Caso clínico
Osteomielitis crónica a Paracoccidioides braziliensis
Chronic osteomyelitis to Paracoccidioides braziliensis
Juan Manuel Lambaré1
Gabriela Sanabria2
Aurelia Taboada3
Stela Samaniego Nielebock1
Gustavo Benítez1
1Servicio de Clínica Médica, Instituto de Medicina Tropical. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.Asunción - Paraguay
2Dirección de Investigación y Docencia, Instituto de Medicina Tropical, Ministerio de Salud Pública de Bienestar Social. Asunción - Paraguay
3Servicio de Atención integral - PRONASIDA. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción - Paraguay
Resumen
La Paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica de gran importancia para los países de América Latina. Cuando no es diagnositicada y tratada oportunamente puede progresar a formas diseminadas graves. Se describen aislados casos de afectación ósea única o múltiple, por lo general en la forma diseminada.
Caso clínico:
Varón, 73 años, albañil, procedente de San Antonio - Pte. Hayes, cuadro de 3 meses de evolución, lesión ulcerada en región maleolar externa del tobillo izquierdo, inicia como lesión única, aproximadamente 1 cm de diámetro, luego aumenta de tamaño y aparece lesión de pequeño tamaño con similar característica en vecindad. Una semana antes, dolor y secreción serosa a nivel de las lesiones por lo cual consulta. Se le realiza escarificación de la lesión: esporos micóticos exoesporulados compatibles con Paracoccidioides sp. y se decide internación. En paladar duro se observa lesión ulcerada de aspecto granulomatoso de 0.5 x 1 cm. En piel palidez generalizada y lesiones ulceradas en región maleolar externa del pie izquierdo, en número de 2, redondeadas, bordes netos, con secreción serosa y tumefacción dolorosa perilesional. Escarificación de úlcera en paladar: Paracoccidioides sp. Serología para Paracoccidioides brazilienzis: positivo 1 / 2. TAC tórax: infiltrado parenquimatoso perihiliar y bibasal con imágenes cavitarias. TAC MII: lesión osteolítica en sacabocado en peroné. Recibió 1,5 gr. acumulativo de AmB desoxicolato con buena evolución y se externa con Cotrimoxazol con plan de tratamiento estimativo mínimo de 2 años
Palabras clave: Anfotericina B; infectología; clínica médica
Abstract
Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis of great importance for the countries of Latin America. When it is not diagnosed and treated timely it can progress to severe disseminated forms. Isolated cases of single or multiple bone involvement are described, usually in the disseminated form.
Clinical case: Male, aged 73, bricklayer, from San Antonio - Pte. Hayes, a 3 months evolution, ulcerated lesion in the external malleolar region of the left ankle, starts as a single lesion, approximately 1 cm in diameter, then increases size and small lesion appears with similar feature in neighborhood. One week before, pain and serous discharge at the level of the lesions for which he consults. Scarification of the lesion is performed: exoesporulated mycotic spores compatible with Paracoccidioides sp. and hospitalization is decided. In the hard palate, an ulcerated granulomatous lesion of 0.5 x 1 cm is observed. In generalized pallor skin and ulcerated lesions in the external malleolar region of the left foot, number of 2, rounded, net borders, with serous secretion and painful perilesional swelling. Escharification of ulcer on the palate: Paracoccidioides sp. Serology for Paracoccidioides brazilienzis: positive 1 / 2. Chest CT: perihilar and bibasal parenchymal infiltrate with cavitary images. TAC MII: osteolytic lesion in a fibula sac. Received 1.5 gr. accumulation of AmB deoxycholate with good evolution and external with Cotrimoxazole with a treatment plan of at least 2 years.
Keywords: Amphotericin B; infectology; medical clinic
Introducción
En la bibliografía no se reportan muchos casos de Osteomielitis causados por Paracoccidioides braziliensis.
La paracoccidioidomicosis es una infección fúngica sistémica, endémica en América Latina y por ende la más frecuente pudiendo afectar a cualquier órgano. Si bien la osteomielitis es diagnosticada con poca frecuenta, debido a la severidad y las posibles secuelas, al igual que la respuesta favorable al tratamiento, su diagnóstico es de suma importancia1. La distribución de este hongo dimorfo, no es uniforme en los países endémicos2.
