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INTRODUCCIÓN
La celebración de acuerdos internacionales y la firma de tratados, protocolos o convenciones crean formas importantes de apoyo para enfrentar problemas de derechos humanos, como el tema de las desigualdades de género, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo1.
Los derechos humanos no son un dato, pero son el resultado de un proceso constante de construcción y reconstrucción2. Según Comparato3 a partir de la verificación de la realidad axiológica de la humanidad, los derechos humanos se identificaron con los valores más importantes de la convivencia humana, aquellos sin los cuales las sociedades terminan pereciendo, fatalmente, por un proceso de ruptura irreversible.
En este sentido, surgen interrogantes importantes: ¿Estas leyes que se crean en el contexto internacional para comprometer a los países a avanzar en políticas para enfrentar temas costosos para el bienestar de la humanidad producen cambios en la práctica? ¿Cuáles son los efectos de las normas internacionales de derechos humanos?
Algunos estudios científicos recientes han buscado responder preguntas como estas. Muchos de ellos demostraron que el hecho de que un país esté comprometido con la ley a nivel internacional, genera mayor activismo, o sea, mayores esfuerzos para implementar cambios4,5. Otra encuesta reciente concluyó que existe una buena posibilidad de que estas tendencias hacia una mayor legalización impulsadas por los tratados estén asociadas con mejoras en la protección de los derechos humanos a lo largo del tiempo6. También hay estudios que reconocen que los tratados son menos efectivos de lo que podrían ser y aún sufren problemas relacionados con el proceso de implementación de sus normas7-10.
Con el interés de contribuir a la comprensión de estas cuestiones, este estudio pretendió verificar los efectos de los tratados internacionales de derechos humanos en los resultados de salud de las mujeres. En este sentido, analizó si, luego de la adopción del derecho internacional, los indicadores de salud de las mujeres cambiaron su comportamiento y si el cambio pudo estar correlacionado con este hecho.
Los principales instrumentos internacionales de derechos humanos relacionados con la mujer son la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW)11 y el Protocolo facultativo de esa Convención (OP-CEDAW)12. La CEDAW fue adoptada por las Naciones Unidas en 1979 y OP-CEDAW se creó 20 años después para establecer mecanismos de reclamo sobre violaciones de la CEDAW para catalizar reformas de políticas públicas en el área13.
Los países que ratifican la CEDAW se comprometen a mejorar las condiciones de vida de las mujeres, lo que incluye la situación de salud14. El texto del tratado incluso menciona esta preocupación por el acceso de las mujeres a la salud1.
Para medir la situación de salud de la mujer es importante monitorear la evolución de los indicadores de salud. Algunos indicadores son bastante representativos de las necesidades de salud relacionadas con los derechos humanos de las mujeres. Uno de ellos es el que evalúa la violencia sexual contra la mujer.
Esto se debe a que la violencia sexual por parte de terceros y parejas íntimas sigue siendo un problema grave que afecta a países de todo el mundo15-22.Se trata de violaciones a los derechos humanos que causan profundos daños al bienestar físico, emocional, social, sexual, reproductivo y mental, tanto para la víctima de violencia como para la familia insertada en este contexto23,24.
Otro indicador importante para evaluar las condiciones de salud de una población es la mortalidad materna. A partir del análisis de las condiciones en que mueren las mujeres y cómo mueren, se puede evaluar el grado de desarrollo de una sociedad. La mortalidad materna es uno de los indicadores de las discrepancias de salud entre los países desarrollados, en desarrollo y subdesarrollados25. Se considera un desafío para la salud pública que necesita avances y mejoras en la calidad de la atención para estas mujeres. La tasa global de mortalidad materna es de alrededor de 210 muertes por cada 100.000 nacidos vivos26.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores al final del embarazo, independientemente de la duración o el lugar, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o por medidas en relación con él, pero no por causas accidentales o incidentales27.
La esperanza de vida al nacer también es un buen indicador para reflejar las condiciones generales de vida de una población, porque es una forma de indicar la variación de la mortalidad por edades. Se define como el número de años esperados para un recién nacido en su respectivo espacio geográfico, si se mantienen las condiciones de mortalidad de ese período28.
