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Introducción
La desnutrición al ingreso de la internación es un factor de riesgo de mala evolución de los pacientes pediátricos1.
La desnutrición hospitalaria viene siendo descripta desde hace 70 años como un problema frecuente como consecuencia del estado nutricional previo del paciente a lo que se agrega el estrés por la enfermedad y en los niños supone un problema mayor, con aumento de riesgo de infecciones por alteración de la inmunidad humoral y celular, retardo de la reparación de tejidos y cicatrización de heridas, hipoproteinemia, disminución de la funcionalidad de la musculatura esquelética, así como de la motilidad intestinal y pulmonar2.
Es así como se configuran dos escenarios, por un lado la desnutrición como un estado de deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos en el estado nutricional y que tiene consecuencias en la respuesta adecuada al huésped en caso de enfermedad1 y por otro lado la enfermedad al causar un estrés metabólico y en el que el aporte de nutrientes puede ser deficiente puede condicionar a que el huésped desarrolle desnutrición si no estaba presente o en casos de que lo estuviere acentúe la condición de desnutrición3.
De ahí que el tamizaje del riesgo nutricional al ingreso puede ser una herramienta de utilidad para detectar a los pacientes que requieren una intervención nutricional temprana.
A pesar de que la desnutrición intra-hospitalaria es un problema que se ha descrito desde hace más de 70 años como un problema frecuente de salud pública a nivel mundial4 debido a su elevada prevalencia en las diferentes instituciones hospitalarias5-6, y es consecuencia del estado nutricional del paciente al ingreso de la internación, sigue siendo un factor olvidado al momento de la evaluación inicial del paciente a menos que llame la atención el alto nivel de deterioro nutricional.
Varios estudios demuestran que entre el 30 a 35 % de los pacientes que ingresan en los hospitales presentan desnutrición o están en riesgo de desnutrición y esta cifra aumenta hasta en un 70% en el momento del alta hospitalaria7) lo que aumenta la posibilidad de sufrir complicaciones.
Para evitar o minimizar la repercusión en la evolución clínica de los pacientes y la asociación con mayores complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria e incremento en la mortalidad, y eso está asociado a costos aumentados para la institución y la sociedad es necesario identificar la desnutrición al ingreso del paciente.
En el Instituto de Medicina Tropical se han hecho evaluaciones nutricionales de pacientes pediátricos en poblaciones específicas como pacientes con VIH, neumonías en donde se han observado la importancia del estado nutricional pero con un enfoque desde la patología, no desde el estado nutricional, este trabajo plantea la implementación de la evaluación del estado nutricional del paciente desde el ingreso como un factor importante en la evolución de la misma durante la internación.
Es con estos antecedentes que el objetivo de esta investigación fue conocer el estado nutricional y riesgo nutricional al ingreso de la internación hospitalaria en los niños internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto de Medicina Tropical (IMT)
Materiales y métodos
Este es un estudio de corte transversal, retrospectivo, realizado en el Instituto de Medicina Tropical de Asunción Paraguay. Esta institución representa el principal centro de referencia de patología infecciosa aguda de la población que no cuenta con seguro social y tiene como área de influencia principal el gran Asunción (la capital y ciudades limítrofes).
Población, periodo de estudio y criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes menores de 16 años ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Instituto de Medicina Tropical desde enero a junio de 2018.
Criterios de exclusión y eliminación
Pacientes con inmunodeficiencia de base congénita o adquirida fueron excluidos del estudio. Igualmente se excluyeron pacientes que requirieron apoyo nutricional parenteral.
Fueron eliminados aquellos pacientes que reuniendo los criterios de inclusión predefinidos no se obtuvo el peso al egreso.
Valoración nutricional
Se calculó el indicador antropométrico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar el diagnóstico del estado nutricional en < de 2 años de edad y el indicador antropométrico Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC 2000) por puntaje Z de IMC (desviación estándar de IMC para edad y sexo) para >2 años y hasta 18 años de edad.
Se calculó el estado nutricional por medio del programa WHO-Anthro disponible en la página de la OMS, que ajusta, por la presencia de edema, al IMC en puntaje Z de la siguiente manera: a) eutrófico: IMC ≥0.9 a +1.0; b) riesgo de desnutrición: IMC de -1 a ≤-2; c) desnutridos: IMC ≤-2; d) sobrepeso: IMC de 1.01 a 1.99 y e) obesidad: IMC >2.
Los casos con datos que se ubicaron en los extremos, fueron excluidos de acuerdo con lo que establece la ENSANUT del 2006 y 2012, dado que a partir de dichos puntos se les considera inválidos. Para puntaje Z de IMC se tomaron los valores de -4.20 a +5.00.
