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INTRODUCCION
La circulación fetal presenta características especiales, favorecido por tres shunt ya muy bien estudiados, como son el ductus venoso, el foramen oval y el ductus arterioso 1. El ductus arterioso es un vaso muscular que comunica la arteria pulmonar con la aorta descendente, por donde circula hasta el 75% del volumen del ventrículo derecho 1-4, con un diámetro que varía entre 0.1 cm hasta 0.8 Cms al final del embarazo y una longitud que varía entre 0.1 a 1.4 cms 5. Fácilmente reconocible en la evaluación ecográfica por sus características anatómicas 5-7.
A pesar de los avances, el síndrome de distress respiratorio (SDR) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad incluso en neonatos tardíos. Estudios previos han abordado la relación entre las formas de onda Doppler de la arteria pulmonar fetal y la función pulmonar tratando de determinar la madurez pulmonar 8-11. Un estudio reciente informó que la relación del tiempo de aceleración-expulsión (At / Et) en la arteria pulmonar fetal puede predecir la madurez pulmonar fetal medida por el Relación L / S en el líquido amniótico, pero los autores no examinaron la asociación con el punto clínico de interés, es decir, SDR 11. En estudios anteriores la velocimetría Doppler de la arteria pulmonar fue utilizada para identificar fetos con riesgo de hipoplasia pulmonar, aunque con resultados mixtos 11-16. Otros estudios de velocimetría Doppler de la arteria pulmonar han demostrado que los recién nacidos con SDR tienen una mayor presión en la vasculatura pulmonar, que disminuye después del tratamiento con surfactante artificial 17-19. A su vez la velocimetría Doppler del DA también varía con el transcurso del embarazo 1,5,19. Con este fin, el presente estudio investiga si la VmxDA puede predecir el desarrollo de madurez pulmonar fetal, valorado según edad gestacional. Nuestra hipótesis es que el Doppler de la VmxDA puede ser útil para predecir la edad gestacional y por ende la madurez pulmonar, tratando de encontrar una relación y puntos inflexión que nos ayude a predecirlo. Nuestra hipótesis se basó en el número de observaciones.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio de cohortes prospectivo en mujeres embarazadas con muestreo no probabilístico donde se tomó como población a pacientes sanas que ingresaron en nuestra Unidad de Medicina Materno Fetal que cumplieron con los criterios de inclusión, por un periodo de 2 años, junio del 2016 a junio del 2018. Se valoró la VmxDA. Se estimaron los valores paramétricos y se evaluó el coeficiente regresión y correlación con la edad gestacional, se estimaron la sensibilidad y la especificidad de la velocidad máxima para la edad gestacional, según los datos teóricos residuales.
Se realizaron exámenes ecográficos obstétricos en todos los casos para documentar la biometría fetal y el volumen de líquido amniótico y realizar una ecocardiografía fetal. Los criterios de inclusión consistieron en embarazos simples o gemelares y edad gestacional entre 20.0 y 40.0 semanas. La edad gestacional se determinó mediante último período menstrual confirmado por un ultrasonido del primer trimestre. Los criterios de exclusión constituyeron gestación múltiple trillizos o embarazos múltiples de alto orden, crecimiento fetal menor al percentil 10 o mayor al percentil 95 para la edad gestacional, anomalías cromosómicas / estructurales conocidas, afecciones médicas preexistentes (p. Ej., Diabetes, nefropatía, trastornos hipertensivos y colestasis), sangrado vaginal, contracciones uterinas, ruptura de membranas, oligohidramnios (definido como índice de líquido amniótico por debajo del percentil 5 para la edad gestacional), fetos cuyas madres recibieron tratamiento de maduración pulmonar con corticoides u similar, embarazos que en la semana previa o en el momento de del examen, estuvieran consumiendo analgésicos, antiinflamatorios u otras medicaciones que pudieran alterar los parámetros del Doppler.
Se compararon las velocidades semana a semana y luego se distribuyó en tres grupos clasificados por edad gestacional menor o igual de 27 semanas, edad gestacional menor o igual a 34 semanas y mayor a 27 semanas y por último edad gestacional mayor o igual a 35 semanas.