Así, el objetivo de este trabajo fue analizar la relación entre la ratificación de la CEDAW y del OP-CEDAW y los resultados de la violencia sexual contra la mujer por pareja y no pareja, la tasa de mortalidad materna y la esperanza de vida de la mujer al nacer.
MATERIALES Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue cuantitativo, descriptivo, de corte transversal y se realizó en el primer semestre de 2019. De acuerdo con Gil29, este tipo de investigación tiene como objetivo describir las características de ciertas poblaciones o fenómenos. En el caso de esta investigación, buscamos describir las características de un fenómeno contemporáneo, en la evaluación y monitoreo del desempeño de las políticas de atención de salud de las mujeres por parte de los países ratificantes, como un problema de derechos humanos y salud pública.
Para comprobar si había una correlación entre la adherencia a la CEDAW y la OP-CEDAW y los cambios en el estado de salud de las mujeres, se utilizaron tres indicadores de salud del Repositorio de datos del Observatorio Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los últimos 20 años aproximadamente: violencia sexual contra mujeres practicada por parejas sexuales30 y no parejas31, tasa de mortalidad materna32 y esperanza de vida de las mujeres al nacer33. Estos datos se organizaron literalmente en gráficos, incluidos los márgenes de error, que fueron puestos a disposición por la OMS. Se eligieron estos indicadores porque representan cuestiones fundamentales para la salud de la mujer.
Todos los resultados, tanto de los indicadores de salud, como del grado de adherencia a los tratados, fueron organizados y presentados de acuerdo con la división regional de la OMS. Dentro de esta división, los países se agrupan en 6 regiones, a saber, africana, americana, europea, mediterráneo oriental, pacífico occidental y Asia sudoriental. Se utilizaron datos del universo de todos los países que han ratificado los tratados y el resultado de cada región estuvo constituido por el promedio de los países que la integraban.
En cuanto a la violencia sexual contra la mujer por parte de la pareja y por la no pareja, se comparó el grado de adherencia a los tratados y la prevalencia de este tipo de violencia en cada región. La intención era verificar si los países que se adhirieron a los tratados son los que presentan menores niveles de violencia.
En cuanto a la tasa de mortalidad materna y la esperanza de vida al nacer, las correlaciones se construyeron utilizando el método de mínimos cuadrados lineales. Para cada correlación, también se calcularon los coeficientes de determinación, utilizando la formulación clásica de estadística34. En el caso de la tasa de mortalidad, la correlación construida involucró los siguientes factores: disminución de la tasa de mortalidad materna y el aumento de la adhesión a la CEDAW y al OP-CEDAW. En cuanto a la esperanza de vida, los factores correlacionados fueron el aumento de la esperanza de vida al nacer y el aumento de la adhesión a la CEDAW y al OP-CEDAW.
Dichas correlaciones buscaron verificar si la disminución de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida podrían estar relacionados con una mayor adherencia a CEDAW y OP-CEDAW. Sin embargo, no fue posible determinar esta correlación para la violencia contra la mujer, ya que la OMS solo proporcionó datos del año 2010.
Los datos sobre los países ratificantes de la CEDAW y el OP-CEDAW, se extrajeron de la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (OHCHR)35.
Como toda investigación utilizó datos de acceso y de dominio público, no hubo necesidad de aprobación por parte del Comité de Ética.
RESULTADOS
Adhesión a los tratados
La CEDAW tiene un alto consenso al haber sido ratificado ampliamente por el 95,94% de los países, como se muestra en la Figura 1. El OP-CEDAW tiene menos miembros, con la ratificación de algo más de la mitad de los países: 57,87%.
Figura 1: Mapa global con presentación de la adhesión de los países (a) a la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) y (b) a lo Protocolo Facultativo (OP-CEDAW), 2020.
