INTRODUCCION

Los mucoceles de senos paranasales son lesiones quísticas benignas de lento crecimiento, que están revestidas por un epitelio secretor de tipo cuboideo o cilíndrico ciliado secretor y con contenido mucoso ¹. Se desarrollan con más frecuencia en los senos frontales y etmoidales ^1,2. Tiene una mayor incidencia en la cuarta década de vida y sin predominio de sexo ². Su formación se debe a la obstrucción del ostium de drenaje del seno afectado, como causas principales se describen los traumatismos, poliposis nasosinusal, fibrosis quística, cirugías previas de senos paranasales, etc. ³. La clínica de la lesión varía de acuerdo a la localización y la invasión a cavidades como la fosas craneales y órbita, pudiendo manifestarse con síntomas como la cefalea y alteraciones visuales como diplopía, disminución de la agudeza visual, limitación de los movimientos oculares entre otros síntomas. El tratamiento de elección es quirúrgico mediante la cirugía endoscópica nasosinusal ^3,4.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 18 años, no portador de patología de base, que acude a nuestro servicio por un cuadro de larga data (10 años aproximadamente) de tumoración en región frontal derecha de crecimiento progresivo no dolorosa que desplaza el globo ocular derecho hacia abajo y afuera y que se acompaña de diplopía, por lo cual consulta en el servicio de Otorrinolaringología de otro hospital, donde es intervenido quirúrgicamente en 2 oportunidades. Un año previo al ingreso a nuestro servicio refiere un aumento del tamaño de la tumoración y empeoramiento de la diplopía. Niega sensación febril, niega alteración de la agudeza visual, niega síntomas riníticos, algias, y otros síntomas acompañantes. Niega antecedente de traumatismo. Como antecedente remoto de la enfermedad actual refiere antecedente de Cirugía a los 10 años Sinusotomía Frontal tipo Draf I del lado derecho, sin colocación de tutor y de Cirugía a los 13 años Sinusotomía Frontal tipo Draf IIa del lado derecho, sin colocación de tutor.

Al examen físico en la ectoscopía, paciente sexo masculino que aparenta la edad que refiere, lúcido, consciente, ubicado en tiempo y espacio, colaborador con el interrogatorio, fascies descompuesta, a expensas de abombamiento en región frontal derecha y desplazamiento ocular del lado derecho hacia abajo y afuera, normosómico, eutrófico, adopta en el lecho DDAI y, aparenta portador de patología crónica. Ojos, se observa abombamiento que abarca región frontal y supraciliar del lado derecho y desplazamiento globo ocular derecho hacia abajo y afuera, sin limitación para movimientos oculares. Boca, mucosa yugal húmeda, dientes en regular estado de conservación, lengua móvil no saburral, faringe no congestiva, amígdalas normotróficas. En la endoscopía nasal se encontró un septo con desvío a derecha área II-III de Cottle, cornetes inferiores hipertróficos bilaterales, se observa abombamiento a nivel de meato medio derecho. Oídos, conductos auditivos externos libres y permeables, membranas timpánicas íntegras bilaterales. En la TAC de nariz y senos paranasales se observa un septo con desvío a derecha área II-III, cornetes inferiores hipertróficos, además de una imagen de densidad de partes blandas de gran tamaño inhomogéneo que ocupa el seno frontal derecho con remodelación ósea y desplazamiento lateroinferior orbitario, no se observa dehiscencia de láminas papirácea, ni aparente invasión a órbita. Senos etmoidales anteriores y posteriores del lado derecho ocupados por dicha imagen, seno esfenoidal y maxilar derecho libres, SPN del lado izquierdo libres. En la resonancia magnética nuclear de encéfalo y senos paranasales donde se visualiza senos frontal derecho ocupado por lesión con hiperintensidad en T2 que no se propaga al parénquima encefálico ni al globo ocular, produce remodelado óseo con expansión (Figura 1).

Figura 1. TC de senos paranasales en cortes coronal, axial y sagital donde se visualiza lesión que ocupa seno frontal y etmoidal derecho. Corte coronal y axial de RMN en T2 donde se visualiza la misma lesión 

Con los datos del examen físico, y los métodos auxiliares se llegó al diagnóstico de mucocele frontoetmoidal derecho gigante. Se realizó una sinusotomia frontal tipo Draf III para el drenaje y marsupizalización de la lesión. En donde se constató el drenaje de abundante secreción de aspecto mucoso, transparente, espeso. Al alta se indicó al paciente lavados con solución salina hipertónica, descongestivos nasales, antibioticoterapia profiláctica con amoxicilina IBl. El paciente acudió a sus controles cada 1 semana donde se le realizó endoscopías nasales de control para comprobar la permeabilidad del seno, se realizó aspirado y limpieza de las secreciones y costras nasales, durante 1 mes, luego se realizó controles quincenales por 2 meses con cicatrización completa a los 3 meses posoperatorios, no presentó ninguna complicación en el postoperatorio inmediato, mediano ni tardío (Figura 2 y Figura 3). El informe de anatomía patológica informó una pared fibrosa pseudoquística con reacción inflamatoria crónica, abundantes histiocitos espumosos, cristales de colesterol y células gigantes de tipo reacción a cuerpo extraño (material de colesterol). El aspecto histológico podría corresponder a Mucocele a pesar de no observarse la presencia de glándulas.

