INTRODUCCION

La tuberculosis es una patología compleja, debido a su sintomatología genérica, diseminación y su potencial de desarrollo de complicaciones. Entre sus variedades, podemos encontrar el Mal de Pott, una forma de tuberculosis miliar que produce una infección en la columna vertebral, especialmente en la región dorsal baja y lumbar. Actualmente, figura dentro de las principales causas de muerte en el mundo, junto con la infección del VIH, debido al exponencial aumento de casos y subestimación en el diagnóstico.

El absceso del psoas es raro cuando ocurre aisladamente, pero la principal causa secundaria es la infección por Mycobacterium tuberculosis, frecuentemente asociado al mal de Pott ^1-7.

Ambas patologías tienen una alta mortalidad aislada ^8,9 y cuando asociamos la tuberculosis con el absceso, obtenemos una morbi-mortalidad aún mayor, y debido a la inespecificidad de las manifestaciones clínicas, una gran cantidad de casos son infra diagnosticados ^8,9, especialmente en zonas que no son endémicas. Dicho esto, resulta de vital importancia la investigación, conocimiento y desarrollo de herramientas que permitan el diagnóstico temprano y adecuado. Es de gran relevancia el abordaje multiprofesional integrado para posibilitar un tratamiento prolongado e ininterrumpido eficaz ^9,10,12.

Figura 1. Se observa una imagen cavitada en lóbulo superior derecho y múltiples hipodensidades, características de Tuberculosis y Tuberculosis Miliar. 

Figura 2. Se observa un hipodensidad de gran tamaño en el músculo iliopsoas izquierdo, y una de menor tamaño en el músculo ilipsoas derecho. También se observa degeneración vertebral en L5, correspondientes con absceso del psoas y Mal de Pott 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino, 29 años, se presenta al Departamento de Urgencias de Cirugía de Adultos del Servicio de Cirugía General del Hospital Central de IPS, a razón de dolor de inicio insidioso en los 15 días previos a la consulta, referenciada en hipogastrio y flanco derechos, de moderada intensidad, tipo quemante, que se exacerba con la bipedestación, irradia a zona lumbar y miembro inferior y se acompaña de sensación febril y expectoración con estrías sanguinolentas. Dos meses antes, el paciente presentó cuadro con síntomas constitucionales sistémicos, además de cuadro respiratorio con tos húmeda no productiva, posterior al cual se agrega un dolor en hemitórax derecho, que progresa haciéndose más frecuente y bilateral. Junto con los antecedentes, el paciente presenta dolor en miembro inferior derecho con realización de movimiento de extensión. Paciente se muestra hemodinámicamente estable y con signos vitales dentro de los parámetros normales.

En el examen físico se observa un paciente joven, portador de patología crónica, que consulta por dolor en hemiabdomen derecho y miembro inferior. En la inspección torácica se observa pectus excavatum y en la auscultación pulmonar se constata murmullo vesicular disminuido en vértice pulmonar derecho y conservado en otros campos pulmonares, bilateralmente. No se auscultan ruidos sobre agregados. En la palpación superficial y profunda, el abdomen se encuentra doloroso. Al realizar la extensión de ambos miembros inferiores, el paciente presenta signo del Psoas positivo. No se observan otras alteraciones.

Al ingreso del paciente, se realiza una ecografía abdominal que muestra una imagen hipoecogénica en flanco y fosa ilíaca derecha, anterior al músculo iliopsoas, con dimensiones de 143 x 79 x 56 mm. Se solicita una tomografía axial computarizada con contraste de tórax que detecta una lesión cavitada de bordes finos, sin contenido, en lóbulo superior derecho, infiltrado de predominio lobar superior pero presente de forma generalizada, compatible con infiltrado tipo árbol en brotes (Figura 1). En consulta con neurocirugía, se gestiona una tomografía axial computarizada de columna dorsolumbar que muestra lesiones osteolíticas en vértebras torácicas (D9-D10-D11-D12) y en L5. Para la evaluación de conducta quirúrgica de las lesiones óseas vertebrales con artrodesis, se solicita resonancia magnética nuclear de columna. A su vez, se precede con análisis de laboratorio, cuyos resultados manifiestan alteraciones del perfil hepático. Posteriormente se solicita serología que informa: IgG para HSV 1 y 2 positivo e IgM negativo siendo el restante de la serología viral negativa, citología del esputo para BAAR positiva para Mycobacterium tuberculosis e IgG para Citomegalovirus positivo.

Con el resultado de citología del para Mycobacterium tuberculosis positivo, se procede a interconsulta con el Servicio de Cirugía Mínima Invasiva del Hospital Central del IPS, donde se coloca un drenaje multipropósito 12FR en fosa ilíaca izquierda para drenaje del absceso, posterior al diagnóstico clínico y realización de una tomografía axial computarizada (Figura 2). El paciente es encaminado para el servicio de neurocirugía, para realización de artrodesis. Durante la espera para el tratamiento quirúrgico, se indica utilización de corset tipo TLSO y movilización en bloque. El paciente recibe terapia antibacilar con: 2HRZE (fase de inducción de 2 meses con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, bajo esquema de primera línea de la OMS) 5 días posteriores al diagnóstico citológico de marzo de 2022.

Hasta la fecha el paciente evoluciona en regular estado general, hemodinámicamente estable, sin goteo de inotrópicos o vasopresores y con regular mecánica respiratoria, pero sin oxígeno suplementario. No relata algia.