La Tabla 1 muestra la evolución de las ratificaciones a la CEDAW y al OP-CEDAW en cada región de la OMS de 1990 a 2019. La región que tuvo la menor adhesión a la CEDAW en 2019 fue el Mediterráneo Occidental, con una tasa expresiva del 85,71%. Las regiones africana, europea y de Asia Sudoriental tuvieron una adherencia del 100% en el mismo año.
En relación al OP-CEDAW, el mayor porcentaje de ratificación se encontró en la región Europea, 92,16%, en 2019. El peor resultado este año fue el de la región del Mediterráneo Oriental con solo el 9,52% de adhesión.
Existe un equilibrio entre los porcentajes de ratificaciones de la CEDAW entre regiones, ya que la diferencia entre los peores y los mejores resultados (85,71% y 100%, respectivamente) no alcanzó los 15 puntos porcentuales. Esto no sucedió con OP-CEDAW. La diferencia entre el peor y el mejor resultado (9,52% y 92,16%, respectivamente) alcanzó aproximadamente 83 puntos porcentuales.
Tabla 1: Porcentual de adhesión a la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) y a lo Protocolo Facultativo (OP-CEDAW), según las regiones de la OMS, 1990-2019.
| Regiones | Año | ||||||||||||
| 1990 | 2000 | 2005 | 2010 | 2015 | 2016 | 2019 | |||||||
| A | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | A | B | |
| Africana | 54,35 | 93,48 | 6,52 | 95,65 | 23,91 | 97,83 | 39,13 | 100 | 50 | 100 | 52,17 | 100 | 54,25 |
| Américas | 91,43 | 97,14 | 2,85 | 97,14 | 40 | 97,14 | 51,43 | 97,14 | 51,43 | 97,14 | 51,43 | 97,14 | 51,43 |
| Europea | 47,06 | 92,16 | 13,72 | 98,04 | 76,47 | 100 | 86,27 | 100 | 88,23 | 100 | 90,2 | 100 | 92,16 |
| Mediterráneo oriental | 23,81 | 57,14 | 0 | 76,19 | 4,76 | 85,71 | 9,52 | 85,71 | 9,52 | 85,71 | 9,52 | 85,71 | 9,52 |
| Pacífico occidental | 36 | 68 | 4 | 80 | 16 | 88 | 32 | 92 | 32 | 92 | 32 | 92 | 36 |
| Asia sudoriental | 45,45 | 81,81 | 18,18 | 100 | 36,36 | 100 | 54,54 | 100 | 54,54 | 100 | 54,54 | 100 | 54,54 |
Fuente: OMS/OHCHR
OMS = Organización Mundial de la Salud
A = CEDAW
B = OP-CEDAW
Indicadores de salud de la mujer
La Tabla 2 resume las tasas más recientes de violencia sexual, tasa de mortalidad y esperanza de vida de la OMS. La región africana tuvo los peores resultados en los 3 índices. Las regiones europea y de la Asia Sudoriental presentaron, respectivamente, los porcentajes más bajos de violencia por parte de no miembros y miembros. La región Mediterránea Oriental, a su vez, obtuvo los mejores resultados en términos de mortalidad y esperanza de vida.
Tabla 2: Prevalencia de la violencia sexual contra la mujer por pareja y no pareja, tasa de mortalidad materna (por cada 100.000 nacidos vivos) y esperanza de vida al nacer (años de vida), según regiones de la OMS, 2010-2016.
| Regiones | Prevalencia de la violencia sexual (%) en 2010 | Tasa de mortalidad materna (por cada 100.000 nacidos vivos) en 2015 | Esperanza de vida al nacer (años de vida) en 2016 | |
| por no pareja | por pareja | |||
| Africana | 43,97 | 14,77 | 472,83 | 62,7 |
| Américas | 28,27 | 10,68 | 82,56 | 79,8 |
| Europea | 24,43 | 9,74 | 130,43 | 70,7 |
| Mediterráneo oriental | 35,38 | 4,53 | 14,04 | 80,8 |
| Pacífico occidental | 26,24 | 11,17 | 134,09 | 71,3 |
| Asia sudoriental | 34,86 | 4,31 | 71,67 | 78,9 |
Fuente: OMS
Violencia sexual
Con respecto a la violencia por no pareja, la región africana tuvo las tasas más altas (43,97%). El Mediterráneo Oriental tuvo el segundo peor resultado (35.38%). Teniendo en cuenta el error de muestreo (30,44%-40,32%), este grado de violencia del Mediterráneo oriental es equivalente a la región de la Asia Sudoriental (30% - 39,72%). La región europea agregó el porcentaje más bajo (24,43%), pero si se considera el margen de error (19,72% - 29,13%), puede empatar con las regiones de las Américas (21,67% - 34,88%) y el Pacífico Occidental (18,35%-34,13%).
