INTRODUCCION

Muchos de los traumatismos de gran impacto ocasionados por accidentes de tránsito producen fracturas expuestas en los miembros inferiores, con exposición de las partes blandas, donde el tratamiento médico consiste en la estabilización clínica, antibioticoterapia, control de la fractura y cobertura cutánea con colgajos para la reconstrucción de la región expuesta. El tratamiento kinésico acompaña en todo el proceso evolutivo, buscando la máxima funcionalidad.

La función principal que cumple la piel en el cuerpo humano es de ser la barrera protectora que está vulnerable a roces, caídas o heridas, dejando cicatrices como secuelas. Esto conlleva a alteraciones de la sensibilidad, elasticidad, limitaciones del movimiento e incluso dolor, además exposición a infecciones. La cobertura cutánea consiste en colgajos locales y regionales, que son útiles para cubrir defectos moderados o pequeños de la pierna, y pueden cubrir hueso o vasos sanguíneos expuestos o tendones. Pueden ser fasciocutáneos o musculares, y pueden colocarse sobre irrigación sanguínea próxima o distal^1-4.

En la actualidad existe diversidad de métodos para cubrir pérdidas de sustancia. Los colgajos constituyen los métodos más aceptables y complejos de cierre y reconstrucción de las heridas, ya que son verdaderas obras de artes en su diseño y configuración, aunque siempre se debe ir del método más simple al más complejo, es decir, del cierre primario pasando por los injertos hasta llegar a los colgajos fasciocutáneo que en situaciones especiales; como la del caso que se presenta^5-8.

El abordaje kinésico en pacientes con alteración dermatofuncional consecuencia post quirúrgica de coberturas fasciocutáneo, implica identificar los motivos de las limitaciones articulares y de las partes blandas, analizar los compromisos anatómicos de las zonas receptora y dadora, para restablecer el movimiento dentro de los parámetros normales. Existe un arsenal de terapéuticas de kinesioterapia y de fisioterapia que se podría aplicar como elongaciones miofasciales, colocación de vendaje neuromuscular, vacumterapia, masoterapia y ultrasonido, previa evaluación kinésica^9-11.

Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 27 años, con antecedentes de fractura de tibia hace 5 años tratada con tutor externo, internado 45 días en la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas, con patología de base osteomielitis crónica postraumática en tibia izquierda, con exposición de partes blandas tratada quirúrgicamente con un colgajo en rotación del gemelo interno.

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 27 años, que consulta por exposición ósea en la pierna izquierda el 15 de mayo de 2017, con diagnóstico de osteomielitis crónica en tibia izquierda. Entre sus antecedentes patológicos personales refiere factura de tibia y peroné hace 5 años, posterior a un accidente de tránsito, fue tratado quirúrgicamente con tutor externo. Actualmente internado en la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas, donde fue sometido a toilette quirúrgico, colgajo fasciocutáneo de gemelo interno en la región medial de la pierna e injerto de piel en la región de la pantorrilla lado izquierdo. Recibe un total de 6 sesiones de fisioterapia durante su internación y 10 sesiones de fisioterapia en consultorio externo.

Estado actual del paciente: lúcido colaborador, ubicado en tiempo y espacio en su día 20 de internación en la unidad de cirugía plástica, post operado con toilette quirúrgico. Adopta en el lecho decúbito dorsal activo preferencial, llama la atención la presencia de sistema de compactación de aspiración al vacío (SIVACO) en la región de la pierna izquierda, actitud de leve flexión en la rodilla y cadera izquierda, presencia de cicatrices en la región de la rodilla y muslo del mismo lado (Figura 1).

La cirugía realizada un mes después del ingreso, luego de superada la infección de la zona, con colgajo fasciocutáneo por rotación del gemelo interno, más injerto parcial de piel en la región posterior de la pierna.

