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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna constituye uno de los indicadores más relevantes de la calidad de los servicios de salud. Según la OMS, se define como las muertes de mujeres por causas relacionadas o agravadas por el embarazo o su tratamiento, ocurridas durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días posteriores, independientemente de la duración y lugar del embarazo 1. Durante las últimas décadas, la mortalidad materna ha experimentado una disminución significativa global, atribuible a la mejora en los recursos sanitarios y el acceso a atención obstétrica de calidad 2,3.
En Paraguay, la razón de muerte materna disminuyó de 164 por 100.000 nacidos vivos en 2000 a 67,3 en 2017 4. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 generó un incremento que alcanzó cifras similares a las de dos décadas atrás 4,5, evidenciando la vulnerabilidad de los sistemas de salud materna y la necesidad de fortalecer los servicios de atención obstétrica, incluyendo las UCI.
La prevalencia de ingresos de pacientes obstétricas a UCI oscila entre 0,7 y 13,5 por cada 1.000 embarazos 6-8. En países desarrollados representan menos del 1% de admisiones a UCI, con mortalidad entre 5% y 20% 7. En contraste, en países con recursos limitados este porcentaje puede alcanzar hasta 25,7%, esta heterogeneidad refleja diferencias en recursos disponibles, criterios de admisión y calidad de atención perinatal 9,10.
El embarazo presenta cambios anatómicos y fisiológicos que pueden complicar el manejo de la mujer gestante críticamente enferma. El conocimiento de estas alteraciones resulta esencial para un manejo óptimo. Las pacientes requieren frecuentemente monitoreo continuo e intervenciones terapéuticas especializadas 11.
Las complicaciones obstétricas que requieren manejo en UCI incluyen enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia, eclampsia, síndrome HELLP), hemorragias y complicaciones infecciosas. Las condiciones no obstétricas comprenden enfermedades autoinmunes, cardiovasculares, respiratorias, neurológicas y metabólicas. La distribución varía según el nivel de desarrollo: en naciones desarrolladas predominan complicaciones hemorrágicas y enfermedad hipertensiva, mientras que en países con recursos limitados las causas infecciosas son más relevantes 11,12.
En Paraguay existe escasez de información publicada sobre pacientes obstétricas en UCI. Esta brecha limita la implementación de estrategias específicas adaptadas al contexto nacional. Hasta la fecha solo se ha publicado un estudio nacional, resaltando la necesidad de generar evidencia local para caracterizar esta población y orientar las políticas de salud materna 13.
El objetivo del presente estudio fue describir las características epidemiológicas, clínicas, obstétricas y los desenlaces de las pacientes gestantes y puérperas que requirieron ingreso a UCI polivalentes en dos hospitales públicos de referencia de Paraguay durante el período 2018-2023.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y contexto del estudio
Se realizó un estudio de diseño observacional, descriptivo, retrospectivo y multicéntrico. El estudio se llevó a cabo en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (hospital de tercer nivel, San Lorenzo) y el Hospital General San Lorenzo del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (segundo nivel, Departamento Central). Ambas instituciones cuentan con UCI polivalentes de adultos. El período de estudio abarcó desde junio de 2018 hasta junio de 2023.
Población de estudio
Se definió como paciente obstétrica a toda mujer adulta en gestación, puérpera o con aborto reciente que requirió ingreso a UCI. Se incluyó a pacientes ≥18 años, con embarazo en curso, en puerperio (hasta 42 días) o aborto reciente, que requirió UCI por gravedad clínica. Se excluyó a las historias clínicas incompletas y las de pacientes trasladadas sin conocer su desenlace.
Variables del estudio
Las variables analizadas fueron:
Demográficas: edad.
Obstétricas: estado al ingreso (gestante, puérpera, post-aborto); edad gestacional; paridad (nulípara, primípara, multípara); embarazos previos; tipo de puerperio y aborto.
Clínicas: comorbilidades preexistentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cardiopatías, autoinmunes, obesidad, asma, epilepsia); antecedente de enfermedad hipertensiva del embarazo.
Los motivos de ingreso se clasificaron en obstétricos (enfermedad hipertensiva del embarazo incluyendo preeclampsia, eclampsia y HELLP; hemorragia puerperal; aborto séptico; endomiometritis) y no obstétricos (insuficiencia respiratoria, postoperatorio no obstétrico, complicaciones neurológicas, COVID-19, dengue, parada cardiorrespiratoria).
Se registraron scores APACHE II y SOFA inicial (primeras 24 horas), intervenciones (ventilación mecánica, días de VM, vasopresores, hemodiálisis, hemoderivados, reintervención quirúrgica) y desenlaces (días de estancia en UCI, mortalidad intrahospitalaria).
Recolección de datos
Los datos se obtuvieron mediante revisión sistemática de historias clínicas físicas y digitales. Se utilizó una ficha estandarizada diseñada para el estudio. Se garantizó la confidencialidad asignando códigos numéricos sin datos de identificación personal.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con Microsoft Excel 2019. Las variables continuas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC). Las variables categóricas como frecuencias absolutas (n) y porcentajes (%). El intervalo de confianza del 95% de mortalidad se calculó mediante método de Wilson. No se realizaron análisis inferenciales por el carácter descriptivo del estudio.