En cuanto a la violencia sexual por pareja, hubo menos prevalencia que la practicada por no pareja en todas las regiones. Los peores resultados son los de la región africana (14,77%), seguidos por los de la región del Pacífico Occidental (11,17%), cuyo margen de error los coloca en una situación de equivalencia estadística. El Mediterráneo Oriental tuvo el segundo mejor resultado (4.53%), solo por detrás de Asia Sudoriental (4.31%).
Mortalidad materna
La tasa de mortalidad mostró una tendencia decreciente a lo largo del tiempo en todas las regiones, como se muestra en la Figura 3. El punto culminante negativo recayó en la región africana con tasas de 867,5 en 1990, 737,22 en 2000 y 472,83 en 2015. Las tasas más bajas se encontraron en la región del Mediterráneo Oriental, que varió entre 31,02 (en 1990) y 14, 04 (en 2015). La región de las Américas también se destacó positivamente, presentando el segundo mejor resultado.
Los gráficos de la Figura 3 muestran los resultados de los índices de correlación, que son R2 = 0.4911 para CEDAW y R2 = 0.0643 para OP-CEDAW. Indican que no existe una correlación significativa entre la disminución de la tasa de mortalidad y el aumento de la adherencia a estos tratados.
Figura 3: Tasa de mortalidad materna (por cada 100.000 nacidos vivos) (a) según las regiones de la OMS, 1990-2015 (b) correlación entre la disminución de la tasa de mortalidad materna y el aumento de la adhesión a la CEDAW, 2000-2015 (c) correlación entre la disminución de la tasa de mortalidad materna y el aumento de la adhesión al OP-CEDAW, 2000-2015
Esperanza de vida al nacer
La esperanza de vida aumentó durante el período analizado en todas las regiones. La Figura 4 muestra que la región africana presentó el mayor crecimiento, de 52,1 en 2000 a 62,7 en 2016, un aumento notable en más de 10 años. A pesar de haber alcanzado el mayor aumento, todavía se mantiene con la esperanza de vida más baja, con una distancia de 8 años del segundo peor lugar en 2016, es decir, la región europea. La región de las Américas, por otro lado, presentó la menor diferencia, totalizando un aumento de 2,8 años. Sin embargo, a lo largo del tiempo observado, se mantuvo con los mejores resultados, habiendo alcanzado en 2000 y 2005 la mayor esperanza de vida. En los otros períodos, estuvo solo por detrás de la región del Mediterráneo Oriental, pero con valores muy cercanos que diferían en promedio de 0,9 años.
En cuanto a la correlación entre el aumento de la esperanza de vida y el aumento de la adherencia a CEDAW y OP-CEDAW, los coeficientes encontrados (R2 = 0.0165 y R2 = 0.00008, respectivamente) indican que no existe asociación significativa entre estos factores.
Figura 4: Esperanza de vida al nacer para las mujeres (años de vida) (a) según las regiones de la OMS, 2000-2016 (b) correlación entre el aumento de la esperanza de vida y el aumento de la adhesión a la CEDAW, 2000-2016 (c) correlación entre el aumento de la esperanza de vida y el aumento de la adhesión al OP-CEDAW, 2000-2015
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta los resultados de la investigación en relación con la violencia contra la mujer, la región africana tuvo las peores tasas. Sin embargo, los datos que se refieren al porcentaje de ratificación de CEDAW y OP-CEDAW en ese mismo año, indican que esta región no fue la menos comprometida por estos acuerdos, sino la región del Mediterráneo Oriental. En cuanto a la región europea, aunque es la más comprometida con la CEDAW y el OF-CEDAW, los resultados de la violencia contra las mujeres no son significativamente inferiores a los de otras regiones.
