INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, la educación superior en América Latina ha experimentado transformaciones significativas hacia modelos educativos centrados en competencias ¹. La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA) inició en 2015 una innovadora reforma curricular que marcó un cambio de paradigma educativo, transitando de un modelo centrado en la transmisión de contenidos hacia uno enfocado en el desarrollo de competencias ². Esta transformación da respuesta a la necesidad de formar médicos no solo con sólidos conocimientos teóricos, sino también con habilidades prácticas y competencias profesionales que les permitan enfrentar los desafíos complejos de la medicina contemporánea.

El razonamiento clínico se posiciona como una competencia compleja y central dentro de este nuevo enfoque educativo. Su formación efectiva no solo garantiza un desempeño clínico de excelencia, sino que también promueve una atención médica segura y de calidad ³. El razonamiento clínico constituye el núcleo de la práctica clínica, siendo descrito como el proceso mediante el cual un profesional de la salud recopila y analiza información clínica, evalúa la relevancia de la información disponible, formula un diagnóstico diferencial y determina un plan de tratamiento ⁴.

Con la finalización de la primera cohorte de médicos egresados bajo la malla curricular innovada, se han identificado diversas fortalezas, debilidades y desafíos emergentes ⁵. En este contexto, el presente estudio se centra en el análisis del razonamiento clínico como eje fundamental en la formación médica.

Los investigadores, además de ejercer funciones asistenciales como docentes de posgrado en diversas especialidades médicas, han identificado deficiencias en la construcción del razonamiento clínico en médicos residentes, quienes presentan dificultades para integrar conocimientos clínicos y habilidades técnicas incluso en escenarios de menor complejidad.

Los errores de diagnóstico tienden a ocurrir en enfermedades comunes y son una causa importante de daño evitable a los pacientes en todo el mundo ⁶. Se ha estimado que el diagnóstico es erróneo entre el 10 y el 15% de las veces ⁷, siendo la falta de capacidad de razonamiento clínico una causa importante de errores de diagnóstico que pueden resultar en dolor, tratamientos o procedimientos innecesarios y aumentar los costos de la atención médica ⁸.

El razonamiento clínico puede definirse como una habilidad, proceso o resultado en el cual los clínicos observan, recopilan e interpretan datos para diagnosticar y tratar a los pacientes ⁹. El razonamiento clínico implica operaciones cognitivas tanto conscientes como inconscientes que interactúan con factores contextuales como las circunstancias únicas del paciente y las características del entorno práctico ⁹. El razonamiento clínico describe la aplicación del conocimiento para recopilar e integrar información de diversas fuentes para llegar a un diagnóstico y/o plan de manejo individualizado del paciente ³.

La construcción del razonamiento clínico implica una integración continua de conocimientos, habilidades y experiencias, lo que presenta un desafío tanto para los docentes como para los estudiantes. Desde la educación médica, el razonamiento clínico se plantea como un proceso que promueve la transferencia de un conocimiento abstracto a un conocimiento aplicado ¹⁰. Desde los inicios del siglo XXI, América Latina ha experimentado una notable transformación en la educación superior, caracterizada por el desplazamiento de un enfoque centrado en los contenidos hacia un currículo basado en competencias ¹.

La literatura recomienda el uso de metodologías activas como el aprendizaje basado en problemas para el desarrollo efectivo del razonamiento clínico. El aprendizaje basado en problemas fomenta el desarrollo de habilidades de razonamiento clínico, diagnóstico y toma de decisiones, fundamentales para la práctica médica ¹¹. Al conectar los conocimientos teóricos con problemas prácticos, el aprendizaje basado en problemas promueve un aprendizaje más profundo y duradero ¹².

La simulación clínica permite a los estudiantes practicar repetidamente habilidades y toma de decisiones en un entorno seguro y controlado, sin riesgo para los pacientes, facilitando la identificación de errores y su corrección ¹³. La simulación clínica puede simular una amplia variedad de situaciones clínicas, exponiendo a los estudiantes a diferentes patologías, presentaciones clínicas y niveles de complejidad, ayudándoles a desarrollar un pensamiento crítico más amplio y adaptable ¹⁴.

Objetivo: Comprender de qué manera las estrategias didácticas y evaluativas aplicadas durante el proceso formativo de la carrera de Medicina de la FCM-UNA impactan en la construcción y desarrollo del razonamiento clínico, desde la perspectiva de estudiantes y docentes.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Investigación cualitativa con enfoque hermenéutico-emancipatorio. La hermenéutica, como teoría de la interpretación, permite analizar cómo los actores clave experimentan y reflexionan sobre el proceso de enseñanza-aprendizaje del razonamiento clínico.

Participantes: Se utilizó muestreo no probabilístico e intencional, buscando individuos cuyas experiencias y conocimientos sean especialmente relevantes para los objetivos de la investigación. Los criterios de selección incluyeron:

Docentes: Tutores del Rotatorio Clínico Preprofesional Supervisado de asignaturas troncales (Medicina Interna, Pediatría, Cirugía y Ginecoobstetricia) con mínimo un año de experiencia en supervisión y evaluación de estudiantes.

