INTRODUCCIÓN

Streptococcus constellatus es un coco microaerófilo gram-positivo. Es un Streptococcus viridans y junto con S. anginosus y S. intermedius, pertenecen al grupo S. anginosus, anteriormente conocido como grupo Streptococcus milleri.¹. La cavidad oral, el tracto intestinal y el urogenital femenino son el habitad normal de los mismos² Estos 3 microorganismos son únicos entre los estreptococos viridans porque son piogénicos y con frecuencia causan abscesos^1-3. En el presente reporte presentamos el caso de un paciente con neumonía complicada con empiema pleural causado por el Streptococcus constellatus.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo masculino, escolar, con antecedente de hiperreactividad bronquial sin tratamiento, sin internaciones previas, con esquema de vacunación completa para la edad, proveniente de Asunción, que consultó por historia prehospitalaria de tos de 15 días de evolución, dolor torácico de 8 días de evolución, fiebre de 4 días de evolución, dificultad respiratoria y decaimiento del estado general de 2 días de evolución. El paciente ingresó pálido, hipoactivo, afebril, polipneico (F.R. 45 por min) con respiración dificultosa con utilización de músculos accesorios. Al examen físico, su peso y talla eran adecuados a la edad, presentaba aleteo nasal y saturaba 92% con O₂ ambiental; poseía una frecuencia cardiaca de 130/min, y presentaba signos de deshidratación moderada. El examen del tórax permitió constatar expansión disminuida en todo el hemitórax izquierdo con murmullo vesicular disminuido en campo inferior y medio de hemitórax izquierdo y retracción supraclavicular. La radiografia de tórax mostró opacidad en hemitórax izquierdo con velamiento de seno costo frénico de ese lado. El paciente es ingresado al servicio con el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad complicada con derrame pleural lado izquierdo. Se inició cobertura antibiótica con cefotaxima (200mg/kp/día) y clindamicina (40mg/kp/día). Se realizó al ingreso toracocentesis con extracción de 340cc de material purulento, y colocación de tubo de drenaje pleural, drenando aproximadamente 200c de liquido purulento las primeras 48 hs. El cultivo de líquido pleural reveló Streptococcus constellatus y el antibiograma mostró sensibilidad a cefotaxima, clindamicina, eritromicina, levofloxacina, penicilina, y vancomicina. El mismo microorganismo se aisló en hemocultivos (dos muestras). Al ingreso presentó una Hb de 12 gr/dl, un recuento de glóbulos blancos de 12500/mm³ con neutrófilos 73% y linfocitos 17%, plaquetas de 493.000/mm³ (VN: 150.000-450.000), eritrosedimentacion de 47mm (VN ≤15) y una PCR cualitativa superior a 6mg/L, con gasometría venosa, electrolitos, perfiles hepático y renal sin alteraciones. Tras 40 hs de internación, el paciente presenta descompensación clínica por lo que es trasladado a UCIP, substituyendose clindamicina por vancomicina (60mg/kp/día), constatándose empeoramiento del derrame pleural y fetidez del drenaje por lo que decide substituir además cefotaxima por meropenem (120mg/kp/día). Tras 9 días en UCIP, el paciente es egresado a sala general con mejoría progresiva en el curso de los días.

DISCUSIÓN

Streptococcus constellatus es un coco Gram-positivo, no móvil, no forma esporas y es catalasa negativo, siendo la mayoría de las cepas B-hemolíticos⁴. Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius, y Streptococcus constellatus juntos componen el grupo anginosus (anteriormente grupo milleri)⁵. Por lo general se consideran parte de la flora normal del arbol respiratorio, del tracto gastrointestinal y genitourinario². En condiciones normales no produce enfermedad. Sin embargo, en situaciones de manipulación previa (endoscopia, broncoscopia), cirugía o infección estos gérmenes pueden ser causa de neumonías agudas, abscesos y empiemas. Así, Clarridge JE III y col³ reportaron 118 pacientes con aislamientos confirmados del grupo Streptococcus milleri, de los cuales 54 pacientes (46%) tenía aislamiento de S. constellatus. En 41 (73%) de esos 54 aislados obtenidos, S. constellatus estuvo involucrado en la formación de abscesos,

En el presente estudio se reporta el caso de un escolar con neumonía complicada con empiema en el que se aisló Streptococcus constellatus tanto en sangre como en líquido pleural. Luego de la introducción de las vacunas anti-H. influenzae tipo b y principalmente la vacuna anti-Streptococcus pneumoniae en el año 2012, se ha observado una variación de le etiología del empiema pleural en el Instituto de Medicina Tropical. Una comunicación preliminar de la institución mostró que de 102 casos de empiema pleural se pudo determinar un agente etiológico en el 28% de los casos, principalmente S. pneumoniae y S. aureus⁶. Sin embargo, casos de empiema pleural o neumonía causados por Streptococcus constallatus son raros^2,3,7-9. Asi, Whiley RH y col² en Inglaterra identificaron 153 aislamiento clínicos de Streptococcus del grupo anginosus. S. constallatus se encontró como causante de neumonía en 7 casos. Igualmente Clarridge JE III y col³ reportaron entre 34 aislamientos de S, costellatus, 7 asociados con infección pleuropulmonar.

Un aspecto llamativo en el caso reportado fue la fetidez del drenaje pleural. Aunque no pudo aislarse anaerobios en la muestra pleural, la presencia de estos microorganimos en asociación con S. constellatus no es sorprendente habiéndose demostrado la existencia de sinergia entre estos 2 grupos de bacterias. Estudios experimentales de Shinzato T y Saito A¹⁰ mostraron que los casos de neumonía aguda con o sin empiema y absceso pulmonar en ratones con infección mixta causada por S. constellatus y anaerobios resultaron en tasa de mortalidad mucho más elevada que si hubieran sido causados exclusivamente por S. constellatus (60% vs 10%). La disminución del aclaramiento bacteriano de S. constellatus y su mayor crecimiento se demostró cuando se cultivaba con Prevotella intermedia sugiriendo que anaerobios puede actuar con S. constellatus en la producción de infecciones estimulando su crecimiento y suprimiendo la actividad bactericida del huésped^9,10. Esta sinergia puede explicar la evolución severa y tórpida del caso motivo del presente reporte.

El presente caso refleja la necesidad de extremar los esfuerzos para la determinación etiológica de los cuadros de empiema pulmonar. Igualmente revela la severidad que pueden presentar cuando los mismos se asocian a anaerobios