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INTRODUCCION
El cáncer de laringe representa el 4,5% de todas las neoplasias malignas y el 30% de los cánceres de cabeza y cuello, siendo la neoplasia maligna más común de las vías aerodigestivas superiores (1-3). El consumo de tabaco y alcohol son los factores de riesgo más significativos, con un efecto multiplicador cuando se combinan 1,2,4. Otros factores de riesgo incluyen la exposición a asbestos, hidrocarburos aromáticos policíclicos y polvo textil 1.
La presentación clínica varía según la localización anatómica y el tamaño del tumor. Los tumores glóticos suelen producir disfonía tempranamente, llevando a un diagnóstico más precoz, mientras que los tumores supraglóticos presentan síntomas más vagos y tardíos 1,2,4,5. Los factores pronósticos adversos más importantes son el aumento de las etapas T (tamaño tumoral) y N (afectación ganglionar), además de otros como sexo, edad, estado funcional y características patológicas del tumor 3,4,6,7.
La laringectomía total está indicada en lesiones avanzadas con invasión muscular intrínseca de la cuerda vocal, compromiso del cartílago tiroides, lesiones exofíticas que comprometen ambas comisuras y aritenoides, invasión subglótica o supraglótica extensa, y en fallos del tratamiento radiante en estadios tempranos (T1 y T2) no candidatos a cirugía conservadora 3,4,7,8.
Las complicaciones postoperatorias de la laringectomía total son frecuentes, siendo las locorregionales más comunes, como infección y hematoma del sitio quirúrgico, necrosis del colgajo, complicaciones de la traqueostomía, faringostoma, linforrea o ruptura vascular 3,5,8,9. La desnutrición y la radioterapia previa son factores favorecedores significativos, entre otros como anemia, traqueostomía preexistente, vaciamientos ganglionares y menor experiencia quirúrgica 7,8,10.
Recientemente, marcadores hematológicos sistémicos como el ancho de distribución eritrocitaria (RDW, por sus siglas en inglés) han demostrado utilidad pronóstica en varios tipos de cáncer. El RDW es una medida de la variabilidad en el tamaño de los glóbulos rojos, y valores elevados (generalmente >14,5%) se han asociado con peores resultados en diversos tipos de cáncer. Sin embargo, existen pocos estudios sobre su papel en los cánceres de cabeza y cuello 11-13.
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de las complicaciones posquirúrgicas de los pacientes sometidos a laringectomía total, describir dichas complicaciones, las medidas realizadas para su tratamiento, el sitio anatómico más frecuente, y la presencia o ausencia de tratamiento adyuvante previo al tratamiento quirúrgico en la Cátedra de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas de 2015 a 2022. Estos datos son importantes para conocer y valorar los resultados quirúrgicos de la institución y compararlos con los obtenidos en otras regiones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, revisando el comportamiento de la laringectomía total y sus principales complicaciones en la Cátedra y Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción durante un periodo de 7 años, de 2015 a 2022.
La población diana estuvo conformada por los pacientes post- operados de laringectomía total por neoplasia de laringe en la institución durante el periodo de estudio, provenientes de las consultas de otorrinolaringología general o remitidos de otros centros. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, postoperados de laringectomía total, con diagnóstico anatomopatológico de neoplasia de laringe. Se excluyeron pacientes que no fueron operados o que realizaron otro tratamiento, pacientes con fichas incompletas y pacientes que abandonaron el tratamiento.
El muestreo fue por casos consecutivos por conveniencia. Los datos fueron registrados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2016 y analizados en el software SPSS Statistics 28.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, complicación, tratamiento de la complicación, sitio anatómico de la lesión, estadio tumoral, tratamiento adyuvante, diferenciación histológica, RDW, tiempo de evolución de los síntomas y tiempo de seguimiento.
El estudio se realizó con el permiso de la cátedra y servicio de otorrinolaringología, previa autorización y respetando los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y confidencialidad, de acuerdo a los criterios de la Declaración de Helsinki para la investigación médica en seres humanos. Los datos obtenidos fueron usados exclusivamente con fines académicos y de investigación, sin incurrir en ningún tipo de riesgo o daño a los participantes. Se mantuvo el anonimato y se respetó la confidencialidad de los resultados e información de cada persona involucrada.
RESULTADOS
Se revisaron 46 fichas de pacientes que consultaron en la institución del 2015 al 2022 con el diagnóstico de neoplasia de laringe, de los cuales al 21,7% (10) se les realizó una laringectomía total, excluyendo otras técnicas quirúrgicas. El grupo de pacientes estuvo comprendido en un rango etario de 31 a 70 años con una media de 56,3 ± 10,2. Todos los pacientes eran de sexo masculino. El 90% presentaba un hábito tóxico relacionado al cáncer de laringe.
El 70% de los pacientes postoperados presentaron como complicación una fístula faringocutánea. Además, 1 paciente (10%) presentó sangrado posoperatorio en el posoperatorio mediato y 1 paciente presentó infección del sitio quirúrgico además de fístula faringocutánea. De los 7 pacientes con fístula faringocutánea, 5 (71,4%) recibieron como medida terapéutica la colocación de un vendaje compresivo, mientras que 2 (28,6%) requirieron una segunda intervención para el cierre del defecto mediante colgajo de rotación pectoral.
El 30% de los pacientes tenía una afectación supraglótica, mientras que el 70% tenía solamente afectación de la región glótica. De los pacientes que presentaron complicaciones, 4 (57,1%) recibieron radioterapia previa al tratamiento quirúrgico. El 57,1% presentaba un RDW menor a 13%, y solo uno presentó un RDW mayor a 14,4%.
