INTRODUCCION

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco común que tiene una incidencia de 3 a 7 personas en 100.000 mil habitantes por año. Aunque es relativamente rara, está caracterizada por el aumento de la morbilidad y mortalidad siendo la tercera y/o cuarta causa común de infección altamente mortal luego de la sepsis, neumonía y absceso intraabdominal ¹.

Los avances en las técnicas de diagnóstico más importantes como la ecocardiografía, en las últimas décadas, y los progresos terapéuticos como las cirugías cardiacas han contribuido a una mejora del pronóstico de esta enfermedad. Partiendo de este concepto la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoz ².

La clasificación depende de la evolución y de la presencia de otras patologías. De acuerdo a la virulencia del microorganismo, evolución, factores del huésped, puede clasificarse en aguda y subaguda. La presentación clínica puede variar dependiendo de ciertos factores como la edad, la condición clínica del paciente, del germen presente y de otros factores de riesgo.

Los agentes causales comunes son bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans. En la endocarditis subaguda los más frecuentes el Streptococcus viridans, Staphylococcus spp. y bacterias del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae; Eikenella corrodens, especies de Cardiobacterium y Kingella kingae) ³.

Los cuadros de bacteriemia por Streptococcus bovis han sido tradicionalmente asociados a endocarditis y/o patologías colónica o hepatobiliar. Los cambios taxonómicos han definido de mejor manera estas relaciones, estableciendo que el biotipo I, ahora denominado Streptococcus gallolyticus subsp gallolyticus es el grupo que mayormente se asocia con endocarditis y cáncer de colon ⁴.

El diagnóstico se da cumpliendo criterios de clínica, hemocultivos seriados positivos, ecocardiografía, hemograma que en forma general se presenta en formas agudas con leucocitosis. En el electrocardiograma se pueden manifestar trastornos de conducción que puede sugerir presencia de absceso ⁵.

Existen importantes complicaciones para la endocarditis infecciosa como los abscesos cardiacos, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, embolismos sistémicos que pueden generar abscesos, infartos sépticos y aneurismas micóticos intracraneales. En cuanto al deterior clínico de los pacientes con dicha patología se encuentras la fatiga, astenia, fluctuaciones del estado de alerta y/o alteraciones en el lenguaje ⁶.

Una de las complicaciones de la endocarditis aguda infecciosa es la embolia sistémica, siendo el cerebro y el bazo las localizaciones más frecuentes ⁷.

Presentación del caso

Paciente de 72 años de edad, sexo masculino, procedente de Santaní, como antecedentes patológicos personales diabético en tratamiento con metformina de 850mg por día. Hipertenso en tratamiento con enalapril de 20 mg cada 12 horas. Hábitos fisiológicos: estreñimiento crónico. Última internación hace 1 mes por hemorragia subaracnoidea que requirió atención en unidad de terapia intensiva.

Actualmente acude al Hospital central de Instituto de Previsión Social por fiebre de 8 días de evolución, continua, graduada en 38 grados Celsius sin predominio horario, cediendo parcialmente con antipiréticos de uso común. Niega otros síntomas acompañantes.

Al examen físico se ausculta soplo diastólico en foco aórtico. A la auscultación pulmonar el murmullo vesicular se encuentra conservado de vértice a base bilateral. Lúcido con Glasgow 15/15. Resto sin particularidades.

Laboratorios solicitados: glóbulos blancos: 13500/mm3 neutrófilos 85%. Hemoglobina 13, 4 g/dl hematocrito: 37%. Urea 26mg/dl creatinina 1,0 mg/dl. PCR: 120 mg/l y eritrosedimentación: 81 mg/dl. TP: 90% Electrolitos: sodio: 136 mEq/l, potasio: 4 mEq/l, cloro: 102 mEq/l.

Orina simple: 0-1 leucocitos por campo, no se aíslan bacterias.

Hemocultivo: streptococcus gallolyticus 6/6. Sensible a ceftriaxona y vancomicina.

Ecocardiografía transtorácica: la válvula aórtica presenta vegetación de gran tamaño sobre la valva coronaria anterior y coronaria derecha, anillo normal; el de mayor tamaño 16mm x 7mm, demás válvulas sin particularidades.

Ecografía abdominal: dentro de los parámetros normales.

Colonoscopia: dentro de los parámetros normales.

En la segunda semana de tratamiento dirigido por antibiograma, el paciente presentó disartria y hemiparesia del cuerpo derecho por lo que se realizó tomografía de cráneo donde se observó lesión nodular hiperdensa supratentorial derecha sin otras lesiones. Luego se solicitó resonancia magnética encefálica que informó lesiones nodulares supratentoriales en una de ellas y otra con restricción central a la difusión, hallazgos que podrían corresponder a émbolos sépticos en diferentes estadios. Además del evento isquémico agudo en territorio de la Arteria Cerebral Media izquierda.

El paciente continuó con misma terapia de antibióticos y presentó mejoría clínica desde la cuarta semana de tratamiento culminando en la sexta semana.

Figura 1. Tomografía simple de cráneo donde se constatan lesiones nodulares supratentoriales 

Figura 2. Resonancia magnética encefálica: lesiones nodulares supratentoriales una de ellas, otra con restricción central a la difusión, hallazgos que podrían corresponder a émbolos sépticos en diferentes estadios, además de evento isquémico agudo en territorio de la ACM izquierda 

DISCUSION

El microorganismo aislado en este paciente se encuentra relacionado con enfermedades gastrointestinales. Como dato positivo el paciente refirió estreñimiento crónico. Se realizó ecografía abdominal y colonoscopía en búsqueda de dichas patologías en donde los estudios resultaron normales. Se comparó con un estudio de cohorte retrospectivo desarrollado en Alemania, en donde el 64% de los pacientes con endocarditis por S. bovis presentaban simultáneamente enfermedad gastrointestinal, aunque solo el 6% de todas las endocarditis infecciosas son causadas por éste patógeno ⁸.

Este paciente fue del sexo masculino y tenía 72 años en coincidencia con el estudio publicado en un Hospital General donde la edad media fue de 76,4 años, el 63.3% tenían más de 75 años y el 53,3% eran hombres. Entre los factores de riesgo se halló diabetes mellitus en más de la mitad de los pacientes, así como diagnóstico de base de este paciente ⁹.

Las complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa son frecuentes habiéndose descrito su aparición hasta en el 20-40% de casos, en un trabajo realizado se encontró que las principales manifestaciones neurológicas de los pacientes con endocarditis infecciosa son el ictus isquémico embólico (14-30%), la hemorragia cerebral (3-5%), la encefalopatía aguda (6%), la meningitis (7%), los abscesos cerebrales (2%). Además, que los patógenos frecuentemente implicados fueron por S. aureus y Streptococcus gallolyticus, coincidiendo con el germen aislado en este caso clínico ¹⁰.

Declaración de colaboración de autores

El artículo fue redactado en conjunto por las 2 autoras. En base al caso clínico, se realizó la revisión bibliografía para la realización de la introducción y discusión.

En el artículo los autores no presentaron conflicto de intereses.