INTRODUCCION

La Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo (ESPEN) define la desnutrición como “un estado de nutrición en el cual una deficiencia o un exceso de energía, proteínas y otros nutrientes causa efectos adversos medibles en la forma o en la función de un tejido o del organismo en su totalidad y con implicaciones clínicas ¹.

Los niños son más vulnerables a la desnutrición debido a los altos requerimientos para su crecimiento y desarrollo, además de una limitada reserva corporal. La enfermedad aguda grave y los procesos crónicos, por mecanismos de pérdida de nutrientes o malabsorción o ingesta disminuida o por la respuesta inflamatoria, puede limitar la eficacia de las intervenciones nutricionales y puede contribuir a un rápido desarrollo de déficit de nutrientes esenciales, sobre todo en los periodos de crecimiento acelerado. La propia hospitalización con frecuencia favorece este deterioro no sólo por la enfermedad de base, sino también, por la falta de un monitoreo para apoyo nutricional oportuno y efectivo y por la falta de políticas de alimentación y nutrición que aseguren el insumo necesario para un soporte nutricional enteral o parenteral ^2,3.

Según los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la desnutrición se asocia a un 60 % de las muertes menores de cinco años de edad, ocasionados por infección respiratoria aguda o digestiva ⁴. La prevalencia de desnutrición infantil hospitalaria oscila entre 6 al 35 %. A pesar de las evidencias científicas, la evaluación y el monitoreo nutricional no se realiza en el niño en forma rutinaria durante la hospitalización. Existe en varios servicios de salud la falta de equipos de soporte nutricional especializados ^5-7.

La desnutrición hospitalaria, definida por la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) es aquella adquirida en el hospital por un desequilibrio nutricional que ocurre durante la internación, independientemente si los pacientes presentaron esa condición en la admisión. La desnutrición hospitalaria puede aumentar por la falta de implementación de estrategias que mejoren la calidad de atención de los pacientes ⁸.

Tal como otros autores han señalado, la identificación de pacientes pediátricos con necesidad de soporte nutricional debe ser precoz, pues el niño por sus características de crecimiento, maduración de órganos y sistemas y dependencia familiar, es especialmente vulnerable a la deprivación nutricional ⁹.

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar la evolución nutricional de los niños menores de cinco años de edad internados en el Servicio y Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas, al ingreso versus al egreso hospitalario durante el periodo 2016.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo.

Población de estudio: Pacientes de ambos sexos, mayores de un mes y menores de cinco años de edad, internados en el Servicio y Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción (FCM, UNA), durante el periodo de enero a junio del 2016. Criterios de inclusión: Niños de 1 a 59 meses de edad, de ambos sexos, con más de 48 horas de hospitalización. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas incompletas o aquellos con ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos o trasladados a otros servicios.

Muestro: No probabilístico, por conveniencia, de casos consecutivos.

Tamaño muestral: 361 niños de ambos sexos.

Del 1 de enero al 30 de junio de 2016 ingresaron en total 1.183 pacientes en las salas de Lactantes, Medicina Interna, Infeccioso y Cirugía Infantil en el Servicio y Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas, de los cuáles, 607 pacientes fueron menores de cinco años de edad. De éstos, 361 cumplieron los criterios de inclusión.

Variables: Sexo, edad, procedencia, número de hijos, escolaridad materna, ocupación materna, peso al nacer, edad gestacional, alimentación con lactancia materna, duración de la lactancia materna exclusiva, presencia de edema en miembros inferiores, presencia de vómitos, diarrea o disfagia, patología de base, evolución hospitalaria, peso al ingreso, peso al egreso, talla al ingreso, talla al egreso, días de internación, días de ayuno, días de alimentación enteral, días de nutrición parenteral.

Evaluación del estado nutricional: Se utilizaron las normativas del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social MSP y BS, (Anexos) ¹⁰.

