INTRODUCCIÓN

El manejo de los nódulos tiroideos ha evolucionado significativamente en las últimas décadas debido a los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen y las metodologías mínimamente invasivas. La prevalencia de los nódulos tiroideos es alta, estimándose que afectan hasta el 65% de la población, siendo más comunes en mujeres y aumentando con la edad. A pesar de su prevalencia, la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, y sólo un pequeño porcentaje de ellos presenta características malignas ¹. Detectar y diagnosticar estos nódulos malignos es de vital importancia para evitar tratamientos innecesarios en lesiones benignas y asegurar intervenciones oportunas en casos de malignidad ^2,3. El diagnóstico temprano es esencial para mejorar los resultados clínicos y minimizar la morbilidad.

Para la evaluación de los nódulos tiroideos, la ecografía es fundamental. Este método permite identificar características que pueden sugerir malignidad, tales como la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones, los márgenes irregulares o el patrón “más alto que ancho” ⁴. Existen varias guías internacionales que estandarizan el uso de la ecografía para la estratificación del riesgo de malignidad, incluyendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), que en el año 2015 publicó las recomendaciones para PAAF de nódulos, basadas en el riesgo de malignidad definido por las características ecográficas. Estas guías definen distintos patrones ecográficos y los correlacionan con riesgo de malignidad. Existen también otros sistemas de clasificación como el ACR-TIRADS y el EU-TIRADS, que son ampliamente utilizados en la práctica clínica ^5-9.

La Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) es el procedimiento de elección para el diagnóstico citológico de los nódulos tiroideos sospechosos ^7,8. En combinación con la ecografía, la PAAF permite obtener una muestra de células del nódulo para su análisis citopatológico, facilitando la distinción entre nódulos benignos y malignos. La clasificación de Bethesda es el sistema internacionalmente reconocido para reportar los resultados citológicos, con categorías que van desde no diagnóstico (Bethesda I) hasta maligno (Bethesda VI) ^10,12. Esta clasificación ha mejorado la precisión diagnóstica y ha ayudado a reducir el número de cirugías innecesarias en nódulos benignos ⁸.

Además, la PAAF es un procedimiento de bajo costo y mínimamente invasivo que ha demostrado ser eficaz en la clasificación de los nódulos tiroideos como benignos o malignos, lo que permite una mejor planificación del tratamiento ¹⁰.

En base a lo expuesto, el propósito de este trabajo es presentar los datos del Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Hospital de Clínicas-FCM UNA, en relación a las características ecográficas y los hallazgos citopatológicos de NT punzados con aguja fina (PAAF) y evaluar la correlación entre estos métodos de diagnóstico en nuestro medio ya que los datos en el país son escasos, lo que aporta información relevante y que será de utilidad a los médicos para decidir la conducta a seguir ante el hallazgo de nódulos tiroideos

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio fue analizar las características sociodemográficas, clínicas, ecográficas y anatomopatológicas de los pacientes con nódulos tiroideos (NT) que fueron sometidos a Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) en el Servicio de Endocrinología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA). Además, se estableció la clasificación de estos nódulos según Bethesda, se determinó la frecuencia de resultados citopatológicos insatisfactorios y estableció la relación entre los hallazgos ecográficos y los resultados citopatológicos de los nódulos, lo que resalta la relevancia el estudio ya que los datos previos en nuestro país, en relación a estos aspectos, son escasos.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio tuvo un diseñó observacional descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, que incluyó a pacientes con nódulos tiroideos (NT) sometidos a Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) guiada por ecografia durante el periodo de marzo 2016 a diciembre 2019, en el departamento de Endocrinología Hospital de Clínicas de manera a conocer y analizar los datos del Departamento. La muestra abarcó a 290 pacientes, con un total de 293 nódulos analizados. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en base a los siguientes parámetros: proporción esperada 15%, amplitud del intervalo de confianza 10% y nivel de confianza de 95%, y se obtuvo que el tamaño minino de la muestra necesaria fue de 139, historias clínicas de pacientes con nódulos tiroideos, a quienes se realizó PAAF ³. El muestreo fue no probabilístico de selección consecutiva por conveniencia. Se establecieron criterios específicos de inclusión, donde los pacientes debían ser mayores de 18 años considerando la baja frecuencia de NT en menores de edad; y presentar nódulos tiroideos que cumplieran con los criterios ecográficos para la realización de la PAAF, según las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) ⁷. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes de quienes no se tenían todos los datos necesarios. Previo a la realización del PAAF, en todos los casos se realizó la ecografía tiroidea en el departamento de Endocrinología y en aquellos pacientes que acudieron a la consulta con un informe ecográfico previo, la misma se volvió a realizar a fin de verificar los hallazgos ecográficos. Tratando de disminuir la variabilidad entre operadores las ecografías fueron realizadas por dos especialistas del plantel médico. El estudio citopatológico, en todos los casos, se realizó en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Clínicas Las variables analizadas fueron: variables sociodemográficas incluyendo la edad, el sexo y la procedencia de los pacientes; variables ecográficas abarcaron el tamaño, localización, ecogenicidad, bordes, calcificaciones, patrón de vascularización, y patrón “taller than wider” de los nódulos; variables citopatológicas basadas en la clasificación de Bethesda, que evalúa los resultados de la PAAF en seis categorías distintas ¹⁰. En el análisis estadístico de los datos se utilizó el software Epi-Info, versión 7.1.4.0. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas, mientras que las cuantitativas se describieron utilizando medias y desviaciones estándar. Para comparar los grupos y determinar la significancia de los resultados, se aplicó la prueba de chi-cuadrado, que, como todas las pruebas paramétricas, es una prueba de por sí robusta y considerando un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo. De acuerdo al protocolo del Departamento todos los pacientes dieron su consentimiento para la realización de las determinaciones diagnósticas. Todos los datos fueron manejados teniendo especial consideración en el anonimato y la confidencialidad. Previo a la implementación, el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la FCM-UNA.