Aspectos éticos
El estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (dictamen 359/2023). Debido al diseño retrospectivo y datos anonimizados, se obtuvo dispensa de consentimiento informado. Se garantizó confidencialidad mediante codificación y acceso restringido a investigadores. Los resultados se presentaron de forma agregada sin identificación individual.
RESULTADOS
Características generales de la población
Durante el período 2018-2023, ingresaron un total de 4.565 pacientes en ambas UCI de los dos centros. De estos, 95 correspondieron a pacientes obstétricas (2,08%). Se excluyó las fichas de 4 menores de 18 años, fueron analizadas las fichas de 91 pacientes.
La mediana de edad fue 28 años (RIC: 10), con rango de 18 a 45 años. Respecto a paridad: 40 pacientes (43,9%) eran nulíparas, 13 (14,3%) primíparas y 38 (41,8%) multíparas. La mediana de embarazos previos fue 2 (RIC: 1).
Cincuenta y un pacientes (56,0%) presentaron comorbilidades. Las más frecuentes fueron hipertensión arterial crónica (27,5%), antecedente de enfermedad hipertensiva del embarazo (21,6%), diabetes gestacional (7,8%), obesidad (7,8%), epilepsia (7,8%) y asma (7,8%). Otras menos frecuentes: diabetes mellitus tipo 2, cardiopatías, enfermedad renal crónica y miastenia gravis (3,9% cada una). Las características se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas, antecedentes obstétricos y comorbilidades de pacientes obstétricas ingresadas a unidades de cuidados intensivos. Estudio multicéntrico. Paraguay. 2018-2023 (n:91)
Estado obstétrico y motivos de ingreso
Al ingreso, 28 pacientes (30,8%) eran gestantes, 58 (63,7%) puérperas y 5 (5,5%) post-aborto, observándose predominio puerperal.
Las gestantes presentaron mediana de edad gestacional de 25 semanas (RIC: 10). Entre las puérperas, 57 (90,5%) tuvieron cesárea y 1 (1,6%) parto vaginal. Los abortos fueron 4 espontáneos (80%) y 1 inducido (20%).
Los motivos obstétricos fueron causa de ingreso en 56 pacientes (61,5%) y los no obstétricos en 35 (38,5%). Entre causas obstétricas, la enfermedad hipertensiva del embarazo fue más frecuente con 35 pacientes (62,5% de ingresos obstétricos), seguida de hemorragia puerperal con 15 (26,8%), aborto séptico con 5 (9,0%) y endomiometritis con 1 (1,8%).
Entre motivos no obstétricos, insuficiencia respiratoria fue más frecuente (47,1%), seguida de postoperatorio no obstétrico (17,6%), complicaciones neurológicas (11,8%), COVID-19 (8,8%), dengue (8,8%) y parada cardiorrespiratoria (5,9%). Las características se detallan en la Tabla 2.
Tabla 2 Estado obstétrico, motivos de ingreso y características clínicas de pacientes obstétricas críticas ingresadas a unidades de cuidados intensivos. Estudio multicéntrico. Paraguay. 2018-2023 (n:91)
Scores de gravedad y medidas de soporte vital
La mediana del SOFA inicial fue 2 (RIC: 3) y del APACHE II 10 (RIC: 5), indicando gravedad leve a moderada.
Durante la estancia, 36 pacientes (39,6%) requirieron ventilación mecánica invasiva con mediana de 2 días (RIC: 5). El soporte con vasopresores fue necesario en 20 pacientes (22,0%) y hemodiálisis en 2 (2,2%).
El uso de hemoderivados se requirió en 69 pacientes (75,8%).
Respecto a reintervenciones quirúrgicas, 11 pacientes (12,1%) requirieron cirugía obstétrica adicional y 11 (12,1%) cirugía no obstétrica.
Estancia en UCI y mortalidad
La mediana de estancia fue 4 días (RIC: 4), con rango de 1 a 28 días.
La mortalidad fue 3,3% (3 de 91 pacientes), equivalente a 33 por 1.000 ingresos obstétricos. El IC 95% fue 0,7-9,3%, reflejando imprecisión por el pequeño número de eventos.
Las causas de muerte fueron: shock hemorrágico (33,3%), shock séptico ginecológico (33,3%) y hemorragia subaracnoidea (33,3%). Las tres pacientes presentaban múltiples factores de gravedad. Los datos se presentan en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
El presente estudio constituye el primer trabajo multicéntrico en dos hospitales públicos de Paraguay sobre pacientes obstétricas en UCI. Los principales hallazgos fueron: bajo porcentaje de ingresos, población joven, predominio puerperal, enfermedad hipertensiva como principal causa, estancia corta y baja mortalidad (3,3%), comparable a países desarrollados.
