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INTRODUCCIÓN
El mielomeningocele (MMC) es la causa más frecuente de vejiga neurogénica en los niños, estimándose que afecta a 1 de cada 1000 recién nacidos1. La mayoría de los pacientes con MMC desarrollan vejiga neurogénica, con la consiguiente incapacidad de almacenar orina en la vejiga o de vaciarla por completo2.
Los pacientes con vejiga neurogénica tienen mayor riesgo de padecer infecciones urinarias por varios factores, como: instrumentaciones frecuentes, sobre distensión vesical, presiones vesicales aumentadas, reflujo vesicoureteral y presencia de residuo pos miccional3.
Se ha demostrado que la hiperactividad y la baja acomodación vesical, sumados al reflujo vesicoureteral, aumentan la frecuencia de aparición de ITU febriles en niños3.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de bacteriuria asintomática en niños con vejiga neurogénica varía de 42 a 76 %,4 mientras la incidencia estimada de ITU es de 2.5 episodios por año, de los cuales 33% requieren hospitalización6
Los gérmenes más frecuentemente involucrados son laE. coliy laKlebsiella pneumoniae, pero también se aíslanPseudomonas aeruginosa, Serratia, Proteus, Acinetobacter, Enterococcus faecalisy hongos5-7
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de ITU, la orina debe ser recolectada con un catéter nuevo (estéril), en un recipiente estéril y llevada al laboratorio inmediatamente (8)
Se considera que un paciente con vejiga neurogénica tiene infección urinaria, si reúne los siguientes criterios: urocultivo positivo para un único gérmen con >100.000 UFC/ml, asociado a sedimento urinario patológico y clínica compatible con 2 o más de los siguientes signos o síntomas: Fiebre, escalofríos, dolor abdominal, dolor lumbar, incontinencia nueva o empeoramiento de la misma y hematuria1,8
La presencia de orina fétida o leucocituria, no debe considerarse infección urinaria si el paciente no tiene síntomas, dado que este hallazgo puede indicar escasa hidratación o cateterización infrecuente, por lo que debe tratarse con un aumento del aporte hídrico al paciente y el cambio en la rutina del cateterismo, con un aumento de la frecuencia del mismo8
La incapacidad de vaciamiento y el aumento de las presiones intravesicales, favorecen el riesgo de desarrollar reflujo vesicoureteral lo que conlleva a daño renal e insuficiencia renal, por lo que se aconseja una evaluación precoz de la estructura y función del tracto urinario a través de la ultrasonografía, de la cistouretrografía miccional (para descartar la presencia de reflujo) y de la urodinamia (para conocer la presión intravesical durante el llenado, la actividad del esfínter urinario y la presión de pérdida de líquido)9,10.
MANEJO DE LA VEJIGA
El cateterismo limpio intermitente (CIL) es el método de oro para tratar los desórdenes miccionales de la vejiga neurogénica, dado que minimiza el riesgo de ITU y de la formación de cristales de estruvita.8
El CIL se utiliza para disminuir la presión intravesical y la administración de agentes anticolinérgicos, para tratar las contracciones inestables del detrusor, con el fin de preservar la función renal, por lo que se recomienda el inicio precoz del tratamiento11,12
Para la realización del CIL los padres deben ser entrenados, dado que el mismo requiere de un correcto lavado de manos, del lavado de la región perineal con agua y jabón e insertar un catéter vesical a través de la uretra, advirtiéndoseles que una vez que la salida de orina se detuvo, el paciente debe realizar maniobra de Valsalva o el padre una compresión suave del área suprapúbica antes de remover el catéter13.
Se debe realizar cada 3 h durante el día, respetando el descanso nocturno10 La frecuencia ideal es de 5 veces por día14.
La desventaja de dicho procedimiento es la posible inoculación de bacterias dentro de la vejiga13
No se ha encontrado ventajas en la utilización de un catéter estéril para cada vaciamiento vesical, con respecto al CIL, procedimiento en el que se reutilizan los catéteres. Sin embargo, la utilización de catéteres estériles aumenta mucho el costo del tratamiento13
La efectividad del CIL es menor cuando hay reflujo vesicoureteral , por lo que se agregan anticolinérgicos para disminuir la presión vesical durante el llenado. Las presiones bajas intravesicales permiten que entre el 30 y el 50% de los reflujos desaparezcan en los 2 a 3 años del inicio del tratamiento (10) Los anticolinérgicos utilizados son: Oxibutinina (0,2- 0,6 mg/kg/día en 2 ó 3 dosis) o Tolterodina (0,25 - 1 mg 2 veces por día)14
La Vesicostomía se utiliza en los pacientes menores con vejiga de alto riesgo en los que el tratamiento habitual con CIL y anticolinérgicos fallan en lograr un adecuado drenaje del tracto urinario superior, en episodios reiterados de pielonefritis o cuando sus padres no se adaptan al cateterismo vesical4,14.
Tratamiento de la infección urinaria
Aproximadamente el 70 % de estos pacientes presentan bacteriuria asintomática y el 5 % bacteriuria sintomática, se aconseja la utilización de antibióticos para manejo de Infección de vias urinarias en aquellos pacientes con bacteriuria sintomática. El tratamiento antibiótico de la Infección urinaria en pacientes con mielomeningocele no difiere del tratamiento antibiótico de la Infección urinaria del paciente sin meningocele, siendo importante tener en cuenta, la sensibilidad local de los uropatogenos5,8
En cuanto al tratamiento empirico, constituyen opciones orales la cefixima, cefpodoxima o cefalexina, adicionando amoxicilina únicamente cuando se sospeche infección por enterococcus. En caso que el paciente requiriera medicación parenteral,el tratamiento empírico de primera línea podria realizarse con cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona o cefepima) o aminoglucosidos (gentamicina) La duración del tratamiento 10 días, en infecciones severas 14 dias(5, 16-17)
Profilaxis
No se ha demostrado ningún beneficio de la profilaxis antibiótica en pacientes con vejiga neurogénica en la frecuencia de ITU. La misma, podría seleccionar la flora microbiana permitiendo la aparición de gérmenes más virulentos.4
La profilaxis antibiótica estaría indicada en los primeros meses de vida, hasta que los padres se familiaricen con el CIL, en presencia de reflujo vesicou-reteral, hidronefrosis o infección urinaria recurrente14.