RESULTADOS Se incluyeron 290 pacientes con un total de 293 nódulos tiroideos (NT) sometidos a PAAF, de los cuales la mayoría eran mujeres (92,8%) con una edad promedio de 50,26 ± 13 años. (tabla 1)

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de pacientes con NT. N =290 

En cuanto a las características de los NT, el 61,8% eran sólidos y el 74,4% eran palpables, con un diámetro transversal promedio de 22,6 mm ± 11,8 mm. Los hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad incluyeron el patrón "taller than wide" en el 15% de los casos, microcalcificaciones en el 13%, hipoecogenicidad en el 36,9%, bordes irregulares en el 22,2% y adenomegalias sospechosas en el 5,8%. (Figura 1)

Figura 1 Características Ecográficas de los Nódulos tiroideos 

Según el sistema de estratificación de riesgo ecográfico de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), el 53,6% de los nódulos fueron clasificados como de bajo riesgo de malignidad, el 21,2% como de riesgo intermedio, el 19,5% como de alta sospecha y el 5,8% de muy bajo riesgo. Los resultados citopatológicos según el sistema Bethesda mostraron un 32,4% de Bethesda 1, 51,5% de Bethesda 2, 9,6% de Bethesda 3, 3,1% de Bethesda 4, 2% de Bethesda 5, y 1,4% de Bethesda 6. (Figura 2)

Figura 2 Resultado citológico según Bethesda 

Al realizar la relación entre los hallazgos ecográficos (según ATA) y el resultado anatomopatológico (Bethesda), se encontró una tasa de concordancia del 83%, con una sensibilidad del 80% y especificidad del 83,3%, con un valor predictivo negativo (VPN) del 98% y valor predictivo positivo del 30%, hallazgos considerado significativo (p<0,0001). (figura 3)

Figura 3 Correlación entre los hallazgos ecográficos según sistema ATA y el diagnóstico citológico. 

DISCUSION

Este estudio tuvo como objetivo principal determinar las principales características clínicas - ecográficas y anatomopatológicas de pacientes con NT sometidos a PAAF en el Departamento de Endocrinología del Hospital de Clínicas, ya que no se cuenta con estos datos a nivel país y sobre todo aplicada por endocrinólogos. Los datos arrojaron un marcado e importante predominio de mujeres, con un promedio de edad de 50 años, esto coincide con la literatura que reporta hallazgos similares ^7,10-15,16.

Teniendo en cuenta las características ecográficas de los NT, predominaron los nódulos múltiples, isoecogénicos, de bordes regulares, bien delimitado, sin calcificaciones. De acuerdo al sistema de clasificación de riesgo de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), el mayor porcentaje correspondió a NT de baja sospecha (53,6%) y muy baja sospecha (5,85), con una frecuencia acumulada de 59,45%; mientras que los de alta sospecha correspondieron al 19,5%. En este aspecto el trabajo publicado por Carral y col ¹⁶ realizado en la unidad de Endocrinología de un Hospital Universitario de España, reportó que 61,2% de NT fueron clasificados como benignos, muy baja sospecha y baja sospecha, 11,7% sospecha intermedia y 27,1% alta sospecha. Estos datos difieren en algunas categorías con nuestros resultados, pero coinciden en que la mayoría de los NT fueron clasificados como “probablemente benignos” por la ecografía. En el estudio de Dong Gyu Na, hasta el 50% de los NT analizados por ecografía tuvieron aspecto benigno o de muy baja sospecha de malignidad ¹⁷. Estos resultados a su vez coinciden con reportes internacionales que informan que el 90 - 95% de los NT son benignos ^7,8 y solo un 10 % aproximadamente de los NT detectados por imagen son malignos ¹⁶.