Técnica de la medición: Se utilizó un protocolo estandarizado para las medidas de forma de onda del DA. Todas las mediciones fueron realizadas por un único proveedor (P.M) utilizando un ultrasonido Voluson E-10 (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI) equipado con un transductor de trans-abdominal convexo multifrecuencial de 3-5 MHz. El filtro de corte bajo se ajustó a 50 MHz para registrar el flujo sanguíneo diastólico. Las mujeres se colocaron en la posición decúbito dorsal, cabecera a 35°, y se realizó una exploración sistemática del corazón fetal (que incluía zonas de visión y salida de 4 cámaras) para excluir un defecto cardíaco estructural importante. La técnica para las mediciones del arco ductal, de la forma de onda y de la VmxDA fue similar a la descrita previamente por Van de Moore 20. Se usó un plano axial a través del tórax fetal para lograr la visión de 4 cámaras del corazón. Las mediciones de la forma de onda se tomaron dentro de la porción proximal del arco ductal en un corte longitudinal del feto donde se apreciaba el arco ductal, (Imagen 1). La compuerta de volumen de muestra se ajustó a 3 mm, y el ángulo de insonación se mantuvo a 15°, Se tomó en cuenta la ausencia de movimientos respiratorios fetales durante la medición. Se midió la VmxDA y se calculó la variabilidad de la medición intra e interobservador, con un especialista en Medicina Materno Fetal (C.S). Se adquirieron tres formas consecutivas de onda del DA con las correspondientes mediciones para cada feto y estas medidas se promediaron. Para obtener imágenes de forma de onda consistentes, todas las muestras se realizaron cuando el feto estaba en reposo sin movimientos corporales ni de respiración.
Análisis estadístico: Los datos se analizaron usando el paquete de software estadístico SPSS 15 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Se realizó un análisis estadístico de tipo descriptivo de los valores de la velocidad máxima según edad gestacional. Los coeficientes de regresión y correlación de Pearson´s se obtuvieron entre la VmxDA y la edad gestacional fueron examinados para la velocidad máxima y edad gestacional. Por medio de regresión logística el coeficiente de correlación.
RESULTADOS
Datos demográficos maternos y neonatales
Un total de 824 pacientes cumplieron los criterios de inclusión en el análisis final. La cantidad de pacientes para cada semana de gestación fue acorde para el estudio comparativo.
El estudio se distribuyó en tres grupos, según la edad gestacional, el 31.3% de las pacientes tuvieron una edad gestacional menor o igual de 27 semanas, el 38.2% tuvieron una edad gestacional menor o igual a 34 semanas y mayor a 27 semanas y el 30.5% tuvieron una edad gestacional mayor o igual a 35 semanas, lo que representa la uniformidad de los grupos en estudio.
Se evidenció un claro aumento de la velocidad máxima del ductus arterioso a medida que avanza la edad gestacional. En la Tabla 1 se muestra las velocidades máximas promedios del ductus arterioso según los grupos de estudio, y su respectivo error estándar, con un intervalo de confianza del 95%.
Comparando semana a semana de edad gestacional no existe diferencia significativa, en la velocidad máxima del ductus arterioso y edad gestacional. El análisis por grupos de edades gestacionales sin embargo muestra diferencias estadísticamente significativas en dos puntos del análisis, bien establecido a las 28 semanas y 35 semanas, marcando puntos de inflexión en la curva. (Tabla 2). Al comparar los parámetros en estos puntos observamos valores de p inferiores de 0,0001 y 0,00002 respectivamente.
El análisis de regresión y correlación de Pearson de la VmxDA y la edad gestacional, muestra un coeficiente de regresión de 0,97 con un nivel de probabilidad menor de 0.0001, lo cual nos indica que existe una relación directa entre la edad gestacional y la velocidad máxima del ductus arterioso. A mayor edad gestacional, mayor velocidad máxima del ductus arterioso.
En el diagrama de dispersión (Figura 1) observamos los puntos de inflexión de la curva coincidentes con la edad gestacional de 28 y 35 semanas, coincidentes con los cambios histológicos esperados a nivel pulmonar. Los datos residuales del comportamiento teórico de la velocidad de flujo del DA se tuvieron en cuenta para generar el punto de corte para describir una velocidad de flujo en un feto con madurez pulmonar. Según los análisis de DS y VmxPr (Tabla 3), vemos que un feto maduro (37 semanas) presenta valores de Vmx desde 92 cm/s. Utilizando este punto de corte de 92 cm/sg para la VMDA, obtenemos una sensibilidad del 77.7 % y una especificidad del 100 %, para detectar embarazos mayores de 36 semanas y madurez pulmonar, con un VPP del 0.48 y VPN del 1.0 Con análisis y punto de corte de 95 cm/sg para la VMDA, obtenemos una sensibilidad del 83.9% y una especificidad del100 %, con un VPP del 0.56 y un VPN del 1.0 % para la madurez pulmonar.
Por último un punto de corte de 98 cm/sg para la VMDA, obtenemos una sensibilidad del 91.5% y una especificidad del 100%, con un VPP del 0.71 y un VPN del 1.0 para la madurez pulmonar. Estos parámetros de corte nos ayudan a predecir la madurez pulmonar fetal, mayor velocidad máxima del ductus arterioso, mayor probabilidad de madurez pulmonar.
DISCUSION
Está claro que existe un aumento progresivo de la velocidad del ductus a medida que aumenta la edad gestacional, debido a que ocurre una disminución de la impedancia de la circulación pulmonar y un aumento en la impedancia de circulación a través del ductus arterioso.
Al realizar los datos estadísticos, de correlación de estos parámetros con la edad gestacional, encontramos que la VmxDA podría ser un buen parámetro como predictor de edad gestacional y madurez pulmonar.