Los datos fueron registrados en una planilla de Microsoft Excel 2010 y analizados según las variables: las cualitativas en porcentajes y las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión (promedio, desviación estándar). Para la comparación entre las variables al ingreso versus al egreso, se utilizó t de student y para las variables de asociación se utilizó test de bisagra de Tukey. Para la evaluación nutricional de los niños menores de cinco años de edad, se utilizó el programa ANTRHO v 3.2.2 de la OMS, que evalúa el estado nutricional de los niños o de una serie de niños en puntaje z y en percentiles acorde a las curvas de crecimiento de la OMS para niños menores de cinco años de edad: z peso para la edad, z peso para la talla, z talla para la edad, z circunferencia cefálica para la edad.

Asuntos éticos: La presente investigación responde a los principios de respeto, beneficiencia y justicia. El protocolo de investigación fue sometido al Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.

RESULTADOS

Características sociodemográficas

De los pacientes menores de cinco años de edad incluidos en el estudio (n=361), un 51,5 % fueron del sexo masculino. El 87 % de la población fue de procedencia urbana. Tabla 1

Situación materna: El 89,8% de las madres tuvieron menos de 3 hijos. El 60,7 % de las madres se dedicaban a los quehaceres domésticos. El resto trabajaba fuera del hogar.

Educación materna: La mayoría de las madres eran alfabetas, sólo un 0,8 % fueron analfabetas. El 6,6 % tuvieron primaria incompleta, el 6,6 % primaria completa, el 25, 5 % secundaria incompleta, el 37, 7 % secundaria completa, el 4,5 % terciaria y el 12,7 % con periodo universitario completo.

Edad de los niños hospitalizados: La media de edad fue de 15, 3 meses ± 8,97 meses. El 56 % fueron lactantes menores, 21 % lactantes mayores y 23 % fueron pre escolares. Tabla 1.

Peso al nacer: La media de peso al nacer fue de 3.107 ±579 gramos. La prevalencia de bajo peso al nacer fue de 11,3 %. Tabla 1

Edad gestacional: El 83,3 % de los pacientes fueron de término, el 13,9 % fue prematuro y el 2,8 % de post término. Tabla 1.

Tabla 1. Características generales y sociodemográficas de niños menores de cinco años de edad hospitalizados en el Servicio y Cátedra de Pediatría, FCM UNA, durante el periodo de enero a junio 2016 (n=361) 

Características de la población durante la internación

Días de internación: El intervalo de los días de internación fueron 2 a 47 días. La media de días de internación fue 7,1 ± 5, 2 días. Se observó que el 59,2% estuvo internado menos de una semana y sólo el 7,8 % requirió más de 14 días de internación.

Diagnóstico de base: El 40 % de los pacientes presentaron co morbilidades. De este grupo, el 51,7% presentó algún tipo de malformación congénita.

Diagnóstico al ingreso hospitalario: El 77 % de los pacientes fueron internados por causa infecciosa, las infecciones respiratorias fueron las causas más frecuentes, seguidas por las infecciones osteoartromusculares, de la piel y de partes blandas.

Factores relacionados a los antecedentes nutricionales

Lactancia materna (LM): De los 122 lactantes menores de seis meses de edad se observó que el 64,8 % recibió LM exclusiva, el 18,9 % lactancia mixta y el 16, 4 % lactancia artificial.

Inicio de alimentación complementaria: El 51,5 % de los niños hospitalizados inició alimentación complementaria a los seis meses de edad. El 19,3 % en forma precoz y el 29,2 % en forma tardía.

Síntomas gastrointestinales: El 13, 9 % de los niños presentó síntomas gastrointestinales, el 58 % presentó vómitos y diarrea, el 24 % sólo vómitos, el 14 % sólo diarrea y el 2% melena. Un 2 % presentó odinofagia.

Estado nutricional al ingreso hospitalario

El promedio de puntaje z de peso para la edad de los niños menores de cinco años de edad al ingreso hospitalario fue de - 0,28 ±0,33. En relación al puntaje z talla para la edad, éste fue de - 0,52 ± 1,27 y el de z peso para la talla fue de 0,12±1,45. Se observó una mayor prevalencia de compromiso nutricional en el grupo de niños lactantes menores (32,2%) versus en lactantes mayores (19,7%) y en pre escolares (19,3 %). Tabla 2.