En relación a la mortalidad materna, la región del Mediterráneo Oriental tuvo las tasas más bajas. Por otro lado, con respecto a los pactos internacionales, fue la que presentó los porcentajes más bajos durante el período. La región africana, por otro lado, tuvo las tasas más altas en el período. En 1990 y 2000, los países de esa región lograron buenos resultados en términos de adhesión a la CEDAW, siendo la segunda región que más ratificó. En 2015, estos países africanos lograron el 100% de ratificación por parte de la CEDAW y el 50% por el PF-CEDAW.
En cuanto a la esperanza de vida, la región del Mediterráneo Oriental mostró los mejores resultados. Sin embargo, tuvo la tasa de compromiso más baja tanto para la CEDAW como para el OF-CEDAW en los años 2000, 2005, 2010, 2015 y 2016. En la región africana ocurrió lo contrario. Tenía la esperanza de vida más baja, con una distancia de 8 años del segundo peor lugar, pero logró altas tasas de ratificación para CEDAW y OP-CEDAW.
Se encontró, por tanto, que las regiones con los mayores grados de adhesión a la CEDAW y al OP-CEDAW no presentan las mejores tasas de violencia, mortalidad y esperanza de vida. De manera similar, aquellos con la menor adherencia a estos tratados no tuvieron los peores resultados. Esto significa que no se encontró relación directa entre los tratados y los indicadores de salud de la mujer estudiados.
En el caso de la mortalidad y la esperanza de vida, esto se confirmó con las pruebas de correlación en las que los valores bajos de R2 sugieren la no correlación entre dichos factores.
Estos resultados difieren de los encontrados por Beninger36, cuando realizó un análisis comparativo del desarrollo y la implementación de la reforma legislativa basada en el artículo 5 del CEDAW11 para combatir la violencia doméstica contra las mujeres en Ghana, Namibia y Sudáfrica. Las nuevas leyes tuvieron un impacto positivo en el combate a la violencia en los tres países, mostrando que después de la entrada en vigencia de las leyes hubo un aumento en el número de denuncias de casos de violencia. Sin embargo, el aumento de denuncias no está relacionado con la disminución de actos de violencia contra las mujeres. Esta investigación concluyó que las leyes dieron visibilidad al problema de la violencia doméstica, pero no hubo evidencia de que realmente contribuyó al cambio social de la situación.
Taitet al.14 señalaron las relaciones entre la ratificación de CEDAW y la mejora en los índices de salud de las mujeres y descubrieron que la efectividad de este pacto no era uniforme, sino que era bastante influyente en países de altos ingresos, pero ineficaz en países de bajos ingresos y no democráticos. Los autores reconocen que los resultados de salud de las mujeres también dependen de otros factores sociales que no se han tenido en cuenta, pero que no hay forma de aislar la influencia ejercida por la ratificación en los indicadores de salud de las mujeres. A pesar de esto, los datos sugieren el impacto del CEDAW en la disminución significativa de las tasas de mortalidad en países de ingresos medios no democráticos y el aumento de la esperanza de vida femenina en los países de ingresos altos.
La investigación de Cole37 examinó los efectos de cuatro tratados importantes de derechos humanos, incluido la CEDAW. Como resultado, se descubrió que los países que ratificaron la CEDAW con reservas habían mejorado el desempeño en los derechos de las mujeres. Para el autor, por un lado, las reservas parecen mitigar los objetivos de la CEDAW cuando condicionan su aplicación al respeto de la legislación interna existente, como en el caso de los países musulmanes que se han reservado el derecho de no aplicar las disposiciones de CEDAW que están en desacuerdo con la sharia islámica. Por otro lado, la ratificación condicional de CEDAW hizo que el compromiso con el tratado sea más preciso y honesto.