En nuestro análisis semana a semana no encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar la VmxDA, sin embargo al analizarlos por grupos gestacionales encontramos diferencias significativas a las 28 semanas y otro a las 35 semanas. El análisis en conjunto estos dos puntos de inflexión en la curva de edad gestacional, nos indica de manera indirecta el crecimiento y desarrollo pulmonar en el transcurso del embarazo. Estos puntos de inflexión coinciden con el desarrollo prenatal del pulmón fetal. Según las etapas de desarrollo pulmonar, que son el periodo embrionario, pseudoglandular, canalicular, sacular y alveolar 21 cuya separación exacta en el tiempo de cada una de las fases es cuestionable, nosotros mantenemos el concepto de fases transicionales o progresivas del desarrollo pulmonar fetal que a las 28 semanas correspondería al término de la etapa canalicular e inicio de la etapa sacular. Del mismo modo a las 35 semanas correspondería el final de esta etapa e inicio de la etapa alveolar. En nuestro estudio vemos que existe, en estos puntos, un aumento considerable de la velocidad del ductus arterioso y que acompaña de manera proporcional a la edad gestacional, por lo que podemos decir que el desarrollo pulmonar y la VmxDA son correlativos.
Además de estos parámetros hemos evaluado también los parámetros del tiempo de aceleración y tiempo de eyección de la arteria pulmonar, ya bastante estudiado por otros autores 9,19,24, y su relación con la edad gestacional y la madurez pulmonar (Datos que no se muestran en este estudio). Hemos visto que de todos los parámetros estudiados, los cambios más evidentes ocurren a nivel de la VmxDA, siendo este parámetro el que presenta mayor relación con la edad gestacional y madurez pulmonar. En otros trabajos evaluaron la forma de onda de la arteria pulmonar estudiando el tiempo de aceleración y tiempo de eyección, teniendo resultados prometedores. El problema al evaluar estos datos, a diferencia de nuestro trabajo, es lo engorroso y la mayor variación interobservador que existe al valorar el tiempo de aceleración y tiempo de eyección de la arteria pulmonar como se ha demostrado en otros estudios 4,9,19. A diferencia en nuestro estudio vemos que la VmxDA es más reproducible y menos complicada en el momento de ser valorado.
En el análisis de los datos residuales nos muestra el comportamiento teórico de la VmxDA y analizando los promedios obtenidos de nuestro estudio, con sus respectivas DS hemos elegido puntos de corte que nos determine la sensibilidad y especificidad de la madurez pulmonar con dicha Vmx, cuyos resultados son muy alentadores con parámetros de 98 cm/s para predecir madurez pulmonar, con sensibilidad y especificidad muy elevadas.
Existen otros estudios que evalúan la arteria pulmonar 22, este estudio investiga si las formas de onda Doppler de la arteria pulmonar fetal pueden predecir el desarrollo posterior del síndrome de dificultad respiratoria, ellos entre otros datos evaluaron la relación entre el tiempo de aceleración y el tiempo de eyección (At / Et) en la arteria pulmonar principal del feto justo antes del parto. Ellos han encontrado que la relación At / Et de la arteria pulmonar fue significativamente mayor en los fetos que desarrollaron SDR en comparación con los que no lo hicieron, lo que sugiere que la evaluación Doppler de las arterias fetales es capaz de predecir complicaciones neonatales. Otros vasos han sido evaluados, la arteria umbilical y ductus venoso como factibles de cambios en la velocidad de flujo, posterior al tratamiento con betametasona, donde dio como resultado un cambio transitorio significativo en la forma de onda de la velocidad y una disminución en el índice de pulsatilidad en la arteria umbilical y el ductus venoso 23.
Según estudio de la relación del tiempo de aceleración y el tiempo de eyección de la arteria pulmonar puede proporcionar un medio no invasivo para determinar la madurez pulmonar fetal con niveles aceptables de sensibilidad, especificidad y valores predictivos 24. En este estudio refieren un sensibilidad del 73% y una especificidad del 93% tras la evaluación del cociente aceleración eyección, ya descrito por otros autores 9,19. En nuestro estudio vemos que el índice de sensibilidad y especificidad son mejores al evaluar la VmxDA como predictor de madurez pulmonar.
CONCLUSION
En conclusión podemos decir que la medición de la VmxDA puede proporcionar un medio no invasivo para determinar la madurez pulmonar fetal, con niveles superiores de sensibilidad y especificidad que las encontradas con otros modelos de evaluación, pudiendo ser utilizada como herramienta para la valoración de la madurez pulmonar en embarazos de alto y bajo riesgo, nuestros datos así lo demuestran. Estos datos sugieren que la velocimetría Doppler del DA fetal puede proporcionar una técnica no invasiva y confiable para evaluar la madurez pulmonar fetal, similar a la forma en que el Doppler de la arteria cerebral media ha reemplazado la amniocentesis para la evaluación de la anemia fetal.
