaniasis visceral fue descrito en el Paraguay en el año 1913 por el Dr. Migone7. Los casos de leishmaniosis tegumentaria (LT) y mucocutánea (LMC) se han reducido desde el 2004 en Paraguay, sin embargo, Paraguay y Bolivia son los países que presentan el mayor número de casos de LMC8. La leishmaniasis cutánea (CL) es la presentación más común de la enfermedad que ocurre en más del 90% de los casos (9)generalmente se presenta como una úlcera cutánea que luego puede extenderse a la mucosa y causar lesiones destructivas en la porción anterior de la mucosa nasal, lo que lleva a una deformidad facial10.
En Paraguay la leishmaniasis cutánea es una enfermedad endémica atribuida en casi todos los casos a Leishmania (Viannia) braziliensis. Aunque también han aparecido casos causados por la Leishmania (Viannia) Iansoni y Leishmania (Viannia) guyanensis11. La PAHO en relación con leishmaniasis cutánea en Paraguay refiere una incidencia de 7,93 casos nuevos por cada 100 mil habitantes, 126 casos nuevos de la enfermedad y 67,5% eran cutáneas (2015), con una frecuencia del 80% correspondiente al sexo masculino12.
El objetivo del artículo es describir las características demográficas y clínicas de una serie de casos de pacientes con leishmaniasis en el departamento de Caaguazú y departamentos cercanos epidemiológicamente endémicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se registraron casos consecutivos de pacientes con Leishmania sp. atendidos entre enero y diciembre del año 2019.
Lugar: Los casos se presentaron en el departamento de Caaguazú, abarcando los diferentes distritos que componen: San Joaquín, Colonia Blas Garay, Dr. Juan Eulogio Estigarribia, Dr. Juan Manuel Frutos y RI 3 Corrales, departamentos cercanos como Canindeyú en la comunidad indígena Alecrin de la zona Ybyrarobana y Britez kue Yvy pyta, Alto Paraná del Asentamiento Belén de Ciudad del este, y Guaira en en la Colonia Navidad de Paso Yovai.
Tamaño de la muestra: 10 pacientes de las diferentes regiones mencionadas anteriormente.
Sitio de atención: los pacientes fueron atendidos en diferentes sitios tales como Hospital Universitario Santa Clara de Asis-USCA, Hospital Distrital de Repatriación, SENEPA zona V Caaguazú, sector I, JDO y Centro de Salud de J. Eulogio Estigarribia.
Instrumentos y métodos de recolección de datos: según fueron atendidos los pacientes en cada región se procedió a la recolección de datos personales y epidemiológicos de los mismos en una ficha de notificación proveída por el Ministerio de Salud y Bienestar Social.
Criterios de diagnóstico empleado: Resultados laboratoriales de frotis de la lesión, PCR y anatomía patológica.
Variables: sexo, edad, región de residencia, pertenencia a un grupo étnico, forma clínica de la lesión, evolución, tratamiento.
Consideraciones éticas: se garantizó la confidencialidad de la información y la privacidad de los pacientes. Se solicitó la autorización y se firmó un consentimiento informado para la publicación de su información y sus fotografías en la serie de casos, teniendo en cuenta como principio ético la declaración de Helsinki donde el bienestar del ser humano debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. No hay Comité de Ética Institucional en los sitios de atención.
Técnicas y procedimientos experimentales:
Frotis: se observa presencia o ausencia de amastigotes en lesiones.
Anatomía patológica: biopsia de las lesiones en las cuales se observa presencia o ausencia de amastigotes.
PCR: La extracción y purificación del ADN genómico se realizó utilizando el kit GeneJET Genomic DNA purification kit (Thermo Scientific). Para la amplificación se utilizó el termociclador Rotor-Gene 6000 (QUIAGEN). Fue amplificado un fragmento del gen hsp70 y se evaluó la curva de fusión High Resolution Melting (HRM) descripto por Zampieri et. al.; 2016. En todas las reacciones de PCR fueron adicionados controles negativos y positivos.
RESULTADOS
Fueron examinados 10 pacientes que presentaban casos confirmados de Leishmaniasis cutánea y mucocutánea, utilizando como diagnóstico el frotis de las respectivas lesiones ya sea para anatomía patológica o PCR.
La población en estudio proviene de zonas endémicas, los departamentos de Caaguazú, Guaira, Alto Paraná y Canindeyú.
En la tabla número 1 se puede observar las características demográficas de cada paciente.
La mayoría de los casos confirmados fueron hombres (9 casos) de los cuales 8 eran mayores a 40 años y uno alrededor de 30 años de edad.
