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INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son lesiones devastantes que se asocian a alta morbilidad y mortalidad. Las células de la serie blanca constituyen la primera línea de defensa del organismo ante cualquier noxa, y se ven severamente afectados por la injuria térmica, se producen alteraciones en los leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos, y cambios en las subpoblaciones linfocitarias durante las diferentes fases de la lesión, con afectación de órganos y sistemas, aumentando la posibilidad de complicaciones 1.
El Índice Neutrófilos -Linfocitos(INL), es un marcador que mide la respuesta inmune innata a través del recuento de neutrófilos, y la respuesta inmune adaptativa a través del conteo de linfocitos, o sea, es la relación entre los neutrófilos y linfocitos totales medidos en sangre periférica, y refleja un estado de inflamación sistémica 2.
La determinación sérica de INL en lesionados grandes quemados constituye un tema actual y novedoso, marcador que además está involucrado en la fisiopatología de muchas condiciones, incluido el envejecimiento, el cáncer y la Covid-19 3-6. Se caracteriza por elevación del conteo de neutrófilos y declinación de linfocitos. Está bien establecido su rol en la homeostasis del sistema inmune, al reflejar el balance entre las 2 aristas 7. Biomarcador accesible, no invasivo, que se obtiene a partir del hemograma.
No existen estudios anteriores en el país que reporten la determinación del INL en la enfermedad por quemaduras y su variación en las diferentes fases de la enfermedad, por lo que se decide realizar éste estudio, con el objetivo de determinar el valor predictivo del índice neutrófilos- linfocitos en la evolución de lesionados severamente quemados, en el servicio de Caumatología del Hospital Universitario ¨General Calixto García¨.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, en el Servicio de Caumatología del Hospital Universitario¨¨ General Calixto García¨, en el período comprendido desde enero 2022 a diciembre 2022.Se incluyó a todos los ingresados en la Unidad de Quemados que cumplieron los siguientes Criterios de Inclusión:
-Edades de 19 a 60 años.
-Lesionados quemados clasificados como: Muy Graves, Críticos y Críticos Extremos, (Grandes Quemados), según la Clasificación Cubana de Pronóstico De Vida 8.
-Ingresados con menos de 24 horas de evolución de la quemadura.
Criterios de Exclusión.
-Ingestión de Esteroides, inmunosupresores.
-Enfermedades Crónicas No transmisibles Descompensadas.
-Embarazadas.
Se realizaron historias clínicas completas, observación continua de los pacientes, y toma de signos vitales horarios, además de exámenes complementarios de rutina (cultivos microbiológicos, hemoquímicas y hemogramas completos). Se determinaron los valores de Índice Neutrófilo -Linfocitos, (INL, a partir de muestras de sangre venosa para hemogramas, a las 72 horas de evolución de la quemadura, y al 6to día). Se analizaron en el laboratorio central de la institución, (citometría hemática). Valores de INL por encima de 5 fueron considerados elevados.
Se relacionaron los valores del INL con el pronóstico de vida y el estado al egreso de los pacientes. Se expusieron resultados y se compararon con los de otras investigaciones realizadas.
Análisis Estadístico
Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS versión 20.0. Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se utilizaron las frecuencias absolutas (n) y porcentajes (%). Los valores de la Media (X), la desviación Estándar (SD), y valores máximos y mínimos para las variables cuantitativas. Un análisis multivariado se realizó para relacionar las variables con la incidencia de complicaciones. Valores de p< 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
De un total de 134 ingresados de urgencia, 52 se clasificaron como Grandes Quemados según la Clasificación Cubana de Pronóstico de Vida, (Muy Graves, Críticos, y Críticos Extremos) y 36 cumplieron los criterios de inclusión.
RESULTADOS
El grupo etario más afectado fue el de 30 a 39 años, y predominó el sexo masculino (55,6 %).
El fuego directo fue el principal agente causal (47,2 %), seguido de las escaldaduras (27,7 %), la gasolina inflamada (11,1 %), la electricidad y gas inflamado (5,6 %), y el alcohol (2,7 %).
El modo de producción accidental (80,5 %), prevaleció sobre las lesiones autoinfringidas (16,6 %), y otros (2,7 %).
Prevalecieron los lesionados clasificados como Muy Graves (44,4 %).