Respecto a los resultados citológicos, existe variabilidad en comparación con otros estudios, especialmente por un mayor porcentaje de resultados insatisfactorios (Bethesda 1); de todas formas, independiente de los resultados considerados insatisfactorios, hubo predominio de resultado benigno (Bethesda 2) 51,5%, en concordancia con los datos internacionales ¹⁷. Uno de los trabajos más resaltantes y referentes en resultados citológicos según clasificación Bethesda es el metaanálisis de Bongiovanni y col. ¹⁸, que analizó el resultado citológico de un total de 25445 NT de 8 trabajos publicados, encontrando también gran variabilidad en las diferentes categorías citológicas de dichos estudios y reportando un promedio de NT con resultado insatisfactorios (Bethesda 1) 12,9%, benigno (Bethesda 2) 59,3%, AUS/ FLUS (Bethesda 3) 9,5%, neoplasia folicular (Bethesda 4) 10%, sospecha de malignidad (Bethesda 5) 2,6% y maligno (Bethesda 6) 5,4%. Comparando con nuestros resultados se visualiza semejanza en la frecuencia de diagnóstico benigno, AUS/FLUS y sospechoso de malignidad, pero con diferencia en la frecuencia de resultados insatisfactorios, neoplasia folicular y maligno. En el caso de los resultados insatisfactorios, se reporta que estos se deben principalmente a materiales hemorrágicos, escasa celularidad o mala preservación celular ¹⁰; en nuestro estudio esta situación se vio en una alta frecuencia (32,4%), lo que podría deberse a varios motivos; uno de ellos es la curva de aprendizaje de los responsables de la PAAF, que aunque se realizó con guía ecográfica, la misma fue realizada por endocrinólogos que se iniciaban en el procedimiento (hasta ese momento era realizado en su mayoría por radiólogos) y esto se refleja en la curva de resultados Bethesda 1 que fue disminuyendo en el transcurso de los años (43,3 % en 2016 a 25,8% en 2019), otro motivo podría ser la exigencia en la calidad de la muestra, requiriéndose como mínimo 6 grupos de al menos 10 células para que el material sea considerado adecuado, la mayoría de nuestras muestras fue considerada insatisfactoria por la escasa celularidad más que por material hemorrágico o mala técnica, y según la descripción detallada en sistema Bethesda existen excepciones a la regla de cantidad de células, como el caso de NT mixtos donde una muestra con abundante coloide, macrófagos y aisladas células foliculares es considerada suficiente para el diagnóstico o la presencia de células con atipias o con clásicas características de malignidad también debe ser consideradas como satisfactorias independiente del número ¹⁰.

A pesar de encontrar diferencias en nuestros resultados de Bethesda 4 (neoplasia folicular) y 6 (maligno) comparado con el promedio del metaanálisis de Bongiovanni, sigue estando dentro del rango de variabilidad esperado según diferentes estudios que se incluyeron en dicho trabajo, Bethesda 4 de 1,2 - 25,3% y en Bethesda 6 de 2 a 16%, lo que refleja que el resultado citológico depende de la experiencia del citólogo, o sea es observador-dependiente, en este contexto, en el estudio que presentamos , si bien todas las citologías fueron analizadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital, pudo haber cierta variabilidad entre observadores dependiendo del día de procesamiento y lectura de la citología.

Por su parte, Olso y col ¹⁹ en un gran estudio cuantificaron la frecuencia y magnitud de la discrepancia entre resultados citológicos según sistema de Bethesda en un centro terciario de experiencia, donde realizaron una segunda revisión de 3885 láminas, encontrando que en 24% de las muestras cambiaba el diagnostico en una categoría y en 8% de las muestras en dos o más categorías, la segunda revisión disminuyó la tasa de indeterminados (Bethesda 3,4 y 5) del 38 al 28 % (p= < ,000001), concluyendo que hubo cambios en el diagnóstico citológico en hasta un 32% de veces con la segunda revisión y esto tuvo impacto en el manejo clínico o quirúrgico de los NT; los principales factores relacionados con la discrepancia fueron resultados indeterminados o sospechosos antes de la segunda revisión, baja celularidad de la muestra, tiroiditis de Hashimoto y escasa experiencia de los operadores . Además, el poco número de casos sospechosos de malignidad y maligno en nuestro estudio (10 de 293 NT) y la alta frecuencia de resultados insatisfactorios podría ser una limitante. En tabla 2 se visualiza los datos comparativos del resultado citológico.