Figura 2. TC en cortes sagital, axial y coronal de control posoperatorio 

Figura 3. Fotografía de control posoperatorio donde se aprecia transiluminación de la cavidad del seno frontal 

DISCUSION

En nuestro paciente encontramos una tumoración en región frontal derecha de años de evolución, no dolorosa, como se describe en la bibliografía el mucocele de seno paranasal es una lesión benigna, quística, expansiva, de lento crecimiento que está limitada por la propia mucosa del seno paranasal afecto, al realizar el drenaje del seno frontal derecho mediante la técnica Tipo Draft III se constató la salida de secreción mucosa, transparente como se también se constata en la literatura consultada que indica que los mucoceles de senos paranasales contiene en su interior una secreción mucosa, espesa y que generalmente es estéril. Como se observó en los estudios auxiliares de diagnóstico de nuestro paciente se visualiza una lesión quística de contenido líquido que ocupa el seno etmoidal y frontal derecho con un adelgazamiento de las paredes óseas y protrusión hacia la cavidad craneal y la órbita, sin erosión de la pared ósea concordando con la descripción típica de un mucocele de senos paranasales que indica que el crecimiento lento y progresivo de la lesión produce un adelgazamiento y erosión ósea de la pared de los senos paranasales con extensión de la lesión a estructuras vecinas como la órbita y la cavidad craneal ^4-6. Su etiología todavía no se encuentra totalmente definida, pero la causa podría deberse a la obstrucción del ostium de drenaje del seno afectado, debido a una rinosinusitis crónica, poliposis nasosinusal, antecedentes de traumatismos craneofaciales, tumores malignos o benignos que obstruyan el drenaje del seno ^6,7, el en caso de nuestro paciente no pudimos encontrar un antecedente de valor para su formación. En cuanto al cuadro clínico del paciente encontramos un gran desplazamiento del globo ocular hacia abajo y afuera, que se acompaña de una diplopía importante. El cuadro clínico del mucocele varía de acuerdo con el tamaño, extensión y seno paranasal afecto, pudiendo presentar síntomas como pesadez facial, cefalea, obstrucción nasal, diplopía, disminución de la agudeza visual, desplazamiento del globo ocular hacia abajo y afuera en el caso de los mucoceles frontoetmoidales ^1,2,4. El diagnóstico se realiza mediante estudios de imágenes siendo la TAC el método de elección para su estudio, donde podrá visualizarse una imagen isodensa que no capta contraste debido a su contenido mucoide avascular, también es útil para valorar la extensión a cavidades contiguas y para planear el manejo quirúrgico, en la resonancia magnética el mucocele aparece como una lesión heterogénea, siendo hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 ^4,6,7, en nuestro caso concordando con la literatura se visualizaba una imagen heterogénea con hiperintensidad en T2. Se cita entre los diagnósticos diferenciales de los mucoceles otras lesiones como: dacriocistitis, meningoceles, tumores del seno frontal y el seno maxilar, abscesos orbitarios ^4-7.

En nuestro paciente realizamos una sinusotomía tipo Draf III para el abordaje de la lesión donde se realizó una eliminación completa del piso de ambos senos frontales y la realización de una septectomía anterosuperior, se logró la marzuliapización de la capsula del mucocele y su comunicación con las fosas nasales ^7,8. Anteriormente para el tratamiento de estas lesiones se realizaba un abordaje externo para la resección completa de la lesión, actualmente este tipo de abordajes solo se utiliza en casos seleccionados, como en aquellos pacientes con una lesión en una zona muy lateral de los senos frontales o en pacientes que presentan una extensión intracraneal u orbitaria ^4,6,7,8. Actualmente se prefieren las técnicas endoscópicas, ya que es un abordaje mínimamente invasivo, con baja morbilidad para el paciente, en el cual se realiza un drenaje y marzuliapización de la lesión hacia la fosa nasal, con lo que se busca revertir los cambios de la mucosa que reviste la lesión por un epitelio respiratorio normal ^6,9,10,11.

Contribución de los autores:

Códigos de participación

a. Concepción y diseño del trabajo/idea

b. Recolección de datos / obtención de resultados

c. Análisis e interpretación de los datos

d. Redacción del manuscrito

e. Revisión crítica del manuscrito

f. Aprobación de la versión final

g. Aporte de pacientes o material de estudio

Lugo Pla Humberto Joaquín: A,B,C,D,E,F,G

Mongelos Cardozo Marcelo Javier: A,B,C,D,E,F,G

Solís Núñez Héctor Daniel: A,B,C,D,E,F,G

Giménez Almeida Santiago Marcelo: A,B,C,D,E,F,G

Ta ju Liu: A,B,C,D,E,F,G

Mena Canata Carlos Enrique: A,B,C,D,E,F,G

Conflicto de intereses: No existen factores que puedan provocar conflicto de intereses entre los autores del trabajo.

Fuente de Financiación: No se han precisado fuentes de financiación para este estudio.