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INTRODUCCIÓN
Las infecciones micóticas se dividen en superficiales y profundas, dentro de las superficiales se encuentran las infecciones de piel, uñas y mucosas orofaringea y vaginal y en cuanto a las profundas comprometen órganos, mucosa gastrointestinal o torrente sanguíneo.
Las infecciones invasivas por hongos, en especial por Candida sp. en recién nacidos y lactantes menores, han emergido como una causa importante de infecciones hospitalarias llegando al 30%. Se conocen muchos orígenes o puertas de entrada de la candidemia, sin embargo, las más destacadas son el tracto gastrointestinal y la piel1.
La incidencia de infecciones por Candida, se ha elevado dramáticamente desde la década del 80 y 90, siendo la causa del 86% de las infecciones hospitalarias por hongos y entre 8 a 15 % de las sistémicas1
Es de vital importancia conocer cuáles son los diferentes factores de riesgo que predisponen a padecer una infección como son hospitalización prologada, terapia antibiótica, catéter intravascular, enfermedades subyacentes o malignas y estados de inmunosupresión. Las especies de candida son una causa creciente de infección nosocomial del torrente sanguíneo correspondiendo a un 8-10 % del total, en especial en pacientes críticamente enfermos, esto ha aumentado a través de las décadas la tasa de mortalidad entre 35-60 %2.
La identificación de los factores de riesgo no solo sirven para sospechar y dar tratamiento a una infección micótica, sino también para tomar medidas preventivas e iniciar una terapia profiláctica que conllevaría a un mejor pronóstico de los pacientes3.
El objetivo fue determinar los factores de riesgo de candidiasis en niños hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo en donde se recolectaron datos de pacientes ingresados en terapia intensiva pediátrica del Instituto de Medicina Tropical desde enero de 2008 a diciembre de 2018.
Los datos registrados incluyeron edad, sexo, causa de ingreso en la UTIP, estancia hospitalaria previa, duración total de la estancia en la UTIP, duración de la estancia en la UTIP después del diagnóstico de la infección, uso y duración de la ventilación mecánica, hemodiálisis o hemofiltración, uso previo de antibióticos, terapia inmunosupresora previa, APACHE (evaluación fisiológica aguda y de salud crónica), puntuación II, las concentraciones diarias de proteína C reactiva en la sangre, el número de dispositivos médicos (incluido el tubo endotraqueal, la línea arterial, los catéteres venosos periféricos y centrales, el catéter de la arteria pulmonar, el catéter de Foley, los drenajes quirúrgicos), la administración parenteral Nutrición, tratamiento antifúngico y resultados.
Definiciones
Candidaemia se definió como: 1. Un hemocultivo positivo para Candida spp. y candidiasis invasiva documentada histológicamente o cultivo de un sitio corporal normalmente estéril con aislamiento positivo de Candida spp; 2. Al menos dos hemocultivos obtenidos en diferentes momentos de una vena periférica que creció igual Candida spp.; o 3. Un hemocultivos obtenidos periféricamente y un hemocultivo obtenido a través de una línea central permanente, ambos de los cuales crecieron una Candida spp4.
Los pacientes con un hemocultivo positivo extraído por vía intravenosa y un cultivo de punta de catéter semicuantitativo positivo no se consideraron casos positivos a menos que cumplieran con uno de los otros criterios.
Las infecciones se definieron de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control de Enfermedades5.
Aislamientos
Los aislamientos de Candida spp se identificaron mediante el sistema Vitex II ® según las recomendaciones del fabricante. Los puntos de interrupción de la susceptibilidad para fluconazol, itraconazol y 5-flucitosina fueron los recomendados por el Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos. Para la anfotericina, todavía no se ha definido un punto de ruptura de la susceptibilidad, pero para este estudio, la susceptibilidad se definió como una CIM de £ 1 mg ⁄ L, según la literatura. Las CIM se expresaron como susceptibles, susceptibles pero dependientes de la dosis o resistentes, de acuerdo con las recomendaciones del Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico.
RESULTADOS
De los 2132 pacientes pediátricos que ingresaron a la UTIP por más de 24 horas, 25 (1,1%) pacientes presentaron aislamientos de Candida sp.