Al evaluar la talla, se encontró un 10, 5 % de niños con talla baja y un 18, 3 % con riesgo de talla baja.

Tabla 2. Estado nutricional al ingreso de los niños menores de cinco años de edad hospitalizados en el Servicio y Cátedra de Pediatría. FCM. UNA, por grupos de edad. Enero a junio 2016 

Evolución hospitalaria y características del soporte nutricional

Días de ayuno y terapia nutricional: Sólo un 8 % de los pacientes pediátricos tuvieron más de 24 horas de ayuno. Ningún niño precisó soporte nutricional parenteral. Los niños con desnutrición que requirieron soporte enteral fueron 4,4 %.

Durante la internación los niños continuaron con la alimentación habitual acorde a la edad para cubrir sus requerimientos nutricionales, excepto los niños desnutridos que requirieron ajustes en su alimentación para optimizar los requerimientos de energía y proteínas. En el total del grupo se observó una frecuencia de lactancia materna del 29,4%, un 11,6 % de los niños recibían leche leche materna y formula infantil y el 5,3 % leche materna y leche entera.

Al estratificar por edades, de 122 lactantes menores de 6 meses se observó que el 64,8% recibía lactancia materna exclusiva, 18,9% lactancia mixta y 16,4% lactancia artificial. En los niños mayores de un año de edad el 36,3% recibió leche entera fortificada.

Evolución hospitalaria: Ningún óbito fue registrado.

Datos nutricionales al egreso hospitalario

El promedio de puntaje z de peso para la edad de los niños menores de cinco años de edad al egreso hospitalario fue de - 0,49 ±1,44. En relación al puntaje z talla para la edad, éste fue de - 0,87 ± 1,46 y el de z peso para la talla fue de 0,16±1,64.

La variación del peso en los niños hospitalizados al ingreso versus al egreso fue estadísticamente significativa, tal como se observa en la Tabla 3.

Tabla 3. Comparación del peso al ingreso versus peso al egreso de niños menores de cinco años de edad hospitalizados en el Servicio y Cátedra de Pediatría FCM UNA durante el periodo Enero-Junio 2016 (n=256) 

Se encontró además una asociación estadísticamente significativa entre el uso de alimentación enteral y la ganancia de peso (t student, p < 0,05).

Se constató un 8,2 % de pacientes que presentaron cambios en el estado nutricional de eutrófico a riesgo de desnutrir o desnutrición moderada/severa. El grupo de lactantes tuvo un mayor compromiso nutricional, Tabla 4.

Tabla 4. Evolución del estado nutricional al egreso de niños menores de cinco años de edad según grupo de edad. Servicio y Cátedra de Pediatría. Hospital de Clínicas. FCM UNA, periodo Enero-junio 2016 (n=256) 

DISCUSION

La prevalencia de desnutrición al ingreso en los niños hospitalizados en el Servicio y Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas fue del 25,7 % similar a un estudio uruguayo (25,2%) ¹¹.

La talla baja en el grupo de estudio fue del 10,5 % casi similar al porcentaje de niños hospitalizados con talla baja en Chile (12%) ¹².

La prevalencia de desnutrición durante la estancia hospitalaria en este grupo de niños fue del 8,2 %, inferior al 12 % encontrada en las investigaciones de Dietz et al y de Acevedo et al ^13,14. Esta diferencia podría ser por un monitoreo nutricional oportuno y por la aplicación del protocolo de manejo nutricional del niño con desnutrición.

Las características sociodemográficas de la población estudiada no difieren de los hallazgos en estudios previos publicados ^12,13.

A diferencia de la prevalencia de niños con desnutrición severa tipo edematosa que se cita en los trabajos de Dietz y Acevedo, en la investigación actual ningún niño presentó desnutrición aguda tipo Kwashiorkor ^12,13. Las causas de esta diferencia podrían ser debidas a la implementación del Programa Alimentario Nutricional Integral PANI a partir del 2005 y de la extensión de la red de atención primaria de salud que permitió un mayor acceso a los servicios de salud.