Tabla 2. Refleja comportamiento de los parámetros vitales de los estudiados, según su pronóstico de vida, y su relación con resultados del Leuco grama y valores del INL a las 72 horas.
Los lesionados con peor pronóstico de vida, (Críticos Extremos), desarrollaron mayores alteraciones de los parámetros vitales, y valores elevados de INL tanto al 3er día de evolución, como al 6to día, con significación estadística (P=0,022). (Gráfico 2).
En cuanto al estado al egreso: 13 pacientes fallecieron (36,2 %) y 23 egresaron vivos (63,8 %).
De los fallecidos, el 61,5 % correspondió a lesionados Críticos, 30,7 % a Críticos Extremos, y solamente 1 lesionado Muy Grave egresó fallecido (7,7 %).
El Gráfico 3 muestra los valores de INL en relación con el estado al egreso, los que fueron significativamente más elevados desde las 72 horas de evolución de la quemadura, en los de desenlace fatal. Valores que al sexto día se mantuvieron alterados.
DISCUSIÓN.
En la injuria térmica severa, una leucocitosis persistente en combinación con linfopenia, se asocia a: inflamación sistémica, retardo en la cicatrización, aumento de susceptibilidad a infecciones oportunistas, y aumento de la mortalidad, 9,10, lo que se traduce en un Índice Neutrófilos- Linfocitos elevado.
En los 36 lesionados de nuestra muestra, se corroboró incremento del INL desde las primeras 72 horas de evolución del trauma, que persistió al 6to día, explicable por la prolongada y severa respuesta inflamatoria sistémica de la quemadura mayor. Además, se observó una diferencia significativa (p=0,002) entre los niveles de INL en los egresados fallecidos, al compararlos con los sobrevivientes. Esto coincide con lo reportado por Hu L y colbs 11, en estudio retrospectivo de 13 años, con 271 ingresados quemados, relacionando valores de INL por encima de 14 durante los primeros 3 días, con mayor mortalidad.
Ciftci y colbs12, en estudio de 3 años, reportan 366 pacientes, con una media de 52% de extensión de quemaduras, predominio de masculinos, edad promedio de 30 años, y valores de INL por encima de 12 en egresados fallecidos, similar a nuestros resultados.
Los sujetos masculinos laboral y socialmente activos, están más expuestos a accidentes térmicos que otros grupos etarios, lo que también confirman los datos publicados por Fuss y colbs13) en casuística de 188 lesionados con quemaduras entre 18 a 36 % de extensión, predominio de masculinos (52,1%), fuego directo como agente causal más frecuente, y niveles elevados de INL en correspondencia con diagnóstico de sepsis como complicación.
Mientras que Lorente y colbs 14, relacionan cifras elevadas de INL en pacientes con diagnóstico de sepsis en unidades de cuidados intensivos.
Juárez 15, en un análisis retrospectivo de 2 años, considera que no existe relación significativa entre los valores de INL y la etiología de la quemadura, siendo el principal agente etiológico encontrado en su investigación, el fuego directo, al igual que nuestros hallazgos. El mayor número de sus estudiados fue masculino, edad promedio 40 años, y sí aprecia valores significativamente elevados de INL, en lesionados con desenlace fatal.
El INL se eleva tan precozmente, como en las primeras seis horas después de un estrés agudo, lo que le confiere el valor de marcador temprano de inflamación al compararlo con otros parámetros como la Proteína C Reactiva 16,17.
La fortaleza de la utilización del INL es la posibilidad de su implementación para integrarla a la práctica médica, y en el contexto socioeconómico global actual, es necesaria la utilización de marcadores biológicos costo efectivo 18. En un número de publicaciones recientes se ha establecido, que el INL es un indicador confiable de inflamación, de utilidad en el diagnóstico de diversas enfermedades, e incluso como predictor de mortalidad en la población general 19.
CONCLUSIONES
Concluimos al analizar nuestros hallazgos, que existió una correlación lineal entre valores elevados del Índice Neutrófilos -Linfocitos y pronóstico de gravedad de las lesiones. Además, se demostró asociación directamente proporcional entre mayores niveles de INL y mortalidad, por lo que podría valorarse su uso como marcador predictivo de complicaciones en la injuria térmica severa.
Consideramos que la presente investigación tiene como limitación el período de tiempo (1año) estudiado, debiendo ampliarse, para obtener resultados más efectivos.