Figura 1: Incidencia de candidiasis en niños hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
Se diagnosticaron, en promedio, 2,5 episodios por año. (Figura 1). Se observó un aumento estadísticamente significativo de la incidencia con el curso de los años y pasó de 2 en el primer período (2008 - 2012) a 2,9 en el segundo período (2013- 2018) (p: 0,023).
El 56% de los episodios se registró en varones. De los 25 episodios registrados, con mayor referencia se observó en menores de 1 año de procedencia urbana (Tabla 1)
Tabla 1: Variables demográficas en niños con candidiasis hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
| Variable demográfica | N=25 | % |
|---|---|---|
| Edad (X + DE) | 4,7 + 3,4 | |
| < 1 mes | 3 | 12 |
| 2 - 11 meses | 6 | 24 |
| 1 - 2 años | 4 | 16 |
| 2 - 4 años | 5 | 20 |
| 5 - 14 años | 7 | 28 |
| Sexo | ||
| Masculino | 14 | 56 |
| Femenino | 11 | 44 |
| Procedencia | ||
| Urbana | 21 | 84 |
| Rural | 4 | 16 |
Los menores de 1 mes con infecciones por Candida recibieron terapia previa con antibióticos por una media de 10 + 4días. Los antibióticos administrados fueron cefalosporinas de tercera generación, ampicilina más amicacina y vancomicina.
La especie más frecuentemente aislada fue la C. albicans (13/25), en los 12 restantes solo se llegó a la tipificación de Candida sp.
Figura 2: Aislamiento de Candida sp en niños con candidiasis hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
El sitio principal de infección fue el torrente sanguíneo seguidas de los cateteres (Tabla 2). No hubo diferencias significativas con respecto al sitio de infección entre las especies C. albicans y no albicans.
Tabla 2: Sitios de aislamiento de Cándida en niños con candidiasis hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
| Sitio de aislamientos | N=25 | % |
|---|---|---|
| Sangre | 25 | 100 |
| Catéter | 18 | 72 |
| Orina | 8 | 32 |
| LCR | 5 | 20 |
| Pulmón | 3 | 12 |
Al analizar las características clínicas de los recién nacidos con infecciones adquiridas a Cándida la edad de presentación pródromos fue 12 + 3 días, el promedio de días de internación fue de 6 + 4 días. Un paciente falleció.
En 72% de los episodios se constató fiebre. Acompañaron al episodio de candidemia otros síntomas como hipotensión arterial, escalofríos, deterioro del sensorio (Tabla 3).
El 56% de los pacientes fueron tratados con fluconazol (14/25) y el resto de los pacientes tratados con Anfotericina B.
En cuatro de los pacientes el inicio de la terapia antifúngica fue empírico, es decir, sin disponer el resultado del cultivo. El tiempo desde el aislamiento de la Candida al inicio de tratamiento fue en promedio 2,6 días.
Tabla 3: Hallazgos clínicos en niños con candidiasis hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
| Hallazgos clínicos | N=25 | % |
|---|---|---|
| Fiebre | 18 | 72 |
| Hipotensión | 16 | 64 |
| Deterioro del sensorio | 14 | 56 |
| Apnea | 9 | 36 |
| Escalofríos | 6 | 24 |
| Soporte ventilación | 6 | 24 |
| Distensión abdominal | 2 | 8 |
Dentro de los factores de riesgo, 56% se atribuye a la presencia de catéter y 36 % a la estancia prolongada mayor a 3 días en UTI (Tabla 4).
Tabla 4: Factores de riesgo en niños con candidiasis hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2008 - 2018
| Factores de riesgo asociados | N=25 | % |
|---|---|---|
| Presencia de cateter | 14 | 56 |
| Permanencia prolongada en UTI >3 días | 9 | 36 |
| Antibioticoterapia prolongada | 8 | 32 |
| Ventilación mecánica | 6 | 24 |
| Nutrición parenteral | 3 | 12 |
| Cirugía previa | 3 | 12 |
| Malformaciones congénitas | 2 | 8 |
| Mortalidad | 1 | 4 |
DISCUSIÓN
La incidencia de candidemia varía según la región; en algunos países se ha estabilizado o disminuido6 pero en otros continúa en aumento7. En nuestra institución, la incidencia ha aumentado en los últimos 5 años (2013 - 2018). La incidencia global del hospital de 1,11/1.000 egresos es parecida a lo que encontramos en el resto de Latinoamérica (1,18/1.000)8. Haciendo comparaciones puntuales, es inferior a los 2,63 reportada en un hospital de Perú9, pero muy superior a 0,4 comunicada en Chile10.