Solo dos casos fueron de un grupo étnico.
Se pudo acceder a la ocupación de 5 pacientes, de los cuales 3 se dedican a la agricultura, 1 a la carpintería y 1 al trabajo doméstico, los dos últimos podrían ser considerados de menor riesgo ya que se sitúan en zonas urbanas, sin embargo, los 3 primeros presentan mayor exposición y susceptibilidad a contraer este u otro tipo de enfermedades transmitidas por vectores por ser realizadas en zonas rurales.
Tabla 1: Características socio-demográficas de 10 pacientes con leishmaniasis, examinados en los departamentos de Caaguazú, Guairá, Alto Paraná y Canindeyú.
| Sujeto | Edad | Sexo | Grupo indígena | Ocupación | Localización geográfica |
| 1 | 83 | Masculino | No | Agricultor | San Joaquín - Caaguazú |
| 2 | 69 | Masculino | No | Paso Jovai - Guaira | |
| 3 | 81 | Masculino | No | Carpintero | Asentamiento Belén - CDE |
| 4 | 65 | Masculino | Si | Agricultor | José Eulogio Estigarribia - Caaguazú |
| 5 | 51 | Femenino | Si | Ama de casa | Comunidad indígena Alecrín - Canindeyú |
| 6 | 48 | Masculino | No | Agricultor | Juan Manuel Frutos - Caaguazú |
| 7 | 62 | Masculino | No | RI 3 corrales - Caaguazú | |
| 8 | 51 | Masculino | No | Blas Garay - Caaguazú | |
| 9 | 31 | Masculino | No | Yvy pyta - Canindeyú | |
| 10 | 59 | Masculino | No |
La evolución clínica se puede apreciar detalladamente en la Tabla 2, donde el sitio de lalesión estuvo ubicado en el tabique nasal en 8 casos, con una evolución de menos de 10 años (6 casos) y en 4 de ellos dejo cicatriz.
En cuanto a los mecanismos de detección todos los pacientes dieron positivo a la prueba de PCR siendo detectada la especie Leishmania braziliensi, sin embargo, la presencia de amastigotes en Frotis se observó solo en 2 casos y 7 de ellos en anatomía patológica.
Tabla 2: Características clínicas, localización de la lesión, diagnóstico, tratamiento y tiempo de evolución de la misma.
| Sujeto | Sitio de la lesión | Amasti-gotes en frotis | Amastigo-tes en anatomía patológica | Especie Leishmania braziliensis por PCR | Tratamiento concluido | Tiempo de evolución (años) | Cicatriz | Tiempo de la cicatriz (años) |
| 1 | Tabique nasal | NO | SI | Positivo | No | 8 | Si | 25 |
| 2 | Tabique nasal | NO | SI | Positivo | No | 4 | Si | 20 |
| 3 | Miembro inferior y superior | SI | SI | Positivo | No | 0,8 | No | |
| 4 | Tabique nasal | NO | NO | Positivo | No | 0,01 | No | |
| 5 | Tabique nasal | NO | NO | Positivo | No | 1,8 | Si | 15 |
| 6 | Tabique nasal | NO | SI | Positivo | Si | No | ||
| 7 | Tabique nasal | NO | SI | Positivo | Si | No | ||
| 8 | Pre-auricular | SI | SI | Positivo | No | 0,3 | No | |
| 9 | Tabique nasal | NO | SI | Positivo | No | 25 | Si | 25 |
| 10 | Tabique nasal | NO | NO | Positivo | No | No |
De los 10 casos presentados, solamente 2 concluyeron satisfactoriamente el tratamiento con antimoniales, de los 8 restantes 3 presentaron cuadros clínicos con complicaciones por lo tanto no estaban aptos para ser sometidos al mismo, 4 de ellos no pudieron culminar debido a las complicaciones por reacciones adversas y 1 no fue sometido por decisión propia, estos datos son detallados en la Tabla 3.
Tabla 3: Tratamiento y complicaciones previas y posteriores al tratamiento.
| Sujeto | Con tratamiento | Fármaco utilizado | Concluye satisfactoriamente | Motivo del paciente a no someterse al tratamiento | Motivo de abandono de tratamiento |
| 1 | NO | - | NO | No apto por el cuadro clínico presentado. | |
| 2 | SI | Anfotericina B desoxicolato | NO | - | Emesis |
| 3 | NO | - | NO | No apto para tratamiento | |
| 4 | NO | - | NO | Desnutrición severa, probable Hiperplasia prostática benigna), epistaxis, miasis dentro del orificio nasal. | |
| 5 | SI | Anfotericina B desoxicolato | NO | - | Emesis |
| 6 | SI | Antimoniales | SI | - | |
| 7 | SI | Antimoniales | SI | - | |
| 8 | SI | Antimoniales | NO | - | Perfil renal alterado tras 14 sesiones de tratamiento. |
| 9 | SI | Antimoniales y Anfotericina B | NO | - | Electrocardiograma alterado tras 8 sesiones de tratamiento. |
| 10 | NO | - | NO | Decisión propia. |
DISCUSIÓN
La leishmaniasis es una zoonosis de amplia distribución en las Américas1. Paraguay se encuentra entre los países endémicos en la región donde los casos son en su mayoría desatendidos al tratarse de una enfermedad predominante en zonas rurales. En este estudio de recolección de casos de individuos de 3 departamentos se puede evaluar la ocurrencia de la enfermedad, la distribución geográfica, la susceptibilidad de los pacientes a contraer la enfermedad según sexo, edad y lugar de trabajo, además el acceso de los mismos al tratamiento correspondiente y sus complicaciones.
La distribución de casos por género mostró que los hombres fueron los más afectados por la enfermedad en un rango de entre 30 a 80 años.Al igual que un estudio de casos realizado en Paraguay de los años 2008 a 20147 y un reporte de la PAHO donde la mayoría eran hombres13, por otro lado, en una revisión de 327 pacientes durante los años 1995 a 2014 el67% de los individuos también eran hombres, en un rango de entre 30 a 80 años, pero el mayor número de pacientes tenía entre 19 y 39 años14) al igual que un estudio realizado en Bolivia15.
Según Health Science Journal en 2017 actividades humanas como la deforestación, el desarrollo agrícola y los asentamientos cerca de áreas boscosas y la domesticación de animales son razones para ocurrencia de transmisiones zoonóticas y antroponóticas de leishmaniasis (16), también en Brasil 70% de los casos se dan en trabajadores agrícolas así como en los casos presentados en las diferentes regiones 3 de ellos presentan mayor susceptibilidad a contraer la enfermedad, demostrando de esta manera que la leishmaniasis es una enfermedad ocupacional.
La incidencia de nuevos casos relacionados con la actividad agrícola ha sido ampliamente reportada en estudios epidemiológicos, reafirmando el alto riesgo de contraer la enfermedad que enfrentan los trabajadores al entrar en contacto con un medio silvestre, en el que la exposición al vector infectado ocurre con mayor frecuencia1.
La leishmaniasis cutánea fue la más encontrada en esta serie de casos, provocada por Leishmania brasilienzis, al igual que en Argentina17. En México la leishmaniasis cutánea es principalmente provocada por Leishmania mexicana18, así también al norte del Amazonas es causada por Leishmania Amazonensis, y en otros continentes como Asia y África la especie causante es Leishmania major19.
Para el diagnóstico de la leishmaniasis, el frotis y la histopatología son fundamentales, pero el 47% de los casos pueden no confirmarlo al no observarse los amastigotes11, por lo que la confirmación con PCR es fundamental. Esto también se pudo observar en este estudio donde algunos de los casos que, si fueron confirmados por PCR, no presentaban amastigotes en el frotis o anatomía patológica.
En un estudio realizado en Alto Paraná se mencionó que todos los pacientes que consultan obtienen su diagnóstico y tratamiento, sin embargo, la gran mayoría no retorna para realizar el seguimiento correspondiente8. Al igual que en este estudio donde la mayoría de los pacientes no se realizó tratamiento, o no lo completó debido a complicaciones. Los tratamientos de leishmania generalmente son aplicados en protocolos largos y dolorosos, en puestos de salud alejados a las viviendas lo cual hace que los pacientes abandonen el tratamiento ocasionando falla terapéutica.
CONCLUSIÓN
La mayoría de los casos reportados son hombres mayores de edad, los cuales en un mayor porcentaje no fueron sometidos a tratamiento.
Se accedió a datos epidemiológicos de los pacientes, sin embargo, no se pudo llegar a la totalidad, por lo tanto, una de las limitaciones que presenta el estudio refiere la cobertura de los datos, por ende, una necesidad de mejora de notificación de enfermedades endémicas desatendidas en la región.
Para el control y prevención de la leishmaniasis u otras enfermedades en zonas endémicas es fundamental el fortalecimiento de políticas públicas, de modo a combatir este tipo de patologías desatendidas y vulnerables en la región.
Se sugiere además la realización constante y continua de este tipo de estudios, de modo a llevar a cabo la vigilancia sanitaria de los casos actuales y la búsqueda de nuevos casos con la correspondiente localización de focos de contagio.