Otro estudio reciente tuvo como objetivo identificar los efectos de las normas internacionales de derechos humanos, incluida la CEDAW38. Los autores también utilizaron los Indicadores de salud de la mujer de la OMS y trabajaron con datos de todos los países, pero estos se agruparon en regiones según los grupos de ingresos. De los resultados encontrados, se destaca que para la mayoría de las regiones y niveles de ingresos, las tendencias analizadas sugirieron caídas significativas en la mortalidad de mujeres en los cinco y diez años posteriores a la ratificación. En todas las regiones, se produjo un aumento significativo de la esperanza de vida después de 10 años de ratificación. Pero los mejores resultados de la CEDAW se han asociado con los países de ingresos altos.
El trabajo de Englehart afirmó que la CEDAW tiene un efecto estadísticamente significativo y positivo sobre los derechos de las mujeres, incluso cuando se controlan otros factores39.
Este análisis de la producción científica relacionada con el trabajo presentado en este artículo demuestra que nuestros hallazgos corroboran el hecho de que las mejoras en los resultados de los indicadores de salud de la mujer son visibles en los años posteriores a la ratificación de los tratados. Sin embargo, al correlacionar numéricamente estos factores, no hubo evidencia de que tales efectos positivos estuvieran vinculados al evento de ratificación.
Los resultados de este estudio también mostraron que OP-CEDAW no tenía el mismo apoyo internacional que CEDAW. OP-CEDAW es una especie de brazo ejecutivo de la CEDAW, ya que tiene como objetivo permitir su implementación efectiva40 y no se esperaba una gran diferencia en el grado de compromiso entre dos países entre ellos. Tampoco imaginó encontrar las altas tasas de ratificación de los países africanos a estos tratados, ya que se sabe que esta región históricamente ha sufrido graves violaciones de derechos humanos41, pero sorprende que a nivel teórico y legal se encuentre altamente comprometida.
La investigación enfrentó limitantes siendo la primera la falta de datos sobre la violencia contra la mujer. En los bancos de la OMS, solo hubo resultados de prevalencia en 2010, lo que no permitió realizar análisis estadísticos relacionados con la evolución de estos índices en el tiempo. Otra limitación recayó en el esfuerzo por establecer las correlaciones entre la adherencia a la CEDAW y la OP-CEDAW y las tasas de mortalidad y esperanza de vida. Estos procesos de correlación no son independientes y están implicadas numerosas causas y este estudio no pudo abordar todas ellas. Finalmente, cabe mencionar que los tres indicadores de salud de la mujer utilizados no fueron creados con el propósito de medir la práctica de derechos humanos.
A pesar de que los datos utilizados tienen estos límites, son bastante consistentes, ya que la OMS produce estos indicadores para brindar una imagen completa de la salud global y utiliza métodos de medición uniformes, lo que permite la comparación entre países42. Esto aseguró la confiabilidad de la investigación realizada ya que el estudio desarrollado logró presentar un panorama sistemático y completo de la situación de la ratificación de los dos principales tratados internacionales de derechos humanos para las mujeres en cada una de las seis regiones y también correlacionó con cambios en el perfil de salud de las mujeres del tres indicadores seleccionados.
El estudio realizado no mostró ninguna correlación entre la adherencia a la CEDAW y la OP-CEDAW y los resultados de la violencia sexual contra la mujer por pareja y no pareja, la tasa de mortalidad materna y la esperanza de vida de la mujer al nacer. Aunque estos indicadores han mejorado con el tiempo en todas las regiones en el período posterior a la ratificación de ambos tratados, no ha sido posible asociar tales avances con el aumento en el número de países que se han unido a los tratados.
Observamos que la eficacia de la adopción de la CEDAW e del OP-CEDAW como estrategia para mejorar la salud de las mujeres aún tiene un largo camino por recorrer. Sin embargo, esto no significa que se deba desalentar a los países de comprometerse con los acuerdos internacionales de derechos humanos, sino reconocer que la ratificación de un tratado representa solo el comienzo del compromiso con los derechos humanos para la salud26,43.