Tamaño de muestra
Se determinó el tamaño mínimo de muestra basándose en los antecedentes de la literatura especializada, en la que se puede considerar que el valor mínimo de desnutrición hospitalaria aceptable es del 10% y un valor razonable alto de 25%.
Considerando un límite de confianza 95% (1-α) y un poder (1-β) del 80%, se obtuvo un tamaño de muestra mínimo de 60 pacientes.
Análisis estadístico
Para la fase descriptiva, los datos se expresarán con números crudos, proporciones, medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente.
Las pruebas de inferencia estadística utilizadas para las variables cualitativas fueron la prueba de Chi-cuadrado o Exacta de Fisher y para variables cuantitativas se utilizó la prueba T de Student para variables independientes y para variables relacionadas.
Se determinarán los riesgos relativos e intervalos de confianza al 95% para morbilidad y mortalidad. Todos los valores de p < 0,05 serán considerados como estadísticamente significativos.
Para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico se utilizarán los programas Microsoft Excel 2007 (Redmond, WA, USA) y el programa EpiInfo para Windows (versión 7; CDC, Atlanta USA).
Consideraciones éticas
De acuerdo con la Declaración de Helsinki de 2008 y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (capítulo 17), el estudio se consideró sin riesgo, por ser un estudio retrospectivo. Los registros de los pacientes se mantuvieron anónimos y se garantizó la confidencialidad al asignarle a cada paciente un número consecutivo.
Resultados
La población de estudio fue de 51 casos en el periodo asignado. La media de edad fue de 13 meses + 16 meses, y la mediana fue de 12 meses (Tabla 1).
Treinta y dos pacientes (62.7%) fueron del sexo masculino. Del total, 40 pacientes (78,4%) ingresaron eutróficos, 6 (11.7%) ingresaron con desnutrición (n=2, 3.9%) y riesgo de desnutrición (n=4, 7,8%) y 5 pacientes (9.8%) ingresaron con sobrepeso. En relación a los desnutridos, los pacientes que ingresaron con peso normal para la edad exhibieron una relación 1:6 (Tabla 1).
Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Instituto de Medicina Tropical. Enero - Junio 2018
| Variables | Total (n= 51) | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 32 | 62.7 |
| Edad | ||
| < 2 años | 39 | 76.5 |
| 2 a 4 años | 11 | 21.6 |
| 5 a 11 años | 1 | 2.0 |
| Situación nutricional | ||
| Riesgo de desnutrición | 4 | 7.8 |
| Desnutrición | 2 | 3.9 |
| Eutrófico | 40 | 78.4 |
| Sobre peso | 5 | 9.8 |
Los pacientes se dividieron grupos: en lactantes de menos de 23 meses de edad (n=39; 76,5%), en pre escolares de 2 a 4 años de edad (n=11; 21,6%) y escolares de 5 a 11 años de edad (n=1; 2%) (Figura 1).
Analizando los estados nutricionales por grupos de edad, se observó que los más pequeños fueron más propensos a sufrir déficit nutricional en comparación con los niños escolares, a pesar de haber encontrado solo un paciente en este grupo etario (p=0,2); sin embargo dado el tamaño de la muestra la diferencia de los estados nutricionales entre los grupos etarios de escolares y lactantes no fue significativa (p=0,5).
Situación nutricional
Para la presentación de la situación del estado nutricional los pacientes se agruparon por edad, en lactantes < 2 años, preescolares de 2 a 4 años y escolares 5 a 11 años. En los menores de 2 años, se observó que la mayoría ingresaron eutróficos (30 de 39; 77%); en el grupo etario de 2 a 4 años, 9 de los 11 pacientes (82%) fueron eutróficos. El único paciente del grupo de 5 a 11 años, estaba eutrófico. Los resultados detallados se presentan en la Figura 2.
Diagnósticos asociados con situaciones de déficit
Cuando analizamos los diagnósticos asociados a la pérdida de peso en los 23 pacientes pediátricos internados en la Unidad de Terapia Intensiva, vemos que 20 pacientes tuvieron patología de origen respiratorio, 2 patologías neurológicas y 1 paciente presentó infección de piel y partes blandas.
Los 20 pacientes que fueron diagnosticados con patologías respiratorias sufrieron disminución del peso al alta
Entre las patologías respiratorias, la Figura 3 muestra los diagnósticos encontrados en los pacientes con situación de déficit durante la internación.
Variación de la situación nutricional durante el período de internación en UTI
Se ha observado pérdida de peso al egreso en 23 pacientes (Tabla 2), lo que corresponde al 45% de los pacientes. Cuando se analizó los datos por situación nutricional se observó que de los 18 niños que ingresaron eutróficos, disminuyeron a riesgo de desnutrición. 1 presentó riesgo de desnutrición al alta en el grupo etario de < 23 meses (3 meses) alimentado con leche de fórmula, 1 presentó sobre peso en el mismo grupo etario (12 meses con alimentación oral).