Los hallazgos de este estudio revelan que a pesar de que la C. albicans aparece como primer agente etiológico de infecciones por Candida, se confirma la emergencia de especies no albicans como agentes responsables de infecciones invasoras por hongos.
Publicaciones de los años ochenta revelaban como agente principal de infecciones por hongos en recién nacidos a la C. albicans en el 80 a 90% de los casos11, sin embargo, la literatura más reciente ya muestra una tendencia a la aparición de otras especies de Candida como la C. parapsilosis y C. grablata especialmente en la población de recién nacidos de muy bajo peso. Recientemente, la C. tropicalis ha sido reportada como causante de un brote nosocomial en una unidad neonatal y en otras series es responsable de hasta un 20% de las infecciones por Candida en recién nacidos y de un 48% de los casos de candidiasis en un estudio realizado en una unidad de cuidado intensivo pediátrico12.
Coincidiendo con lo comunicado por otros autores, salvo algunas excepciones13C. albicans representó la especie predominante de la casuística
En nuestra revisión llama la atención el predominio de infecciones por hongos en recién nacidos, dos presentaron malformaciones congénitas (cardíaca y digestivas) siendo tres pacientes sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas. Hallazgos similares ha reportado Matta al analizar 17 recién nacidos mayores a 2,5 kg con infecciones invasoras a Cándida; describe que 14 de estos pacientes presentaban una malformación congénita mayor, que requirió cirugía siendo la mortalidad de esta serie de 60%14.
En nuestra casuística, ocho de los 14 recién nacidos infectados por Cándida recibieron cefalosporinas de tercera generación previo al aislamiento posterior de la Cándida. Al igual que en nuestra serie, Benjamín en un estudio retrospectivo, reporta que el uso prolongado de cefalosporinas de tercera generación aparece asociado al desarrollo posterior de candidemia en recién nacidos15.
A diferencia de otras series publicadas16, nuestro estudio arroja un escaso impacto de estas infecciones en otros órganos, ya que no encontramos complicaciones como endocarditis, meningitis o anomalías oftalmológicas. Benjamín, determinó que la literatura respecto al compromiso secundario de órganos con candidemia es heterogénea, basada en estudios retrospectivos y de centros únicos, por lo que debe interpretarse con precaución. En esta revisión, la prevalencia promedio de la endoftalmitis por Candida fue de 3%, meningitis 4%, endocarditis 5% y de compromiso renal 5%17.
La elección de anfotericina o fluconazol como terapia de primera línea estuvo determinada por la facilidad de administración del fluconazol en comparación a la Anfotericina, guías terapéuticas de publicación reciente sugieren que una u otra droga es igualmente efectiva y que la toxicidad de la Anfotericina es mínimo16.
Cuatro de nuestros pacientes fueron tratados en forma empírica, esto es en base a la sospecha clínica. Algunos estudios pequeños no controlados y retrospectivos han reportado que el tratamiento antifúngico empírico es seguro. Recientemente, se ha desarrollado un score clínico para el inicio de tratamiento antifúngico empírico que incluye presencia de trombocitopenia y exposición previa a cefalosporinas de tercera generación o carbapenem17.
CONCLUSIÓN
El uso de catéter y estancia prolongada en UTI mas de tres días fueron factores de riesgo para la candidiasis diseminada en niños con candidemia.
La incidencia aumentó en los últimos cinco años.
Los niños son más afectados que las niñas, y los menores de 1 año.
Candida albicans constituye el principal gérmen aislado de catéter venoso central.
Además de la fiebre, la hipotensión es un signo clínico presente en la población de estudio.