Estudiantes grupo 1: Que completaron la fase 1 del plan de estudios (sexto semestre), denominada "Comprensión y Dominio de los Fundamentos Biomédico-Clínicos con Enfoque Psicosocial", con asistencia regular conforme al reglamento académico.

Estudiantes grupo 2: Cursando la etapa final del Rotatorio Clínico Preprofesional Supervisado (duodécimo semestre), habiendo aprobado las asignaturas troncales del plan de estudios.

Recolección de datos: Se realizaron tres grupos focales con duración de 1-2 horas cada uno, facilitados por un moderador externo entrenado para fomentar un ambiente abierto de discusión. Las sesiones fueron grabadas mediante plataforma Google Meet y transcritas automáticamente usando Tactiq, posteriormente verificadas por los investigadores para garantizar la fidelidad de la información.

Se realizó análisis documental estructurado de programas académicos del ámbito de atención y recuperación de la salud de la carrera de Medicina. El procedimiento para acceder a estos documentos se realizó mediante solicitud formal a la Dirección Académica, garantizando el uso de fuentes actualizadas y validadas.

Análisis de datos: Se aplicó categorización temática en tres niveles de análisis. En el primer nivel, las transcripciones fueron interpretadas y contextualizadas por los investigadores, transformadas en citas y sometidas a codificación sistemática aplicando criterios de pertinencia. Se utilizaron cuatro categorías principales: estrategias didácticas, estrategias evaluativas, desarrollo de habilidades clínicas, y procesos metacognitivos y factores moduladores del aprendizaje.

En el segundo nivel, la información fue examinada aplicando criterios de convergencia, divergencia y emergencia, permitiendo identificar patrones comunes, diferencias significativas y elementos novedosos en los discursos de los participantes. En el tercer nivel, se realizó triangulación metodológica contrastando hallazgos de grupos focales, análisis documental y literatura científica para alcanzar saturación de información.

Criterios de validación: Se siguieron los criterios de Guba y Lincoln: credibilidad, transferibilidad, dependencia y confirmación ¹⁵. La credibilidad se garantizó mediante grabaciones y transcripciones verificadas, triangulación metodológica y revisión constante del proceso.

Aspectos éticos: Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes, garantizando confidencialidad y anonimato.

RESULTADOS

Caracterización de los participantes

Se realizaron tres grupos focales con un total de 16 participantes: 5 docentes y 11 estudiantes. Los docentes representaron las cuatro especialidades troncales (Medicina Interna, Cirugía General, Ginecología y Pediatría), con experiencia docente promedio de 3.2 años. Los estudiantes se distribuyeron en 6 de mitad de carrera y 5 de final de carrera, con edades entre 20-26 años.

Estrategias Didácticas

Clases magistrales: Los estudiantes reconocieron la importancia de las clases magistrales en la transmisión de conocimientos teóricos, especialmente en ciencias básicas, pero expresaron preocupaciones sobre su formato y aplicación. Una limitación frecuentemente mencionada fue la extensión excesiva de algunas clases que se tornan monótonas y poco productivas. Los docentes manifestaron preferencia por combinar teoría y práctica, enfocándose en aspectos prácticos y algoritmos clínicos específicos en lugar de centrarse exclusivamente en contenidos teóricos.

Aprendizaje basado en problemas y casos clínicos: Tanto estudiantes como docentes valoraron positivamente estas metodologías por fomentar investigación, autoaprendizaje y pensamiento crítico. Los estudiantes destacaron que el aprendizaje basado en problemas les permite discriminar información relevante y aplicar conocimiento teórico a la práctica, ayudándoles a desarrollar criterio clínico.

Simulación clínica: Los docentes manifestaron que la alta cantidad de estudiantes y escasa disponibilidad de pacientes ha llevado a que la simulación gane protagonismo en las estrategias didácticas. La medicina está transitando hacia un enfoque más humanitario, utilizando simulación para evitar procedimientos invasivos innecesarios en pacientes reales.

Estrategias Evaluativas

Predominio de evaluaciones tradicionales: El análisis documental reveló marcada predominancia de exámenes escritos con preguntas de opción múltiple en todas las asignaturas analizadas. Los estudiantes perciben estas pruebas como limitadas para evaluar razonamiento clínico, expresando que evalúan principalmente memorización en lugar de aplicación práctica del conocimiento.

Evaluaciones prácticas: Los estudiantes valoraron las evaluaciones prácticas como las más representativas de la realidad clínica, ya que evidencian no solo el conocimiento teórico sino también la habilidad para tomar decisiones. Sin embargo, señalaron que el ECOE, aunque reconocido como método válido, suele aplicarse sin retroalimentación detallada.

