INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi. Los principales vectores son insectos de la especie triatominos, siendo el principal vector en América del Sur el Triatoma infestans^1,2. Según la OPS/OMS, esta enfermedad constituye uno de los principales problemas de salud pública en diversos países, principalmente en América Latina. Aproximadamente 6 millones de personas están infectadas por el T. cruzi, mientras que más de 70 millones de personas en las Américas viven en áreas de riesgos y actualmente se ha propagado a otros continentes³.

Clínicamente se reconocen 3 etapas de la enfermedad; la inicial o aguda que es de corta duración y está separada por una etapa asintomática indeterminada para luego entrar poco a poco en la etapa crónica la que generalmente aparece tardíamente. Las lesiones se producen principalmente en el miocardio y vísceras^4-6 presentando los enfermos crónicos hasta un 30 % alteraciones cardiacas y un 10 % alteraciones digestivas, neurológicas o combinadas^6,7.

La transmisión de la enfermedad de Chagas en humanos puede ocurrir por diversos mecanismos, la más importante es la vectorial que se realiza por la deyección de triatominos (vinchuca o chicha guazú), pero también están la transplacentaria que determina la infección congénita o vertical, por transfusiones sanguíneas lo que constituye un peligro real en zonas no endémicas, por trasplante de órganos infectados a receptores seronegativos, la transmisión por alimentos contaminados con heces de triatominos infectados, y los accidentes en laboratorios por manipulación de sangre o animales infectados^7-10.

Las mujeres en edad fértil que han adquirido la infección con el T. cruzi mayormente por transmisión vectorial en zonas endémicas son las que estando embarazadas transmiten la enfermedad de Chagas a sus hijos por vía transplacentaria, llamada también transmisión congénita o transmisión vertical. La transmisión congénita ocurre en todas las regiones endémicas de América Latina y se estima que aproximadamente 15.000 infantes nacen infectados anualmente por transmisión vertical siendo el número de mujeres seropositivas de 15 a 44 años de alrededor de 1.809.507^4,11.

El diagnóstico de la enfermedad en fase aguda requiere de la detección de los parásitos, para lo cual se emplean diversas técnicas, entre ellas la parasitológica como observación directa al microscopio, moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), serológicas por técnicas ELISA, ELISA-SAPA e inmunofluorescencia (IFI)^11-13.

En la fase crónica de la enfermedad de Chagas los métodos parasitológicos para el diagnóstico poseen una sensibilidad menor, por lo que se recurre a métodos serológicos para la detección de anticuerpos, como la prueba de la técnica de ELISA. En este sentido, el reactivo utilizado por el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas en Paraguay para el tamizaje en áreas endémicas y también para el control de la transmisión congénita es el Kit ELISA Chagas IICS v.1 de producción nacional que se viene utilizando en el país desde 1987¹⁴.

Según el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas - SENEPA en Paraguay la vía más importante de transmisión de T. cruzi es la infección congénita o vertical; esto se debe probablemente al cumplimiento de la obligatoriedad del tamizaje serológico del 100 % de los volúmenes de sangre a transfundir y a los avances significativos en el control vectorial, implementadas por más de una década manteniendo el logro del 2008, en cuanto a la interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por el T. infestans en la Región Oriental^14,15.

Los índices de infestación triatomínica en el Chaco Paraguayo registran un importante descenso, con niveles actuales de infestación promedios del 9 %, habiéndose registrado áreas de infestación del 50 % en el año 2002, se ha logrado una cobertura del 90 % del territorio chaqueño, sin embargo, aún se mantiene el riesgo de transmisión vectorial^15,16.

En el año 2016, la Comisión Internacional de Evaluación concluyó que “en el departamento de Boquerón, Región Occidental del país, se ha logrado con más de 10 años de trabajo, indicadores entomológicos, seroepidemiológicos y clínicos que demuestran la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria de T. cruzi por T. infestans”^16,17.

La población expuesta en zona endémica es del 30 % de la población total del país, con una estimación de 165.000 personas infectadas, una prevalencia país en bancos de sangre del 2,85 % y una frecuencia de transmisión congénita del 5%^14,17.

En cuanto a la distribución de la enfermedad de Chagas en nuestro país, abarca todo el territorio nacional, con diferentes niveles de endemicidad; pudiendo presentarse casos de Chagas en personas procedentes o con antecedentes maternos de habitar departamentos de alta endemicidad (Concepción, Cordillera, Paraguarí, San Pedro y el Chaco), o en departamentos de mediana endemicidad (Guaira, Caaguazú, Misiones, Neembucú), siendo los de baja endemicidad Itapúa, Alto Paraná, Amambay, Canindeyú, Caazapá y Central^14,15.

