INTRODUCCIÓN

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una rara enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC), debilitante y con frecuencia mortal, mediada por el sistema inmunitario, causada por el poliomavirus humano tipo 2 o virus John Cunningham (virus JC), tiene tropismo por los oligodendrocitos ^1,2. En la mayoría de las personas, el virus JC se desarrolla como una infección asintomática, persistente o latente durante toda la vida³. Sin embargo, en pacientes con una inmunidad celular comprometida por un largo tiempo, puede reactivarse desde sitios de latencia y sufrir reordenamientos genómicos secuenciales ⁴. La evolución viral intrahuésped permite que un virus que normalmente sería benigno provoque una infección lítica de las células gliales del SNC, lo que conduce a la progresión de la LMP.⁵ La LMP se caracteriza por desmielinización, cambios astrocíticos y nucleares, oligodendrocitos anormales, mientras que el edema, la infiltración linfocítica y la alteración de la barrera hematoencefálica suelen estar ausentes ^4,6.

La terapia inmunosupresora (para el cáncer, las enfermedades autoinmunitarias o el trasplante de órganos) y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), están relacionados con el desarrollo de la LMP ^6,7,8.

Antes de la pandemia del VIH, la LMP era una complicación poco común en pacientes con enfermedad linfoproliferativa inmunimediada ^9,10. El primer aumento de casos de LMP se produjo durante la pandemia del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ^8,11. La introducción de terapias antirretrovirales (TARV) efectivas disminuyó su incidencia en los pacientes con SIDA, sin embargo, el VIH sigue siendo el principal contribuyente al número total de casos de LMP ^12,13. El estado inmunológico de las personas viviendo con el virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (PVVS) no tratadas, predisponen a la manifestación de infecciones oportunistas (IO) como la LMP, la tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis y muchas otras enfermedades que son marcadores de inmunosupresión avanzada ^14,15.

A pesar de que el TARV ha disminuido significativamente la frecuencia de las IO en todo el mundo, estas siguen siendo un problema importante para todos los pacientes VIH positivos que tienen bajo conteo de linfocitos T CD4+ y no reciben TARV ¹⁶.

La coinfección entre la tuberculosis y el VIH es un problema de salud pública de gran importancia a nivel mundial ^15,16. En las Américas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en 2021 que 10,6 millones de personas se enfermaron con tuberculosis, lo que provocó alrededor de 1.6 millones de muertes, siendo 187 mil los casos en PVVS ^17,18,19.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 44 años ingresa por presentar disartria de inicio agudo con diez días de evolución, acompañada de mareos asociados a la marcha. El paciente refirió haber consultado previamente en el servicio, donde se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo, cuyo informe indicó hallazgos no significativos, con estructuras de dimensiones y aspecto normales.

Al examen físico se observa afasia expresiva, bradilalia, bradipsiquia, mioclonías y asterixis en extremidades. A la deambulación presenta marcha atáxica. No se observan alteraciones en otros sistemas.

No se observan alteraciones en los estudios de Rayos-X y electrocardiograma. En estudios complementares se realizan toma de dos muestras para el test rápido de VIH de cuarta generación con ambos resultados positivos, por lo tanto, se solicita dosaje de carga viral plasmática para el VIH y el conteo de linfocitos TCD4, y como estudios agregados se solicitan serologías para infecciones oportunistas.

Basándose en los resultados obtenidos se decide iniciar tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral.

El paciente queda internado para tratamiento, monitoreo continuo e investigación diagnóstica. Por no constatar alteraciones llamativas en la TAC simple de cráneo, se procedió a la realización de una punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), presentando aspecto incoloro, sobrenadante límpido, glucosa 55 mg/dL (para glicemia basal de 88 mg/dL), proteínas 37 mg/dL (rango de referencia: inferior a 45 mg/dL), lactato 14,2 mg/dL (rango de referencia: 10-22 mg/dL), VDRL no reactivo, leucocitos en rango, hematíes no se observan, coloración de Gram sin observación de gérmenes, tinta China sin observación de elementos micóticos. Con estos resultados del LCR se descarta afectación meníngea. Se solicita interconsulta con neurología y realización de resonancia magnética nuclear (RMN) cefálica que informa hallazgos compatibles con LMP.