La paracoccidioidomicosis se clasifica en base a sus aspectos epidemiológicos, inmunopatológicos y clínicos; el tipo de adulto o forma crónica, que afecta principalmente a adultos después de los 30 años, que tienen un historial presente o pasado de trabajar en un área rural, si afecta a un solo órgano se clasifica como unifocal y se asocia frecuentemente con lesiones pulmonares y/o cutáneas, o pueden ser ,multifocales, generalmente las lesiones permanecen asintomáticas, permitiendo la diseminación a cualquier sistema u órgano del hospedero3-4.
Las lesiones óseas se han descrito con menos frecuencia, y generalmente son parte de un cuadro clínico multisistémico5.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, 73 años, albañil, procedente de Presidente Hayes. Lesión ulcerada de 3 meses de evolución, en región maleolar externa del tobillo izquierdo 2 meses antes, otra lesión similiar en vecindad. Una semana antes, dolor y secreción serosa, lo cual motiva su consulta.
Se solicitó escarificacíón: esporos micóticos exoesporulados compatibles con Paracoccidioides sp.
Examen físico
BOCA: dientes en mal estado de conservación. Faltan piezas dentarias. En paladar duro, pequeña lesión ulcerada de aspecto granulomatoso de 0.5 x 1 cm.
PIEL Y FANERAS: Palidez de piel y mucosas. Lesiones ulceradas en región maleolar externa del pie izquierdo, en número de 2, redondeadas, bordes netos, con secreción serosa y tumefacción dolorosa perilesional.
Resto del examen físico sin datos de valor.
Inició Anfotericina B desoxicolato (AmB desoxicolato)
Escacarificación de úlcera en paladar: Paracoccidiodes sp.
Serología para Paracoccidioides braziliensis: positiva 1:2
Úlcera crónica o fístula?
Completó 1500 mg de AmB desoxicolato.
Se externa con cotrimoxazol con plan de tratamiento prolongado (2 - 4 años). Seguimiento por consultorio externo
Discusión
El Paracoccidioides braziliensis es un hongo dimorfo, que a temperatura ambiente crece como colonias blancas filamentosas y microscópicamente se evidencian solo hifas y a temperatura de 35 - 37 ºC. Es típico de regiones húmedas con temperaturas elevadas como nuestro país. Se cree que el reservorio es el suelo, reportes actuales han encontrado en armadillos infectados6.
La enfermedad conocida como paracoccidioidomicosis en adultos, es una enfermedad crónica, la cual afecta principalmente al sexo masculino 15:1, a partir de los 30 años, con contacto frecuente con la tierra, siendo la vía inhalatoria, la principal vía de penetración, y de ahí se disemina a otros órganos, por falta de un diagnóstico precoz6-7.
El presente caso corresponde a una forma rara de presentación. Si bien no se trata de una afectación ósea unifocal, que es aún más rara, no habían síntomas respiratorios, por lo cual la osteomielitis fue fundamental para llegar al diagnóstico.
Las sulfamidas eran tratamiento de elección previo a la aparición de los derivados triazólicos que fueron la piedra angular del tratamiento, actualmente el itraconazol es la droga de elección para el tratamiento Paracoccidioidomicosis crónica del adulto, a dosis de 100 mg/día por seis meses8. Nuestro paciente recibió tratamiento con cotrimoxazol de manera prolongada.
La afectación ósea en la paracoccidioidomicosis es generalmente asintomática, pero puede mostrar el dolor, edema y sensación de calor en el área de la lesión9.
En general, la afectación osteoarticular ocurre por progación linfo - hematógena desde un foco primario pulmonar9.
Los huesos más afectados son los de la pared torácica (costillas, esternón, escápula y acromion)10.
Actualmente, se recomienda itraconazol para el tratamiento. Sin embargo, cotrimoxazol aun es ampliamente utilizado, debido a su alta eficacia1.
Conclusión
Debemos tomar en cuenta la variabilidad de manifestaciones clínicas de la Paracoccidiodomicosis para el diagnóstico oportuno del paciente y evitar las complicaciones.
El diagnóstico precoz, con efectivos tratamientos representan una oportunidad de mejora en el pronóstico y evita secuelas en los pacientes con Paracoccidioidomicosis
Referencias bibliográficas
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