El departamento de Cordillera es el tercer departamento del país, es una zona endémica de la Región Oriental, donde la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas del grupo etario de 15 a 45 años era del 15 % en la década de los 90¹¹. En julio de 1995 se estableció el Programa de Control Prenatal de Chagas en este departamento¹⁸.

En un estudio realizado en el 2016 con embarazadas del departamento de Cordillera, se encontró que la prevalencia de la infección con T. cruzi en 1997 fue del 15 % y en el 2011 fue del 6 %¹⁸.

En el 2011, en el banco de sangre del departamento de Cordillera se detectó una prevalencia del 5,91 %, siendo uno de los departamentos con frecuencia de casos reactivos mayor a la media nacional, la que se ubicaba en 2,92 %¹⁷.

En cuanto al Chagas congénito, la prevalencia de la trasmisión congénita en 12 años fue del 2 al 7 %¹¹. En estudios realizados a nivel nacional en niños de uno a cinco años, en el 2001 y el 2008, se registró que el departamento de Cordillera presentaba una mayor seropositividad, del 1,4 % y 1,38 %, respectivamente¹⁹.

Por lo expuesto anteriormente y teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas en el país sigue siendo un problema de salud pública^10,13, se realizó este estudio sobre la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas del departamento de Cordillera en el período 2010-2016, quince años después de la implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas, y el comportamiento de la prevalencia de la enfermedad en embarazadas en los 21 años de control prenatal (período 1995-2016).

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción de la zona de estudio

Departamento de Cordillera de la región oriental, zona endémica del Paraguay (Figura 1). Limita al norte con San Pedro, al este con Caaguazú, al sur con Paraguarí y Central y al oeste con el rio Paraguay que lo separa de Presidente Hayes.

Figura 1: Zona de estudio. Mapa del Paraguay. Se señala la ubicación del Departamento de Cordillera con sus respectivas localidades donde se realizó el estudio.  

Diseño del estudio. Encuestas seriadas de datos secundarios.

Área y población estudiada: Departamento de Cordillera de la Región Oriental, zona endémica del Paraguay para la enfermedad de Chagas. La población de estudio fueron las embarazadas que concurrieron a su control prenatal en los hospitales y centros de salud de los veinte distritos del departamento de Cordillera entre 2010 y 2016. Se utilizaron los registros de las embarazadas que asistieron a su control prenatal y que fueron diagnosticadas como seropositivas para la enfermedad de Chagas en los cinco laboratorios de referencia del departamento de Cordillera.

Los cinco laboratorios de diagnóstico y los veinte distritos de los cuales se recibieron los datos fueron:

Laboratorio de diagnóstico de Caacupé: Altos, Atyra, Caacupé, Loma Grande, Mbocayaty del Yhaguy, Nueva Colombia, Piribebuy, San Bernardino.

Laboratorio de Arroyos Esteros: Arroyos y Esteros, Emboscada, Juan de Mena.

Laboratorio de Caraguatay: Caraguatay, Primero de Marzo, San José Obrero.

Laboratorio de Eusebio Ayala: Eusebio Ayala, Isla Pucú, Itacurubí de la Cordillera, Santa Elena, Valenzuela.

Laboratorio de Tobati: Tobatí.

Origen de los datos: A través de notas expedidas por la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad Nacional de Asunción a la III Región Sanitaria del departamento de Cordillera, se accedió y se utilizaron los registros de embarazadas (fuente secundaria de información) dentro del Programa de Control Prenatal de Chagas del departamento de Cordillera desde 1995 hasta 2016. La población enfocada para conocer la seroprevalencia entre el 2010 y el 2016 fue un total de 23.661 embarazadas y para el estudio del comportamiento de la seroprevalencia en 21 años de implementación del dicho programa fue de 69.643 de embarazadas.

Método: El análisis se realizó sobre los registros secundarios disponibles en la III Región Sanitaria y en los cinco laboratorios de diagnóstico con los resultados del Test de ELISA para Chagas en embarazadas que concurrieron para su control prenatal entre 2010 y 2016. Con el análisis realizado se obtuvieron las frecuencias de embarazadas infectadas con T. cruzi en el periodo 2010-2016.

Técnicas de análisis: Los datos obtenidos a partir de los registros prenatales y las planillas resúmenes mensuales de los resultados de test de ELISAS para Chagas en embarazadas que concurrieron para su control prenatal entre 2010 y 2016 fueron agrupados en una base de datos, que luego fueron procesados y analizados por estadística descriptiva, a través del Programa Microsoft Office Excel 10, donde se analizó la distribución de los datos por medio de la confección de tablas y figuras, expresando los hallazgos en forma de frecuencia absoluta y porcentual.