Posterior a 10 días de tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral, el paciente presenta evolución desfavorable por lo cual se decide suspender el tratamiento para toxoplasmosis y se plantea la hipótesis diagnóstica de vasculitis del SNC por VIH o tuberculosis extrapulmonar.

Se solicitan nuevos estudios laboratoriales que incluyen hemocultivo bacteriano y cultivos para hongos y micobacterias, todos con resultados negativos. Se solicita TBLAM en orina, cuyo resultado es positivo y permite el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar. Mediante este hallazgo se inicia el tratamiento anti bacilar. Adicionalmente se solicita PCR en LCR para Virus JC que retorna positivo con carga viral de 66807 copias/µL.

Posterior a 2 semanas de tratamiento antibacilar se inicia TARV con el fin de evitar la aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) y el paciente presenta evolución estacionaria, manteniendo un Score de Glasgow de 10/15 a expensa de alteración verbal y motora. Es dado de alta con indicación de completar el tratamiento iniciado en el servicio con TARV y anti bacilares.

DISCUSIÓN

Los pacientes con SIDA tienen mayor probabilidad de contraer IO debido a su control ineficaz y/o resistencia al TARV ²⁰. Algunos antecedentes como uso de alcohol, drogas ilícitas, depresión, bajo nivel de escolaridad, no adherencia al tratamiento, ausencia de soporte social, acceso asistencial inadecuado y estigma social contribuyen al desarrollo de las IO como en el caso presentado el que el paciente desarrollo un cuadro de tuberculosis extrapulmonar ^21,22.

Las enfermedades como la LMP y la tuberculosis, están asociadas al mal control de la carga viral y contaje de linfocitos T CD4+ bajos, pues la recuperación del paciente depende mucho de la respuesta inmune ^23,24. Por la gran comorbilidad y mortalidad asociada a la LMP, hay una preocupación en realizar un diagnóstico oportuno que permite la mejoría en el pronóstico de dichos pacientes ^25,26.

En muchos casos, la LMP no se considera dentro de los diagnósticos diferenciales de otras infecciones oportunistas del SNC en pacientes inmunocompetentes o sin diagnóstico de SIDA ^26,27. Sin embargo, estudios poblacionales indican que entre el 63 % y el 65 % de los casos de LMP ocurren en ausencia de inmunosupresión evidente ²⁸. Presentando un potencial para casos de LMP sin inmunosupresión con frecuencia mayor a la registrada, por no ser considerado como diagnóstico diferencial en los cuadros de lesiones multifocales progresivas y simétricas del SNC ^27,28.

De manera que la presentación espectral de la LMP en su clínica y en imágenes, representa una necesidad de desarrollar un modo que sea sumado al screening de las IO relacionados con el SIDA ^4,7,25. Pues actualmente se realiza el diagnóstico por medio de diferenciales con otras IO de afección neurológica como la toxoplasmosis cerebral, realizando el diagnóstico por dos maneras que son más aceptadas en literatura: la primera que es histopatológicamente con evidencia de la presencia del virus JC; la segunda que es la suma de las características clínicas y/o radiológicas con positividad de PCR del virus JC en análisis de LCR ^2,4,24,29,30.

En la ausencia de características clínicas o radiológica aun con PCR del virus JC positivo en LCR o cuando el diagnóstico se basa en criterios clínicos o la imposibilidad de demostrar el virus JC a pesar de las características histopatológicas clásicas con criterios histopatológicos se reduce la certeza diagnóstica de LMP ^2,4,29,30.

CONCLUSIÓN

El inicio precoz de la terapia antirretroviral (TARV) en los casos detectados de VIH/SIDA busca evitar la progresión de la inmunosupresión, un factor de riesgo clave para el desarrollo de infecciones oportunistas (IO) como la tuberculosis y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) ^{(12,13, 26)}.

En el caso presentado, el tratamiento temprano fue posible gracias a un diagnóstico oportuno, basado en la historia clínica, los exámenes físicos generales y neurológicos, y el uso de métodos auxiliares como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^29,30.