De los 2 pacientes que ingresaron con riesgo de desnutrición (1 en cada grupo etario), ambos fueron dados de alta con desnutrición; una niña de 6 meses con alimentación mixta (leche materna y leche de fórmula) y una niña de 2 años con alimentación por vía oral.
En cuanto a los 3 niños ingresados con sobre peso en el grupo etario de < 23 meses, 1 fue dado de alta eutrófico y los otros dos permanecieron con sobre peso, pero con pérdida de peso desde el ingreso.
En los 28 pacientes (55%) (Tabla 2) que han ganado peso durante la internación, los 2 pacientes ingresados con riesgo de desnutrición han egresado con peso normal para la edad con alimentación mixta (leche materna y leche de fórmula), dos niños, uno de 2 años y otro de 2 meses con desnutrición al ingreso, han egresado con desnutrición y peso normal respectivamente. De los 22 niños eutróficos al ingreso, 2 fueron dados de alta con sobre peso.
En cuanto a los días de internación no han mostrado ser significativos en la variación del peso de los pacientes, siendo 16 + 10 los días de internación promedio en los que bajaron de peso, 6 + 3 los que se mantuvieron eutróficos.
Tabla 2: Variación del peso en relación al estado nutricional al ingreso de los pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Instituto de Medicina Tropical. Enero - Junio 2018
| Estado nutricional ingreso | Aumentó | Disminuyó |
|---|---|---|
| Riesgo de desnutrición | 2 | 2 |
| Desnutrición | 2 | 0 |
| Eutrófico | 22 | 18 |
| Sobre peso | 2 | 3 |
| Total | 28 (55%) | 23 (45%) |
Discusión
La desnutrición intrahospitalaria es una condición conocida, importante y un constante problema de salud pública a nivel mundial8 hemos visto reportes de elevada prevalencia en las diferentes instituciones hospitalarias8-11 que impulsaron a investigar la prevalencia en nuestro centro.
La distribución de los estados nutricionales en nuestra población son comparables con estudios realizados por Detskyy cols. con valores similares al ingreso hospitalario10, por otra parte, en un estudio realizado por Burgos y cols11. se observó que la desnutrición de los pacientes al ingreso fue el doble de lo reportado por otros autores9. Comparados con el estudio de Mesquita M, nuestros valores de desnutrición y riesgo de desnutrición son más bajos que en el Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Ñú”12
Dentro de los datos del estudio, la prevalencia de desnutrición en los pacientes que se internan y que no tuvieron una variación positiva del peso al egreso fue en 23 niños (Tabla 2), lo que corresponde al 45% de los pacientes que comparado con otros estudios es alta4-5,13.
A pesar de que el 45% de los pacientes disminuyó el peso con respecto al ingreso, la situación nutricional general de los pacientes durante el período de internación en UTI es que la mayoría de los pacientes han aumentado de peso, por más leve que haya sido el aumento (Tabla 2); esto podría explicarse a que los pacientes provienen de hogares con déficit de alimentación, asociado a la falta de micro y macro nutrientes esenciales en la dieta de los pacientes.
La patología de mayor incidencia fue la asociada al sistema respiratorio, en donde encontramos niños con desnutrición; se sabe que la infección respiratoria afecta y, a su vez, es afectada por el estado nutricional del paciente. Los músculos respiratorios no escapan a los efectos nocivos de los déficits nutricionales, pues afectan tanto al contenido proteico como a su función. La pérdida de la masa muscular es proporcional a la pérdida de peso corporal14.
Un siguiente paso sería evaluar el estado nutricional a todos los pacientes al ingreso y egreso como política del servicio y hacer una valoración del total de pacientes no solo los ingresados a UTI.
Conclusión
El estado nutricional de los pacientes al ingreso fue normal para la edad, con una progresión al aumento de peso durante la estancia hospitalaria en la mayoría de los pacientes estudiados.
La patología más frecuente de ingreso a la UTI fueron las respiratorias, las mismas que fueron asociadas al déficit de peso durante la internación, llegando incluso a la desnutrición en algunos casos.
La aplicación de esta práctica clínica debe de ser incluida en la atención al 100% de los pacientes hospitalizados, no solo en terapia intensiva, como una estrategia de prevención y control de la desnutrición, que, además de implicar un proceso de calidad en la atención hospitalaria, y repercutirá en otro indicador de calidad de la mortalidad hospitalaria, debido a que esta representa una oportunidad en la reducción de morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado
