INTRODUCCIÓN

De acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ª edición (DSM-V) el Trastorno por atracón (TA) tiene como principal característica la presencia de episodios recurrentes de atracones; es decir, el consumo de grandes cantidades de comida, mayores que las que comería habitualmente una persona en circunstancias similares, en intervalos cortos de tiempo, acompañados de pérdida de control sobre lo que se ingiere o la cantidad que se ingiere. Los episodios deben producirse al menos una vez a la semana durante tres meses. Además, estas condiciones deben ir acompañadas con tres o más de los siguientes síntomas: a) comer más rápido de lo habitual, b) continuar comiendo pese a no tener hambre, c) comer a solas por la vergüenza que siente y d) sentirse a disgusto, con culpa o depresión posterior a los atracones¹.

El TA se puede presentar en personas con un peso adecuado, sobrepeso u obesidad, sin embargo, se ha asociado con frecuencia al sobrepeso y a la obesidad, ya que la prevalencia del trastorno es mayor entre los individuos que buscan tratamiento para perder peso que en la población general¹.

En Latinoamérica, estudios realizados durante el 2002 al 2010, identificaron que, en la población inscrita en programas para la pérdida de peso, la prevalencia del TA es del 16 al 51,6%². En Brasil, Melo et al. (2015) encontraron que el 52,3% de las mujeres con obesidad presentaban TA, siendo mayor el porcentaje en mujeres con súper obesidad (IMC ≥60 kg/m²)³.

Esta asociación entre TA y obesidad, sobre todo con obesidad mórbida (IMC>40kg/m²), es un factor de riesgo para futuras ganancias de peso, lo cual podría deberse no solo a que los alimentos ingeridos durante los atracones son ricos en grasas e hidratos de carbono simples, sino además por la sobreingesta inter-episódica que estos pacientes suelen tener, así como por la ausencia de conductas compensatorias. Así también, se ha reportado que el TA predice problemas metabólicos por encima y más allá del riesgo atribuible a la obesidad⁴.

Debido a esta asociación y dado que la obesidad es una enfermedad que se ha convertido en un problema de salud pública tanto a nivel mundial y nacional, registrándose en el 2014 más de 600 millones de adultos con obesidad; el equivalente a aproximadamente el 13% de la población adulta del mundo. Al año se le atribuyen cerca de 3 millones de muertes según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁵. Teniendo en cuenta datos en la población paraguaya obtenidos en la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles realizada en 2011, donde el 57,6% de la población adulta presentaba sobrepeso y obesidad, reflejando que 1 de cada 4 paraguayos presentaba obesidad⁶, el estudio de TA es de gran relevancia con la finalidad de adoptar medidas efectivas para la prevención y control de la obesidad.

En tal sentido, el objetivo del presente estudio es identificar la frecuencia del TA y determinar los factores asociados al mismo en adultos con obesidad, buscando contribuir en el diagnóstico precoz de este trastorno, en la prevención del aumento de la prevalencia de obesidad y de forma indirecta aportar datos que pudieran servir para el tratamiento de pérdida de peso efectivo, que favorezca el fortalecimiento y la adopción de hábitos alimentarios saludables³.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal descriptivo realizado en 92 sujetos, de entre 20 y 59 años de edad, que presentaban obesidad (Índice de Masa Corporal ≥30 kg/m²), que concurrieron al microcentro de la ciudad de San Lorenzo, Paraguay en noviembre del 2018, que no fueron diagnosticados previamente con TA y que accedieron voluntariamente a participar de la investigación mediante un consentimiento informado. Se excluyó a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, adultos con trastorno mental o condición que les imposibilitaba interpretar o responder preguntas al momento de la recolección de los datos, adultos que hayan sido sometidos a cirugía bariátrica y por último, aquellos que presentaban impedimentos físicos que dificultaban la realización de las mediciones antropométricas.

Teniendo en cuenta que la prevalencia de TA en pacientes latinoamericanos con obesidad era del 16 al 51,6%², una proporción esperada de 0,16, una amplitud de 0,15 y un nivel de confianza de 95%, la muestra mínima estimada fue de 92 adultos con obesidad, el muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Datos sociodemográficos, clínicos, antropométricos, de estilo de vida y relacionadas al TA se recabaron mediante un instrumento diseñado por parte de los autores, al cual se anexó el cuestionario Binge Eating Scale (BES) traducido al español y validado por Zuñiga y Robles (2006)⁷ para la evaluación del trastorno por atracón. La recolección de los datos antropométricos se realizó comprobando previamente la calibración de los instrumentos.

Los datos fueron procesados y analizados en una planilla de Microsoft Excel® 2016. Los datos cuantitativos se presentaron en forma de promedio y desvío estándar, las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia absoluta (n) y en porcentaje (%). Para la exploración de las variables cualitativas se empleó la prueba Chi Cuadrado o la prueba Exacta de Fisher cuando se presentó una o más casillas con valores esperados menores a 5, atendiendo un valor de significancia estadística de p≤0,05.

La investigación se realizó según las normas bioéticas de la Declaración de Helsinki. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Asunción.

RESULTADOS

Participaron de la investigación 92 adultos de ambos sexos con obesidad. La frecuencia del TA medida por el cuestionario BES fue de 20,7% (n=19), de los cuales 2 participantes presentaron trastorno por atracón severo, y 17 presentaron el trastorno moderado (Tabla 1).

La mayoría correspondía al sexo femenino, con un promedio de edad de 40,09±10,2 años, 45,7% (n=42) eran solteros y 48,9% (n=45) contaba con estudios universitarios o de formación profesional. Apenas 1/3 de los encuestados ganaba un salario superior al mínimo. Al explorar la relación entre la presencia de TA con las características sociodemográficas no se encontraron asociaciones (Tabla 2).

En cuanto a las características clínicas de los participantes, el inicio de la obesidad se dio principalmente después del embarazo o en la etapa adulta. El 62% (n=57) realizó alguna vez un tratamiento para la pérdida de peso, de los cuales 49,1% (n=28) lo ha hecho siguiendo un plan de alimentación supervisado por un profesional. El 62% (n=57) manifestó tener algún tipo de antecedente de obesidad en la familia, principalmente hermanos/as 52,6% (n=30) y madre 45,6% (n=26). Las comorbilidades que mostraron una mayor prevalencia fueron la hipertensión arterial 39,1% (n=36) y la dislipidemia 34,8% (n=32). Cabe destacar que el 41,3% (n=38) manifestó no presentar ninguna comorbilidad. Se encontró relación entre la presencia de TA y antecedentes de obesidad en la familia, específicamente si es la madre quien presenta obesidad y la realización de tratamientos previos para la pérdida de peso (p= 0,025) (Tabla 3).

Las características antropométricas de los participantes se aprecian en la Tabla 4. El promedio observado para la circunferencia de cuello fue de 37,4±3,7 cm, teniendo en cuenta este indicador, tanto hombres 42,3±2,5 cm, como mujeres 36,1±2,8 cm, presentaron valores que indican un elevado riesgo de síndrome metabólico (Hombres ≥39 cm, Mujeres ≥35 cm). En cuanto al grado de obesidad observado, más de la mitad de los participantes 68,5% (n=63) presentó obesidad grado I. Al explorar la relación entre la presencia del trastorno por atracón y el grado de obesidad, no se encontró una asociación entre ambas variables (p= 0,114).

En la Tabla 5 se presentan las características de estilos de vida. En cuanto al consumo de tabaco, solo 4 participantes (4,3%) indicaron fumar y más de la mitad 59,8% (n=55) señaló no consumir bebidas alcohólicas. El 18,5% (n=17) mencionó realizar actividad física regular, mientras que el 32,6% (n=30) lo realizaba de manera irregular. Cabe resaltar que el 48,9% (n=45) señaló no realizar ningún tipo de actividad física. No se encontró una asociación del TA con el consumo de tabaco y la práctica de actividad física, no obstante, se encontró asociación entre el trastorno por atracón y el consumo de alcohol (p=0,022).

De aquellas personas con diagnóstico de trastorno por atracón, el 73,6% (n=14) señaló presentar atracones en el transcurso de la mañana o de la tarde. La mediana del tiempo trascurrido entre el último alimento ingerido y el episodio de atracón fue de 170±122,4 minutos y la mediana de duración de dicho episodio fue de 32±51,3 minutos. Casi la totalidad manifestó consumir alimentos altos en hidratos de carbono durante los atracones 94,7% (n=18) y en segundo lugar alimentos altos en grasa 52,6% (n=10) (Tabla 6).

DISCUSIÓN

La prevalencia del trastorno por atracón observada en el presente estudio se encuentra dentro de la estimada para adultos con obesidad que siguen un tratamiento para la pérdida de peso en América Latina (16 a 51,6%)², destacando que el porcentaje es menor en comparación a otras investigaciones^3,8,9. Esta situación podría explicarse debido a que los participantes no acudían a un centro especializado para la pérdida de peso como en los estudios citados.

La muestra está conformada en mayor porcentaje por mujeres, lo cual puede pensarse que es porque generalmente las mismas son las encargadas de realizar las compras del hogar, y además demuestran mayor preocupación por la imagen corporal, y, por ende, más predisposición para participar de este tipo de estudio. Esta predominancia del sexo femenino también se observa al comparar la presencia del TA según el género, coincidiendo con el estudio de Morales et al. (2015) en Venezuela⁴, y el de De Abreu Silva et al. (2018) en Brasil⁹, donde más del 70% de los participantes que presentaron TA eran mujeres, y con datos del DSM-V, que indican que la prevalencia del trastorno es mayor en mujeres que en hombres¹.

El promedio de edad es similar al descrito en tres estudios realizados en Brasil por Melo et al. (2015)³, Costa y Pinto (2015)⁸ y De Abreu Silva et al. (2018)⁹ donde la media resultó ser de 38 años.

En lo que refiere al estado civil la proporción de solteros y de personas que viven en pareja de la muestra es exactamente la misma, sin embargo, entre aquellos participantes que presentan TA la mayoría corresponde al grupo de casados y en unión libre, coincidiendo con los resultados de Melo et al. (2015)³ y de Costa y Pinto (2015)⁸.

Los participantes de este estudio demuestran tener un nivel académico similar al observado por Klobukoski y Höfelmann (2017) donde el 38,7% de los sujetos que presentaron TA contaba con 11 o más años de estudio¹⁰ y al encontrado en la investigación de Souza Da Silva et al. (2016), en la cual el 47% se encontraba en la universidad o la había concluido(¹¹⁾.

El ingreso personal de los participantes es en mayor frecuencia un salario mínimo o más, esto podría compararse con la investigación hecha en mujeres brasileras, las cuales percibían un ingreso familiar de entre 1 a 2 salarios mínimos³. No obstante, en los individuos diagnosticados con TA se detecta una igualdad de proporción entre aquellos que no cuentan con un ingreso y los que tienen un ingreso superior al mínimo.

En lo que respecta a las características clínicas, la edad promedio de inicio del sobrepeso en aquellos sujetos con trastorno por atracón es de 15,9 años según lo reportado por Spitzer et al.¹²; sin embargo, los participantes de la presente investigación reportan cursar con obesidad desde la adultez o post-embarazo y entre los que presentan TA, el inicio de la obesidad es más frecuente post-embarazo. Esto podría deberse a la baja tasa (31%) de lactancia materna exclusiva en Paraguay¹³, ya que la producción de prolactina facilita la actividad de la lipoprotein lipasa en la glándula mamaria e inhibe su actividad en el tejido celular subcutáneo, disminuyendo el depósito de tejido adiposo y favoreciendo una recuperación del peso previo al embarazo¹⁴.

Al analizar la realización previa de tratamientos para la pérdida de peso, se observa que la mayoría de los participantes de esta investigación ha recurrido a tratamientos auto-iniciados sin supervisión profesional, a diferencia del 91,5% de los participantes del estudio de Melo et al. (2015), que había realizado un tratamiento para la pérdida de peso supervisado por un profesional³. La discrepancia puede deberse a que la muestra de dicho estudio estuvo constituida por pacientes que concurrían a una unidad especializada para el tratamiento de la obesidad, así como también puede ser porque muchas veces si no sucede algo sustancialmente importante que gatille la motivación intrínseca del ser humano, difícilmente se acerca a un profesional de la salud para seguir un tratamiento de reducción de peso corporal o cuidar la salud. Sumado a esto es destacable que está de moda la publicidad de todo tipo de dietas y en ocasiones las personas pueden pensar que siguiendo esas recomendaciones alimenticias podrían lograr una mejoría en su salud.

El TA puede representar un factor de riesgo para el síndrome metabólico, por lo cual se observó la presencia de comorbilidades, destacando que, de aquellos sujetos con TA, solo 6 no presentan comorbilidades; hay que tener en cuenta la posibilidad de casos no diagnosticados, ya que estos datos fueron auto-reportados por los participantes. En cuanto a las comorbilidades citadas, tanto en el total de la muestra como en aquellas personas diagnosticadas con TA, se encuentra como principal a la Hipertensión Arterial, esto coincide con el estudio de Castro-Coronado y Ramírez-Brenes (2013), donde el 55,7% de los participantes tenía dicho diagnóstico¹⁵. Así también cabe mencionar que el porcentaje de hipertensos de la muestra es similar al reportado por la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, en la cual el 32,3% de los encuestados eran hipertensos¹⁶.

Si bien la literatura expresa que la mejor manera de medir riesgo cardiometabólico es a través de parámetros bioquímicos (laboratoriales), existen incipientes investigaciones que evaluaron la concordancia entre parámetros bioquímicos y una medición antropométrica como es la circunferencia de cuello^17-20; razón por la cual en el presente estudio se utiliza dicho parámetro para evaluar este riesgo por su simplicidad y costo reducido, además de ser un procedimiento no tan invasivo. En éste sentido, la circunferencia de cuello obtenida en los resultados es igual a la descrita en la investigación De Abreu Silva et al. (2018), con un promedio de 43 cm en hombres y 36 cm en mujeres, indicando un alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico⁹.

En cuanto al estilo de vida de los participantes, el porcentaje de fumadores es menor al observado por Melo et al. (18,1%)³, por Klobukoski y Höfelmann (12,7%)¹⁰ y por la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, donde se reporta un 14,5%¹⁶.

El porcentaje de consumo de alcohol en aquellos participantes diagnosticados con TA es mayor comparado al estudio de Klobukoski y Höfelmann (38,5%)⁹. Si bien la mayoría de los sujetos indican no consumir bebidas alcohólicas, aquellos identificados con TA reportan un porcentaje de consumo de alcohol superior en comparación con la muestra total.

La práctica de actividad física es considerada uno de los pilares en el tratamiento de la obesidad, sin embargo, un bajo porcentaje de la muestra lo realiza de forma regular, lo cual coincide con lo encontrado por Melo et al., donde los participantes señalan no realizar actividad física o bien realizarla de forma irregular³.

Sobre las características relacionadas al TA el horario del episodio de atracón se reporta en igual porcentaje en el trascurso de la mañana y la tarde, coincidiendo en parte con la investigación de Castro-Coronado y Ramírez-Brenes, donde dicho episodio se presenta principalmente en el horario de 8 a 12 de la mañana, así también los autores describieron que el tiempo promedio comprendido entre el último alimento ingerido y el episodio de atracón era de 1,9±1,1 horas¹⁵ siendo menor al encontrado en el presente estudio. Así mismo, dicha investigación resulta diferente en cuanto al promedio de duración del episodio de atracón, el cual fue superior al encontrado en este trabajo. Castro y Ramírez reportan que los alimentos ingeridos por los sujetos durante el atracón fueron principalmente altos en carbohidratos lo cual coincide con los hallazgos¹⁵.

Al explorar la relación entre la presencia de TA y los grados de obesidad no se encuentra asociación (p>0,05), coincidiendo con Melo et al. donde se observó que a pesar de que el 75% de las participantes presentaban obesidad grado III, no existía una asociación³.

En cuanto a la relación entre la presencia del trastorno por atracón y los aspectos relacionados a la obesidad en la muestra estudiada, existe una asociación entre la presencia del trastorno con los antecedentes de obesidad en la familia y la realización de tratamientos previos para la pérdida de peso. Esto puede deberse a que el TA se asocia con un inicio más temprano de una dieta¹², especialmente en mujeres que demuestran una mayor frecuencia de dietas en comparación con los hombres que generalmente prefieren recurrir al ejercicio extenuante para bajar de peso²¹.

Al evaluar la relación entre la presencia del trastorno por atracón y los hábitos de estilo de vida, se observa una asociación entre la presencia del trastorno y el consumo de alcohol, lo cual coincide la investigación de Souza Da Silva et al.¹¹ donde los pacientes con episodios de atracón fueron mucho más propensos a presentar patrones de ingesta elevada de alcohol. Esto puede atribuirse a una alimentación desordenada, a la falta de autocontrol, a comorbilidades como ansiedad o depresión que llevan a un abuso de la misma²²⁾ en tanto que no se encontró una asociación entre el trastorno y el consumo de tabaco y la práctica de actividad física.

Como limitaciones en esta investigación cabe mencionar la falta de un lugar con mayor privacidad para realizar las mediciones, ya que esto afectó la predisposición de los sujetos para participar del estudio. Así también, la presencia de comorbilidades fue auto-reportada por los participantes; por lo tanto, algunos pueden desconocer la presencia de las mismas u otros riesgos de salud.

Un detalle no menor a mencionar es que no existen estudios en el Paraguay donde se evalúe la sensibilidad, la especificidad y la correlación o concordancia del uso de la circunferencia de cuello como indicador de riesgo cardiometabólico comparado con los parámetros bioquímicos (laboratoriales), considerando que estos son el gold estándar para diagnosticar alteraciones o desórdenes metabólicos, por ser una metodología de evaluación más precisa y confiable desde el punto de vista de las ciencias de la salud-médicas.

Como fortaleza del estudio, se podría mencionar la selección de participantes según los criterios planteados en la metodología del presente trabajo, ya que las investigaciones de la región fueron generalmente realizadas en personas que acuden a un centro especializado para la pérdida de peso.

No obstante, de la investigación realizada es posible ampliar los conocimientos acerca de factores que influyen en la obesidad, investigar la presencia de trastorno por atracón, algo poco investigado en el medio nacional, y además la importancia que probablemente se requiere para el tratamiento inter o multidisciplinario para lograr aumentar la eficiencia en el tratamiento médico y nutricional para la pérdida de peso y, por ende, mejorar la calidad de vida de las personas afectadas con éstas patologías.

Como recomendaciones a futuras investigaciones sugerimos una selección de participantes con mayor diversidad, tales como aquellos que se encuentren o no en tratamiento para la pérdida de peso, sujetos con un peso adecuado, sobrepeso u obesidad, así como la inclusión de variables como tipo de ocupación y horas de trabajo de los participantes.

La muestra estudiada presentó una frecuencia de trastorno por atracón dentro de la determinada para adultos con obesidad de Latinoamérica, presentando una asociación entre dicho trastorno y los antecedentes de obesidad en la familia, específicamente si la madre cursaba con obesidad, tratamiento previo para la pérdida de peso, y el consumo de alcohol. Según lo medido por el cuestionario Binge Eating Scale un 20,7% de los participantes presentó trastorno por atracón, de los cuales 17 personas presentaron trastorno por atracón moderado y 2 personas grado severo. En cuanto a las características de los episodios de atracones estos se presentan generalmente en el transcurso de la mañana o la tarde, después de alrededor de 120 minutos de haber consumido la última comida, con una duración de aproximadamente 20 minutos, prefiriendo el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono durante los episodios.