La evaluación kinésica del sistema osteomioarticular de la primera sesión reporta déficit a nivel de la movilidad articular en ambos miembros inferiores (Tabla 1), los hallazgos en la fuerza muscular de los miembros inferiores se observa en la Tabla 2. Las alteraciones a nivel muscular, dérmico, articular y ósea, ocasiona la disfunción en la marcha (Tabla 3).

Evaluación kinésica de la primera sesión de fisioterapia en el postoperatorio:

Evaluación postural posterior:

Alterada: ausencia de apoyo de talón izquierdo, valgo de tobillo y rotación externa de la pierna izquierda.

Test de Thomas: positivo en ambos lados. Acortamiento de flexores de cadera (Figura 2)

Test de flexibilidad: Izquierda: 24 cm. Derecha: 26 cm. (Figura 3)

Test triángulo de la talla: disminuido lado derecho (hipertrofia muscular del trapecio derecho)

Examen de región afecta

Inspección: Cicatriz de injerto en fase de remodelación, color violáceo, hipertrófica, de buena vascularización, 20 cm de longitud y de 15 cm de ancho (Figura 4). Colgajo en rotación de medial a lateral, cicatrizado. Presenta cicatrices maduras de hace 5 años, adheridas en la zona de tendón rotuliano, cara interna y externa de la rodilla (Figura 5). En la región del injerto cara posterior de la pierna, en proceso de cicatrización, hipertrófica de color violáceo.

Palpación: Dura, adherida en la región de la rodilla, que limita la movilidad. (Figura 5 y Figura 6). En proceso de cicatrización en la región del injerto, hipertrófica, de temperatura levemente elevada, sensibilidad superficial alterada y sensibilidad profunda conservada, en zona de injerto como en colgajo.

Los objetivos kinésicos planteados según la evolución clínica kinésica fueron:

Educar al paciente y su familia sobre los cuidados del injerto y la cicatrización, mejorar la movilidad articular, mejorar la flexibilidad y disminuir los acortamientos musculares, minimizar la formación de cicatrices viciosas, flexibilizar las cicatrices adheridas, mejorar la fuerza muscular, la marcha en plano horizontal ascenso y pendiente.

Los tratamientos kinésicos planteados según la evolución clínica kinésica fueron:

Posicionamiento en cama con utilización de dispositivos de apoyo en la zona del colgajo e injerto, movilización de articulaciones alejadas al colgajo e injerto, elongaciones miofasciales, elongaciones activas y pasivas progresivas ¹⁵, fortalecimiento muscular, colocación de vendaje neuromuscular ¹⁴, vacumterapia o masaje al vacío ¹⁶, masoterapia, ejercicios libres con pelota, marcha en rampa (Figura 5, Figura 7 y Figura 8).

El resultado posterior al tratamiento kinésico:

Comparación: de la sesión 1 a la sesión 16, de tratamiento kinésico.

Resultados a nivel de la amplitud articular, fuerza muscular, marcha, flexibilidad, zona dérmica comprometida (Tabla 4a,Tabla 4b, Tabla 4c, Tabla 4d, Tabla 4e)

DISCUSION

Los traumatismos de alta energía en miembros inferiores se asocian con frecuencia a defectos de partes blandas y su reconstrucción puede ser una tarea desafiante. El éxito de los colgajos se relaciona con el tipo de paciente, la edad, las comorbilidades y su posterior rehabilitación física ¹³.

En una revisión de la literatura, se constató que disminuyendo la congestión venosa así como las presiones en la zona mejoró la evolución del colgajo ¹³, las técnicas kinésicas aplicadas al paciente para el tratamiento y cuidado vascular en la etapa mediata posterior al colgajo fueron las mismas, evitando la presión en la zona vascular mediante la enseñanza, los cuidados en el posicionamiento del miembro, la manera de movilizarse en cama cuidando la herida operatoria, el tratamiento consistió en la utilización de vendaje neuromuscular, movilizaciones activas y contracciones isométricas, observando mejoría en la movilización de las partes blandas ¹⁴.