Tabla 2 Comparación en porcentajes de diagnósticos citológicos según Bethesda del presente estudio con otros 

Con la publicación e implementación de los sistemas de estratificación de riesgos de diferentes organizaciones científicas se ha logrado mejorar el rendimiento diagnóstico de la ecografía en los NT ¹⁹. En esta investigación, se analizó también la relación entre los hallazgos ecográficos usando la clasificación de la ATA y la citología según sistema Bethesda, y se encontró un alto nivel de concordancia con alta sensibilidad (80%) y especificidad (83%) y alto VPN (98%). La sensibilidad y especificidad varía en los diferentes estudios según cual sistema de estratificación ecográfica se use; comparando nuestros resultados con estudios que usaron ATA y fueron incluidos en el metaanálisis de Castellana y col ²⁰ encontramos semejanza en la sensibilidad (80% vs 87%) , con gran diferencia en la especificidad (83,3% vs 31%) y con alto VPN ( 98% vs 88%) y bajo VPP ( 30% vs 27% ) en ambos estudios. Al contrastar nuestros resultados con los del estudio realizado por Carral y col. ²¹, encontramos similitud en la acuracia de la Ecografía para el diagnóstico de benignidad (tasa de correlación entre ATA baja sospecha y PAAF 2 de 86,5% en nuestro estudio y 96,9 % en el estudio de Carral), pero diferente en el diagnóstico de malignidad (tasa de correlación entre ATA alta sospecha y PAAF 5/6 de 20 % en nuestro estudio y 58,1 % en el estudio de Carral). Así como ocurre en la citología, el resultado de evaluación ecográfica es muy variable entre los diferentes estudios y según los diferentes sistemas de estratificación con sensibilidad del 54 - 87%, especificidad 28 - 64% , VPP 17 - 43% y VPP 81-93% ²⁰, con la excepción del VVP que es bajo y el VPN que es alto en la mayoría de los estudios ²². Una de las explicaciones más razonable es que la ecografía es operador dependiente, por tanto, los informes dependen de la interpretación y experiencia de quien lo realice ^23,24. Podemos inferir que la ecografía tiene alto rendimiento para diagnosticar NT benignos (alta tasa de correlación y VPN) y por tanto contribuye a evitar cirugías de tiroides innecesarias, por otro lado nuestro estudio tiene baja la tasa de correlación con resultados malignos lo que podría explicarse por varios motivos: la baja frecuencia de NT sospechosos de malignidad o malignos, con alta frecuencia de resultados no diagnósticos que pudieron afectar la frecuencia final del diagnóstico citológico. Al correlacionar las características ecográficas especificas con riesgo de malignidad no se encontró asociaciones significativas, y esto demuestra que no son las características individuales sino el conjunto de ellas la que ayuda a distinguir las lesiones malignas de las benignas ^25-28.

Si bien este estudio arroja resultados relevantes, tiene algunas aspectos que se podrían considerar como limitantes, entre ellos el carácter retrospectivo, así también la curva de aprendizaje de los endocrinólogos tanto en la interpretación de la ecografía como en la realización del procedimiento de PAAF, lo cual podría afectar la acurácia del diagnóstico ecográfico y la calidad de las muestras para el estudio citológico, otra limitación es que los diagnósticos citológicos no están confirmados por el diagnóstico histopatológico, sobre todo en los casos no diagnósticos e indeterminados. El hecho de encontrar una baja acurácia (20%) en predecir nódulos malignos, debe ser un desafío a mejorar, aunque la prueba aplicada es una prueba de por sí robusta. Por otro lado, también resaltar la importancia de la comunicación entre el ecografista, el endocrinólogo y patólogo para el correcto diagnostico final ya que el objetivo de un adecuado diagnóstico ecográfico es evitar PAAF y cirugías innecesarias, por un lado, pero también el diagnóstico oportuno, eficaz y precoz de lesiones malignas.

CONCLUSIONES

Este estudio proporciona información novedosa y relevante sobre las características clínico-ecográficas y citopatológicas de pacientes con nódulos tiroideos (NT) en un entorno clínico del país, información que no estaba previamente disponible. Además, resalta la efectividad del uso de la ecografía junto con el sistema de estratificación de riesgo de la ATA y la clasificación citológica de Bethesda, mostrando una sólida correlación en la identificación de NT benignos. Este enfoque resulta esencial para reducir el número de cirugías y punciones innecesarias, ya que podría optimizar la toma de decisiones terapéuticas y disminuir la morbilidad asociada con procedimientos invasivos innecesarios. Los hallazgos refuerzan la importancia de continuar desarrollando la experiencia de los endocrinólogos en la realización de la PAAF y la interpretación ecográfica, con miras a mejorar aún más la precisión diagnóstica, especialmente en la detección de malignidad.