RESULTADOS

Con el análisis de la base de datos, elaborada con los registros de las embarazadas que asistieron a su control prenatal a los hospitales y centros de salud de los 20 distritos del departamento de Cordillera entre los años 2010 y 2016, se pudo determinar la seroprevalencia de la enfermedad en ese período de tiempo.

Como se puede observar en la Tabla 1 en el período de estudio 7 años (2010-2016) se analizaron en los cinco laboratorios de diagnóstico un total de 23.661 muestras de embarazadas y se diagnosticaron 1.074 casos positivos, después de 15 años de implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas (2010), siendo la prevalencia promedio de seropositividad en el departamento de Cordillera y en el período de estudio de 4,53%. La prevalencia de la infección chagásica más baja registrada fue en los años 2013 y 2014. La prevalencia se mantuvo sin mayor variación (entre 3,55% y 6,32%) en los años estudiados, pudiendo ser resultado de la efectividad del control implementado en el departamento de Cordillera.

Tabla 1: Resultados de los análisis de la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi realizados a mujeres embarazadas durante el control prenatal en el departamento de Cordillera entre los años 2010 y 2016.

Fuente: Base de datos proveído por la III Región Sanitaria de Cordillera. Año 2018

Por otro lado, el total de muestras analizadas en 21 años (1995 a 2016) de implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas en embarazadas del departamento de Cordillera fue de 69.693 diagnosticándose 6.651 casos positivos.

Al inicio de la implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas la prevalencia era de 16 % (Figura 2) y la misma fue descendiendo paulatinamente hasta el 2004 en que se alcanzó una prevalencia de 6 %, manteniéndose luego en una fase cuasi estacionaria con una prevalencia promedio de 6 % entre 2005 y 2016, siendo el descenso de la prevalencia de 10 unidades desde 1995 a 2016, con un porcentaje de disminución del 62,5 %. La prevalencia promedio más baja se detectó en 2013 y 2014 con un valor de 4 %.

Base de datos proveído por la III Región Sanitaria de Cordillera. Año 2018

Figura 2: Prevalencia de seropositividad para T. cruzi en mujeres embarazadas analizadas durante el control prenatal en el departamento de Cordillera entre 1995 y 2016.  

Continuando con la investigación de nuestro estudio previo de la seroplevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas en los mismos distritos del departamento de Cordillera (Tabla 2), se evidenció que los valores resultaron siempre menores a los registrados en el año 1997 con una disminución de la seropositividad, promedialmente, del 69,2 %, desde 1997 al 2016, siendo Caraguatay el distrito con la máxima disminución promedial de la seropositividad, 82 % y el distrito de Eusebio Ayala con la mínima disminución promedial, 48 %. Los distritos con las mayores seropositividades en el año 1997 fueron Altos, Nueva Colombia, San Bernardino y Loma Grande, han conseguido disminuciones significativas de estos valores, en el entorno del 70 % en el período 2011-2016, pero continúan siendo unos de los distritos con mayor porcentaje de seropositividad en el período 2011-2016, con valores promedio de 8,4; 8,6; 5,8 y 5,8 %, respectivamente.

Tabla 2: Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas por distrito del departamento de Cordillera en los años 1997 y 2011-2016. 

Fuente: Base de datos proveído por la III Región Sanitaria de Cordillera. Años 2012 (18) y 2018

A: Altos; NC: Nueva Colombia; SB: San Bernardino; LM: Loma Grande; P: Piribebuy; C: Caraguaty; T: Tobatí; JM: Juan de Mena; 1M: 1º de Marzo; At: Atyrá; Ca: Caacupé; M: Mbocayaty; EA: Eusebio Ayala; AE: Arroyo y Esteros; IC: Itacurubi de la Cordillera.

DISCUSIÓN

En este estudio se analizó la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas que asistieron a su control prenatal en los hospitales y centros de salud de los 20 distritos que componen el departamento de Cordillera, después de 21 años de la implementación del Programa de Control Prenatal de la enfermedad de Chagas. Se encontró que, en el período analizado (2010-2016), se mantuvieron los valores de seroprevalencia en el entorno del 5 %. Resultando, desde la implementación del programa, un descenso de la prevalencia, de 10 unidades, con un porcentaje de disminución del 62,5 %. Nuestro estudio previo en la población de embarazadas de la misma región¹⁸ encontró una disminución de la seroprevalencia, analizando resultados de 1997 y 2011, similar a la descrita aquí.