Las aplicaciones prácticas de tape neuromuscular o vendaje neuromuscular tiene su finalidad según la técnica aplicada, en el caso clínico presentado hemos utilizado para dos objetivos, disminución del edema en la región correspondiente a la zona quirúrgica y disminución de la cicatriz adherida, correspondiente a la cicatriz de larga data encontrada en la rodilla, limitando su movilidad. Se ha demostrado que la técnica en I con una tensión del 50% cubriendo la cicatriz adherida en forma de cruz, favorece la movilidad, la desadherencia y la normalización de la cicatriz. El tape neuromuscular, por su característica de retracción favorece la separación continua de la piel ¹⁴.

El acortamiento muscular y la limitación de la flexión plantar en pacientes cuyo abordaje fue por vía posterior compromete la movilidad del tobillo durante la marcha, mejorando con el apoyo gradual del miembro inferior comprometido y la fisioterapia ¹². En el caso clínico presentado hemos observado una marcada limitación en la movilidad del tobillo como consecuencia del déficit dermatofuncional y articular, ocasionado por la factura de tibia y peroné, producto del accidente de tránsito que tuvo el paciente hace 5 años, obligando a realizar una marcha sin equilibrio biomecánico.

Otras de las herramientas terapéuticas utilizadas para el abordaje dermatofuncional fue el masaje al vacío también se conoce como depresivo, vacuoterapia o Endermologie®. Es una técnica de masaje mecánico no invasivo, utilizada con frecuencia para tratar cicatrices traumáticas o de quemaduras, se realiza con un dispositivo mecánico que levanta la piel mediante succión movilizando el pliegue de la piel y mejorando su elasticidad. Además de los efectos físicos, una variedad de efectos fisiológicos se informa en la literatura, por ejemplo, un mayor número de fibroblastos y fibras de colágeno acompañado de una alteración del fenotipo de fibroblastos y la orientación del colágeno ¹⁶.

Para normalizar las estructuras articulares y miotensivas (cadenas musculares) encontradas alteradas en los miembros, representadas en los test de flexibilidad, se aplicaron maniobras de elongación de psoas, isquiotibiales y de tríceps sural, acompañados de ejercicios de fortalecimiento muscular, en nuestro caso clínico observamos una incorrecta sedestación del paciente, consecuencia del acortamiento y debilidad de la cadena posterior de los miembros inferiores, se logró mejorar mediante elongaciones activas, pasivas y fortalecimiento muscular ¹⁷.

El progreso de la rehabilitación se enfocó desde el cuidado post quirúrgico del lecho operatorio, las lesiones crónicas instaladas a nivel de partes blandas y la movilidad articular de los miembros inferiores, las terapéuticas aplicadas se basan en la revisión de la literatura del área quirúrgica y fisioterapia dermatofuncional de pacientes sometidos a este tipo de cirugía y pacientes con secuelas dérmicas como en los quemados ¹⁵.

La discapacidad encontrada en nuestro paciente, producto de un accidente de tránsito de 5 años de evolución, limitó la incorporación de sus actividades laborales, logrando su rehabilitación al final de las 16 sesiones de fisioterapia, durante su internación en la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas y posteriormente en consultorio externo de Kinesiología y Fisioterapia de la Facultad de Ciencias Médicas.

Tras la utilización de varias técnicas kinésicas seleccionadas según la evaluación y evolución del proceso quirúrgico, consideramos que la rehabilitación física del paciente fue un éxito para todo el equipo de salud, médicos del servicio, enfermeras, kinesiólogos, devolviendo su máxima independencia durante la marcha y la reinserción del paciente a sus actividades laborales.

Se recomienda iniciar el tratamiento desde estadios iniciales, en la etapa pre quirúrgica de cirugías reconstructivas; el trabajo en equipo y la buena comunicación es primordial para el logro de los objetivos terapéuticos. La rehabilitación física del caso clínico presentado abordando desde el cuidado post quirúrgico inmediato hasta el alta del paciente, devolvieron al paciente su máxima independencia funcional en un corto periodo de tiempo y, tras un largo periodo de hospitalización.