La mediana de 28 años es similar a estudios previos en Paraguay y Brasil, reflejando el patrón reproductivo latinoamericano 13,14. En contraste, estudios de Canadá y China reportan mayor proporción de pacientes mayores de 30 años, atribuible a factores socioeconómicos y culturales que condicionan el retraso de la maternidad 15,16.
El porcentaje observado de admisión en UCI (2,08%) se encuentra en rango intermedio comparado con la literatura. En países desarrollados representan <1% de admisiones a cuidados intensivos, mientras que en países con recursos limitados varían entre 0,48% y 4,6%. Excepcionalmente, Anane et al. reportaron 25,7% en Ghana 9. Esta variabilidad refleja diferencias en criterios de admisión, recursos disponibles y organización de servicios de salud materna.
El predominio puerperal es concordante con literatura regional 17,18 y con otros reportes europeos 19,20, sugiriendo que las complicaciones graves ocurren principalmente postparto. El mayor número de nulíparas (43,9%) también es reportados por otros estudios 17-20 y podría relacionarse con mayor riesgo de complicaciones en el primer embarazo.
Los motivos obstétricos predominaron (61,5% vs 38,5%), concordante con otros autores 13,18. La enfermedad hipertensiva fue la principal causa, seguida de hemorragia puerperal, coincidiendo con estudios sudamericanos 21-23 y de otros países fuera de la región 24,25. En contraste, Chantry et al. en Francia reportaron hemorragias como primera causa de ingreso, reflejando diferencias en control prenatal y factores de riesgo entre poblaciones 20.
En este trabajo las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial y antecedentes de enfermedad hipertensiva del embarazo, este perfil es similar a los trabajos publicados por Saintrain y Wanderer 23,24, pero difiere al reporte de Vargas et al. 6.
Los scores APACHE II y SOFA al ingreso indicaron gravedad baja a moderada. Estos scores tienen limitaciones para predecir mortalidad en pacientes obstétricas, tendiendo a sobreestimar el riesgo 26,27. Aún no existe un score pronóstico ideal para este tipo de población 28.
La ventilación mecánica fue requerida en un poco más del tercio de la población, los reportes de la literatura varían desde un 25% en Argentina 7 hasta un 68% en India 6. Estudios etíopes reportan 50% 29, austriacos 34% 19 y el estudio paraguayo de Zorrilla et al. menciona un 37% 13. Esta variabilidad refleja diferencias en criterios de intubación y gravedad al ingreso.
El uso de vasopresores, menos del 25% fue similar al trabajo de la India 30. Los hemoderivados fueron necesarios en 75,8%, superior al 46% reportado por Sailaja et al. 30, explicable por la mayor proporción de puérperas quirúrgicas y hemorragias puerperales.
La estancia mediana de 4 días concuerda con la literatura que reporta 3-6 días en promedio 13,19,20,22.
La mortalidad (3,3%; IC 95%: 0,7-9,3%) fue similar a estudios argentinos 17 y europeos 19,20 y sustancialmente menor comparados con estudios africanos como el de Tasew et al 29, que reporta una elevada mortalidad para este tipo de pacientes (27%) en Etiopía.
Limitaciones del estudio
El diseño retrospectivo implica datos no registrados sistemáticamente, limitando el análisis de ciertas variables. Durante la pandemia COVID-19, las pacientes fueron redireccionadas a un hospital específico, incluyéndose solo 3 casos, constituyendo un sesgo importante. Al limitarse a dos hospitales públicos de la región central, los hallazgos podrían no ser generalizables. A pesar de estas limitaciones, este estudio proporciona información valiosa sobre pacientes obstétricas críticas en Paraguay.
Implicaciones prácticas
Los resultados tienen implicaciones para la organización de servicios de salud materna en Paraguay. La identificación de enfermedad hipertensiva y hemorragia puerperal como principales causas subraya la necesidad de fortalecer prevención, detección temprana y manejo oportuno. La baja mortalidad observada sugiere que con recursos adecuados de cuidados críticos, el pronóstico puede ser favorable.
CONCLUSIONES
Las pacientes obstétricas representan 2,08% de ingresos a UCI, caracterizándose por ser población joven, con predominio puerperal, particularmente post-cesárea.
La enfermedad hipertensiva del embarazo y hemorragia puerperal constituyeron las principales causas obstétricas, representando casi el 90% de ingresos por motivos obstétricos. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente.
Las intervenciones más utilizadas fueron transfusión de hemoderivados (75,8%) y ventilación mecánica invasiva (39,6%). La estancia fue corta (mediana 4 días) y la mortalidad baja (3,3%), comparable a países desarrollados.
El manejo multidisciplinario oportuno es fundamental para optimizar desenlaces maternos. Los hallazgos refuerzan la necesidad de fortalecer prevención y detección temprana de complicaciones obstétricas, garantizando acceso oportuno a UCI con capacidad en manejo de pacientes obstétricas críticas.
Se recomienda realizar estudios futuros prospectivos que incluyan mayor número de centros hospitalarios del país para obtener una visión más completa de la realidad nacional paraguaya.