En cuanto al comportamiento de la prevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas en 21 años de control prenatal en el departamento de Cordillera, nueve años después de la implementación en 2004, se observó el máximo descenso, llegando a una prevalencia de 6 %, situación que fue seguida con una fase cuasi estacionaria con un valor promedio de 6 % entre 2005 y 2016 resultando una prevalencia de seropositividad promedio en el departamento de Cordillera de 5 %. Russomando describe en el 2009 que entre 2005 y 2009 hubo un descenso importante de la prevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas del grupo etario de 15 a 45 años, con valores del 8 % a 6 %, como resultado de las acciones de control vectorial iniciadas en 1999 en forma continua en el tiempo y al tamizaje serológico en bancos de sangre que alcanzó el 100 %¹¹.

Continuando con nuestro estudio previo¹⁸, se analizó la evolución en el descenso, durante el período 2011-2016, de la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en las embarazadas, por distritos del departamento de Cordillera. Así, fue posible evidenciar que en todos los distritos analizados del departamento de Cordillera los valores resultaron siempre menores que los registrados en el año 1997 con una disminución de la seropositividad, promedialmente, del 69,2 %, desde 1997 al 2016, siendo Caraguatay el distrito con la máxima disminución promedial de la seropositividad, 82%, y el distrito de Eusebio Ayala con la mínima disminución, promedial, 48%. Cabe destacar que los distritos con las mayores seropositividades en el año 1997, a saber, Altos, Nueva Colombia, San Bernardino y Loma Grande, han conseguido disminuciones significativas de estos valores, en el entorno del 70 % en el período 2011-2016, pero continúan siendo unos de los distritos con mayor porcentaje de seropositividad en el período 2011-2016, con valores promedio de 8,4; 8,6; 5,8 y 5,8 %, respectivamente. La ubicación geográfica de estos distritos en el departamento de Cordillera, hacia el oeste del mismo, podría ser uno de los motivos a considerar en estudios posteriores, donde las gestiones de los procedimientos de control de la enfermedad podrían no ser lo efectivas que deberían ser.

En este estudio se pudo observar que la prevalencia desde el año 2010 al 2016 se mantiene en un promedio del 5 % que puede ser atribuida a infecciones distintas a la vectorial; así mismo en la publicación del SENEPA 2017 se menciona que la prevalencia en la región oriental es hasta el 5 %, considerando que la vía más importante de transmisión es la vertical; este fenómeno se debe al tamizaje serológico del 100 % de los volúmenes de sangre a transfundir y a los avances en control vectorial re-certificados por el INCOSUR²⁰.

La prevalencia encontrada en el departamento de Cordillera, zona endémica del país a inicio de la implementación del programa de control de la enfermedad de Chagas en embarazadas fue del 16 %. Se constató una tendencia general de disminución de 6 %, un estudio reciente realizado en la República de Argentina según riesgo de transmisión vectorial e indicadores de controles en embarazadas infectadas y sus hijos, en 2002 y 2014 demostró un comportamiento similar en la provincia Chaco que es una zona de alta endemicidad en la cual en el año 2002 la prevalencia de infección en embarazadas fue de 15.9 y en el 2014 fue del 10.4%²².

En este estudio se estima que, en el departamento de Cordillera, la III Región Sanitaria ha evaluado serológicamente más del 90 % de las mujeres en edad fértil, en un estudio previo del 2009 Russomando estimó que la cobertura fue del 70 %¹¹.

Según la Dirección General de Estadística Encuestas y Censo el porcentaje de la población de mujeres en edad fértil presentara un aumento del 51 % en el año 2019 a 52% para el año 2024^23,24, es decir, más de la mitad de la población femenina tendría entre 15 a 49 años de edad, teniendo en cuenta que la prevalencia de la trasmisión congénita en 12 años fue del 2 al 7 %¹¹ lo que evidencia que sigue siendo un problema de salud pública. Por lo que el sistema de control prenatal de la enfermedad de Chagas se debería fortalecer para mejorar la captación de los niños infectados para su tratamiento oportuno, teniendo en cuenta que los diferentes laboratorios de diagnósticos poseen registros fehacientes de las embarazadas seropositivas.

Una vigilancia instalada, sostenible y factible adaptada a las necesidades epidemiológicas de la zona sirve de guía para el buen funcionamiento del Programa de Control de Chagas en la eliminación de vectores de T. cruzi y en la prevención de la enfermedad ya que los registros ayudan en la toma de decisiones para las acciones efectivas en casos de infecciones verticales^15,21. Los resultados obtenidos en este estudio indican que aún la seroprevalencia de la enfermedad en el departamento de Cordillera es considerable y que los trabajos de prevención de la transmisión congénita deben ser fortalecidos con sólidas estrategias de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en recién nacidos y niños infectados.