Falta de retroalimentación: Los estudiantes expresaron que la retroalimentación suele limitarse a una nota numérica sin explicaciones detalladas sobre su desempeño o estrategias específicas para mejorar. Los docentes reconocen la importancia de brindar retroalimentación detallada pero señalan limitaciones de tiempo y recursos debido a la cantidad elevada de estudiantes por grupo.

Desarrollo de Habilidades Clínicas

Análisis crítico: Los estudiantes señalaron que el uso de casos clínicos favorece la capacidad de diferenciar información relevante y desarrollar criterio propio. La experiencia directa con pacientes permite integrar conocimientos de diversos módulos y desarrollar una visión integral del paciente en su contexto social.

Comunicación con pacientes: Los estudiantes consideran fundamental la interacción con pacientes para mejorar sus habilidades comunicativas, pero señalan falta de orientación específica en este aspecto. La enseñanza de esta habilidad depende en gran medida de la voluntad del docente del servicio.

Procesos Metacognitivos y Factores Moduladores

Autorreflexión: Los estudiantes manifestaron carencia de instancias formales que promuevan autorreflexión durante su formación. La metacognición es relevante para el razonamiento clínico efectivo, requiriendo no solo de habilidades y conocimiento médico, sino también de la capacidad de reflexionar sobre los propios procesos de pensamiento y ajustarlos según sea necesario ¹⁶.

Barreras institucionales: Se identificaron múltiples obstáculos estructurales: falta de conectividad a internet en espacios académicos, elevado número de estudiantes por docente, baja remuneración docente que afecta la dedicación y permanencia, y limitado acceso a bibliografía actualizada.

DISCUSIÓN

La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción ha logrado implementar la innovación curricular orientada a competencias desde la integración curricular con varios obstáculos desde el inicio que se encuentra en evaluación permanente ⁵.

Los hallazgos revelan una tensión evidente entre el discurso propuesto en la nueva malla curricular basada en competencias y las prácticas pedagógicas tradicionales que aún prevalecen, especialmente en los ciclos básicos de la formación médica. Aunque se valoran las metodologías activas, particularmente en ciclos clínicos, su implementación es poco estructurada y depende significativamente de la predisposición individual de cada docente.

La predominancia de evaluaciones tradicionales, particularmente exámenes escritos de opción múltiple, constituye una limitación significativa para la valoración integral del razonamiento clínico. Estas pruebas evalúan principalmente conocimiento factual sin alcanzar niveles superiores de competencia clínica.

La literatura especializada enfatiza que el razonamiento clínico requiere evaluación de procesos cognitivos complejos que incluyen la integración de conocimientos, interpretación de datos clínicos, formulación de hipótesis diagnósticas y toma de decisiones en contextos de incertidumbre. La implementación de estrategias evaluativas más diversificadas, incluyendo pruebas de concordancia de scripts y evaluaciones basadas en casos, podría proporcionar una valoración más auténtica de las competencias clínicas ¹⁷.

La falta de retroalimentación estructurada constituye una barrera fundamental para el desarrollo del razonamiento clínico. La retroalimentación efectiva debe ser específica, oportuna, relevante y orientada a la mejora del aprendizaje ¹⁸. Los hallazgos coinciden con estudios previos que identifican la retroalimentación como elemento fundamental para el desarrollo de competencias clínicas y la autorregulación del aprendizaje ^19,20.

Los procesos metacognitivos resultan fundamentales para el desarrollo del razonamiento clínico, permitiendo a los estudiantes evaluar y autorregular su aprendizaje mediante la toma de conciencia sobre sus propios procesos de pensamiento ⁴. La metacognición permite identificar y corregir sesgos cognitivos, aspecto especialmente relevante considerando que los errores diagnósticos frecuentemente se atribuyen a fallas en el razonamiento clínico.

La implementación de herramientas como portafolios reflexivos, sesiones de retroalimentación estructurada y técnicas de reflexión guiada podría contribuir significativamente al desarrollo de habilidades metacognitivas ²¹.

CONCLUSIONES

Las estrategias didácticas y evaluativas en la FCM-UNA muestran una transición hacia metodologías activas, particularmente en ciclos clínicos, pero requieren mayor sistematización y estructura para optimizar el desarrollo del razonamiento clínico.

La predominancia de evaluaciones tradicionales limita la valoración integral del razonamiento clínico. Es necesario diversificar estrategias evaluativas incorporando herramientas que permitan evaluar procesos cognitivos complejos.

Las barreras institucionales constituyen obstáculos significativos que requieren atención prioritaria: mejora de la relación estudiante-docente, actualización de recursos tecnológicos, garantía de conectividad a internet y reconocimiento adecuado del rol docente.

La formación del razonamiento clínico debe iniciarse desde los primeros años del trayecto formativo, permitiendo construcción progresiva, coherente e integrada de esta competencia fundamental mediante la implementación sistemática de casos clínicos, simulación y metodologías activas desde el ciclo básico.