No se registró en la historia clínica el dato de peso al egreso hospitalario en un 30 % de los niños. Es importante implementar estrategias de intervención nutricional que permitan disminuir este porcentaje. La aplicación de herramientas de screening nutricional al ingreso y de monitoreo nutricional durante la internación y al alta podrían detectar más precozmente los pacientes con alto riesgo nutricional para su seguimiento y derivación al PANI.

Un 12,5 % de los niños hospitalizados que tuvieron algún grado de desnutrición pasaron a estar con estado nutricional eutrófico, lo que representa un estado de recuperación nutricional.

Un 8,2 % de los niños, de estar eutrófico pasó a estar con compromiso nutricional, esto se hizo más evidente en el grupo de lactantes menores. Es prioritario establecer estrategias de intervención nutricional para minimizar los efectos delétereos de desarrollar una desnutrición (evitar ayunos innecesarios, colocar una sonda nasogástrica si el niño ingiere menos del 80 % de sus requerimientos nutricionales, entre otros) ^{7,9,10,11,13,15,16}.

Los pacientes desnutridos como máximo tuvieron tres días de ayuno, ninguno requirió nutrición parenteral. El grupo de requirió soporte nutricional enteral fue manejado acorde al protocolo de la Organización Mundial de la Salud que establece que todo niño desnutrido con menos del 80 % de su requerimiento precisa alimentación enteral.

La dieta oral recibida por los lactantes menores de seis meses de edad fue variada (lactancia materna exclusiva, alimentación mixta y alimentación artificial). Se podría aumentar el porcentaje de niños menores de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva con la implementación de salas para la extracción de leche materna.

Una de las limitaciones del presente estudio es el tipo de diseño que pudiera causar sesgos. Es importante continuar con esta línea de investigación en diseños prospectivos para la toma de decisiones en forma oportuna y efectiva.

Se recomienda utilizar estrategias de intervención nutricional que permitan disminuir aún más la prevalencia de desnutrición hospitalaria infantil ^17-20.

CONCLUSION

Existe una baja prevalencia de desnutrición durante la estancia hospitalaria en niños menores de cinco años de edad hospitalizados en el Servicio y Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas.

Conflictos de interés: La presente investigación no presenta conflictos de interés.

Declaración de la contribución de autores y colaboradores:

Dra. Marta Cristina Sanabria: Diseño del proyecto, metodología, análisis de datos, conclusiones.

Dra. Lujan Peralta: Revisión bibliográfica, trabajo de campo (recolección de datos, digitación de datos), discusión, elaboración de la bibliografía

ANEXOS

Criterios para evaluación del estado nutricional según las normativas del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

En menores de 2 años se utilizó puntaje z Peso para la Edad (P/E):

• Desnutrición Severa: zP/E < -3 Desvío Estándar (DE)

• Desnutrición Moderada: zP/E entre -2 DE y -3 DE

• Riesgo desnutrición: zP/E <-1 DE y > -2 DE

• No Desnutrido: zP/E entre-1 DE y +1 DE

• Sobrepeso: zP/E entre +1 DE y +2 DE.

• Obesidad: zP/E >+2 DE

En mayores de 2 años se utilizó puntaje z Peso para la Talla (P/T):

• Desnutrición Severa: zP/T< -3 DE

• Desnutrición Moderada: zP/T entre -2 DE y -3 DE

• Riesgo desnutrición: zP/T< -1 DE y > -2 DE

• No Desnutrido: zP/T entre -1 DE y +1 DE

• Sobrepeso: zP/T entre +1 DE y +2 DE.

• Obesidad: zP/T> +2 DE

Talla:

• Normal: z T/E entre -1 y +1 DE

• Riesgo de talla baja: zT/E < -1 DE > -2 DE

• Talla baja: zT/E ≤ -2 DE