Todos los pacientes tenían un diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide, siendo la diferenciación histológica más frecuentemente encontrada en 7 pacientes el grado II-III, mientras que un paciente presentó una diferenciación grado I-II. El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 10,4 meses con una desviación estándar de 7,7. El seguimiento medio fue de 7,3 meses con una desviación estándar de 5,1.
DISCUSION
En este estudio, casi la totalidad de los pacientes sometidos a laringectomía total eran adultos varones, coincidiendo con los resultados de Bozkurt et al. 8,11 y probablemente debido a que el cáncer de laringe afecta predominantemente a adultos mayores y al sexo masculino por factores de riesgo asociados 3,14.
Solo el 22 % de los pacientes con cáncer de laringe de la institución fueron sometidos a laringectomía total, siendo esta prácticamente una cirugía de rescate cuando existe fallo en los tratamientos conservadores, aunque sigue siendo de primera línea en algunos pacientes con carcinomas infiltrantes en estadios III y IV donde los tratamientos conservadores no son del todo efectivos. El 90% de los pacientes sometidos a laringectomía total presentaba hábitos tóxicos relacionados con el cáncer de laringe, similar a lo reportado por Reynaldo González et al. (91 %) 3 y coincidiendo con que la mayoría de los pacientes con carcinoma epidermoide de laringe fueron o son grandes fumadores, a menudo con un consumo elevado de alcohol 2,3,8.
La fístula faringocutánea fue la complicación posoperatoria más frecuente, con una prevalencia del 70% en este estudio, superior a lo informado por Fernández-Prada et al. (49 %) 14 y otros autores (49,6% Aires et al.; 34,5% Sarra et al.), pero similar a un estudio previo de la institución (50% en 2012) 3,8,9. Además, se encontró infección del sitio quirúrgico en el 10% de los pacientes, porcentaje similar al 8,3% reportado en un estudio previo de la institución9 y al 14,5% publicado por Acevedo Ortiz et al. 10,15. El sangrado del sitio quirúrgico que requirió reintervención ocurrió en el 10% de la muestra, similar al 11,3% reportado por Acevedo Ortiz et al. 10,15. Cabe señalar que en algunos pacientes coincidieron varias complicaciones, siendo muchas veces causas y consecuencias unas de otras.
La mayoría de los pacientes con fístula faringocutánea poslaringectomía (71,4%) se resolvieron con medidas conservadoras sin requerir otras intervenciones para el cierre del defecto, coincidiendo con lo descrito por Palomar-Asenjo et al. (72,7%) 6. Solo 2 pacientes requirieron reintervención para cierre con colgajo de rotación pectoral, similar al 27,3% reportado por Palomar-Asenjo et al. 6.
En esta serie, la mayoría de los pacientes tenía una lesión asentada en la glotis y solo el 30% presentaba compromiso supraglótico, mientras que en un estudio previo de la institución se encontró afectación supraglótica en el 50% de los casos 9. Otros autores reportan una prevalencia aún mayor de lesiones supraglóticas, de hasta el 66% 12,16. La localización supraglótica se asocia en varias series con un mayor riesgo de formación de fístulas, ya que por su ubicación requieren mayor resección mucosa faríngea y con ello una mayor tensión de las suturas durante el cierre del defecto 7,8,12,16.
Muchos autores señalan que los pacientes que han recibido tratamiento adyuvante previo a la cirugía tienen mayor incidencia de fístula faringocutánea. En este estudio se observó una mayor tendencia a la aparición de esta complicación en pacientes previamente irradiados. Se ha propuesto que la radioterapia previa a la laringectomía no solo aumentaría el riesgo de fístulas, sino que además incrementaría la estancia hospitalaria y la necesidad de tratamiento quirúrgico 17-19.
El ancho de distribución eritrocitaria (RDW) es un marcador de la variabilidad en el tamaño de los glóbulos rojos. Valores elevados (generalmente >14,5%) se han asociado con peores resultados en diversos tipos de cáncer 11,12,20. En este estudio, solo un paciente presentó un RDW >14,4%, lo que limita la posibilidad de extraer conclusiones sobre su valor pronóstico. Sin embargo, algunos autores han informado una mayor probabilidad de sufrir metástasis a distancia o una mayor prevalencia de complicaciones sistémicas no quirúrgicas, como trombosis venosa profunda, neumonía, eventos cardiovasculares y dificultad para desconectarse de la ventilación mecánica, con valores elevados de RDW 11,12,20. Se necesitan más estudios para evaluar el papel del RDW en el pronóstico y la predicción de complicaciones en pacientes con cáncer de laringe sometidos a laringectomía total.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, su diseño retrospectivo y el muestreo por conveniencia podrían introducir sesgos de selección. Además, el tamaño muestral relativamente pequeño limita la potencia estadística y la generalización de los resultados.
CONCLUSION
Las complicaciones de la laringectomía total se presentan con mucha frecuencia, afectando la calidad de vida, la evolución y la recuperación posquirúrgica del paciente. En esta serie, la fístula faringocutánea fue la complicación más común, seguida por la infección del sitio quirúrgico y el sangrado. La mayoría de las fístulas se resolvieron con medidas conservadoras. Se observó una mayor tendencia a desarrollar fístulas en pacientes con compromiso supraglótico y en aquellos que recibieron radioterapia preoperatoria.
Estos hallazgos resaltan la importancia de una cuidadosa selección de pacientes, una técnica quirúrgica meticulosa y un seguimiento estrecho en el posoperatorio para prevenir y manejar adecuadamente estas complicaciones.
Se necesitan estudios prospectivos y multicéntricos con muestras más grandes para confirmar estos resultados y profundizar en la identificación de factores de riesgo modificables. Además, la incorporación rutinaria de marcadores hematológicos como el RDW podría ayudar a estratificar el riesgo y optimizar el manejo perioperatorio de estos pacientes.