DISCUSION

La tuberculosis vertebral o Mal de Pott se presenta entre 1-2% de los casos de tuberculosis ^8,9,11 y 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar ⁴, posibilitando entre el 3-5% de estos casos de tuberculosis extrapulmonar se desarrollan lesiones óseas, al 60% la incidencia si el paciente es portador de VIH ⁹. Estos datos solidifican la necesidad de diagnóstico temprano y adecuado ⁸, ya que tanto la tuberculosis como las lesiones óseas conllevan complicaciones y afectan la calidad de vida del paciente.

Una de las principales complicaciones de la tuberculosis son los defectos óseos vertebrales, pero el absceso del psoas se encuentra entre las causas secundarias frecuentes ^2,13,14.

La mayoría de los pacientes que presentan simultáneamente absceso del psoas y tuberculosis vertebral, desarrollan síntomas inespecíficos: lumbalgia, fiebre ^11,13, dificultad en la extensión del miembro afectado (Signo del Psoas positivo) ^15,17, pérdida de peso e incluso anormalidades neurológicas ¹¹. Nuestro paciente se presentó al servicio con: lumbalgia, dificultad en la extensión del miembro afectado, pérdida de peso y expectoración sanguinolenta. Estos datos presentados en la evaluación clínica pueden conducir al diagnóstico con un 24% de sensibilidad ¹³.

El hallazgo del absceso fue realizado mediante ecografía en el momento de la consulta al departamento de cirugía general, encontrándose una imagen hipoecogénica de bordes bien definidos, de tamaño 143 x 79 x 56 mm en flanco y fosa ilíaca derechos, anterior al músculo iliopsoas. El tamaño promedio de los abscesos localizados en iliopsoas es de 6 cm, mientras que la recomendación de tamaño mínimo para drenaje percutánea es de 3,5 ¹³ cm junto a indicaciones clínicas de fiebre y sintomatología, aún en la presencia de tratamiento antibiótico ^18-21.

A su vez, el diagnóstico de presunción de tuberculosis fue confirmado mediante tomografía axial computarizada de tórax que mostró una lesión cavitada de bordes finos sin contenido en lóbulos superiores derechos e infiltrado con predominio lobar pero presente de forma generalizada junto a las manifestaciones clínicas crónicas de expectoración sanguinolenta, decaimiento del estado general, pérdida involuntaria de peso y dolor torácico al esfuerzo. Confirmándose el diagnóstico de tuberculosis pulmonar con cultivo del esputo, se confirma el diagnóstico de Mal de Pott, con biopsia de columna y cultivo y posteriormente se prueba la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el absceso del psoas mediante cultivo.

Posterior al diagnóstico y la constatación de un perfil hepático en rango, se procede a realizar el tratamiento antibacilar de primera línea propuesto por la OMS, son aplicados en dos oportunidades, pero debido alteraciones en el perfil hepático en los días 29 de marzo y 18 de abril, se inserta un régimen antibacilar de segunda línea (según OMS): amikacina, levofloxacino y etambutol, junto con cicloserina y piridoxina. Se conduce a la preparación prequirúrgica para artrodesis de columna y se realiza la punción guiada por ecografía del absceso del psoas ^9,16,18,19.

Hasta el momento, el paciente se encuentra en seguimiento en el servicio de clínica médica del Hospital Central de IPS, en regular estado general pero estable hemodinámicamente, con terapia antibacilar de segunda línea. También se encuentra bajo vigilancia multidisciplinar por neurocirugía, infectología, neumología y cirugía de mínima invasión. En 27 de abril se remueve el drenaje del absceso debido a menos débito con favorable clínica del paciente.

CONCLUSION

Con los datos presentados anteriormente, podemos concluir que el diagnóstico del absceso del psoas secundario a Mal de Pott es una patología con manifestaciones clínicas inespecíficas, que tiene alta morbi-mortalidad, afectando la calidad de vida del paciente.

Se hace manifiesta la necesidad de una anamnesis enfocada en síntomas previos al cuadro tuberculoso, así como el contacto con personas enfermas son datos sumamente importantes para indicar una terapéutica adecuada desde el principio. El escenario ideal es diagnosticar la tuberculosis y evitar su diseminación extrapulmonar, ya que ese suele ser el foco primario infeccioso, pero como el paciente suele tardar en atender a la consulta y el cuadro ya tiene varias semanas o meses de evolución, no siempre es posible. Por lo tanto, se debe buscar infección por Mycobacterium tuberculosis en los sitios frecuentes, siendo uno de ellos la columna vertebral dorso-lumbar. Una vez diagnosticado el Mal de Pott se debe presumir la posibilidad de la diseminación hematógena hacia el músculo iliopsoas por favorecimiento de la disposición anatómica ².

El diagnóstico del Mal de Pott se realiza mediante tomografía axial computarizada de columna junto biopsia y cultivo. El diagnóstico presuntivo del absceso del psoas puede hacerse por ecografía y se confirma por tomografía axial computarizada contrastada. Para definir la presencia del absceso secundario, debido al Mal de Pott, se realiza una biopsia del absceso con muestra de la secreción y cultivo

El tratamiento del cuadro requiere primariamente iniciar la terapia antibacilar que, según las guías para tuberculosis de la OMS, indica como primera línea para la fase de inducción 2 HRZE (Rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses y para la fase de manutención el 4 HR (Rifampicina e isoniazida) por 4 meses ². Es mandatorio que el paciente tenga un perfil hepático en rango, y que se haga el control periódico del mismo, ya que la quimioterapia antibacilar tiene altos índices de toxicidad hepática. También está indicado el drenaje de absceso guiado por ecografía, y artrodesis de las lesiones osteolíticas en la columna ⁹.

En conclusión, el diagnóstico temprano y adecuado del Mal de Pott agregado a un tratamiento multidisciplinario posibilita la evolución satisfactoria del cuadro y contribuye para mejorar la calidad de vida del paciente.

Contribución de los autores:

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