INTRODUCCIÓN

Según los datos del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, en el 2012 se estimaron 18 millones de casos de sífilis en todo el mundo, la mayoría de los cuales se encontraban en países de ingresos bajos y medios; a su vez durante ese mismo año se estimó una prevalencia de 0,5% en la población entre 15 y 49 años. En la actualidad aún se considera a la sífilis como un importante problema para la salud pública mundial¹. La incidencia anual de casos de sífilis en la población adulta se ha estimado en 3 millones para Latinoamérica y el Caribe².

La situación epidemiológica de la sífilis en Latinoamérica es variable. En Brasil a partir de un estudio en 36.173 parturientas en el 2011 se estimó la prevalencia global de sífilis para el país en 0,89% mientras que en las regiones Norte, Nordeste, Sudeste, Sur y Centro oeste fue de 1,05%, 1,14%, 0,73%, 0,48% y 1,20%, respectivamente. Los datos actualizados del 2016 revelan que fueron notificados en el Brasil 87.593 casos de sífilis adquirida, 37.436 casos de sífilis en embarazadas y 20.474 casos de sífilis congénita, entre ellos 185 óbitos³.

Paraguay no se encuentra ajeno a esta problemática, si bien la prevalencia varía según las distintas poblaciones estudiadas, siendo mayor en las personas trans (20%), seguido de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (10%), mujeres trabajadoras sexuales (MTS) (9,8%); mientras que en las puérperas y parturientas la prevalencia fue de 4.41% en el 2012 y en la población indígena fue de 9,7% en el 2011⁴. La salud de la población indígena se encuentra enmarcada en el estigma del colonialismo que aún persiste hasta hoy en día. La vulnerabilidad y la dificultad del acceso a la salud actúan como condicionantes para el aumento en las tasas de las infecciones de transmisión sexual (ITS), como lo es la sífilis, lo cual predispone a desenlaces desfavorables para la salud sexual y reproductiva⁵.

Los adolescentes se identifican como una población de riesgo ya que no solo realizan actividades sexuales sin protección con mayor frecuencia, sino que también se descubre que estos tienen múltiples parejas sexuales, practican la prostitución, sufren de explotación sexual y tienen dificultades con recursos tales como transporte para visitas médicas, es poco probable que hablen abiertamente acerca de tener relaciones sexuales, lo que inevitablemente afecta la frecuencia de pruebas y tratamiento de ITS⁶. Se estima que existe una falta de confianza entre los indígenas para acudir a los servicios de salud, que va en aumento entre las comunidades indígenas vinculado con la falta de medidas adecuadas. Numerosas prácticas, asociado a las condiciones de vida y al poco conocimiento sobre estas enfermedades, debido a la dificultad de acceso a información práctica para su salud, condicionan que dicha población sea vulnerable para esta infección⁷.

Con base en lo anterior, se planteó como objetivo determinar la prevalencia de sífilis y las características de comportamiento de los jóvenes indígenas del Paraguay durante el 2016.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con componente analítico, con muestreo probabilístico estratificado bietapico sobre la prevalencia de sífilis y características del comportamiento de los jóvenes indígenas del Paraguay durante el 2016.

Se incluyeron en el estudio a jóvenes indígenas de 15 a 18 años de ambos sexos, de cinco familias lingüísticas (Zamuco, Mataco Mataguayo, Lengua Maskoi, Guaicurú, Guaraní) residentes en Paraguay en el momento del estudio. Fueron reclutados mediantes un muestreo probabilístico estratificado bietapico: a) la primera etapa se estratificó el país por región geográfica y familia lingüística, estableciéndose 10 estratos, y b) la segunda una selección aleatoria de las comunidades dentro de los estratos. Para la determinación del tamaño muestral se utilizó la información disponible en la Dirección General de Encuestas, Estadísticas y Censos y el Tercer Censo Nacional de población y hogar para pueblos indígenas⁸, considerándose los siguientes parámetros, tamaño de la población: 9.777 indígenas de 15 a 18 años, proporción esperada: 6, precisión: 1.8, IC 95%, arrojando un tamaño de la muestra de 472 sujetos.

Para la recolección de los datos, se procedió a la realizar visitas y reuniones con los líderes de las comunidades seleccionadas, estas consultas consistieron en contextualización y solicitud de permiso para acceder a dichas comunidades, en todo momento se contó con el apoyo de un consultor de interculturalidad para garantizar el enfoque apropiado de la cosmovisión indígena y buscar el consentimiento previo libre e informado, a su vez se contó con la participación de una persona bilingüe que manejó el idioma de las familias lingüísticas y el español para el cumplimiento de la encuesta. Los encuestadores explicaron en un lenguaje claro y amigable los objetivos y el alcance de la investigación y solicitaron el consentimiento informado de los padres o tutores, y el asentimiento del menor.

Las entrevistas se realizaron utilizando un instrumento que se basó en las directrices para encuestas de comportamiento repetido en poblaciones con riesgo de VIH adaptadas de Family Health International, la cual estaba compuesta por 44 preguntas estructuradas, divididas en 5 secciones (Identificación de la encuesta, información general, conocimiento de la prevención de la transmisión del VIH, historia sexual y otros factores de riesgo)⁹.

El testeo de laboratorio fue realizado en la comunidad indígena. Las muestras de sangre para confirmación del diagnóstico de sífilis y control de calidad fueron conservadas de 2 a 8 grados para ser transportadas al laboratorio de referencia del PRONASIDA. El test rápido para anticuerpos para la sífilis fue realizado utilizando la prueba treponemica (Advanced Quality, China) para screening y si era reactivo, posteriormente se realizó la Venereal Dissease Research Laboratory (Wiener, Argentina) para detectar infección activa de sífilis, considerada como Test rápido positivo+VDRL dilución igual o mayor a 1:4 y si la VDRL era menor a 1:4 con TPHA positivo.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Ética, del Instituto de Medicina Tropical bajo el protocolo Ref.: 117/2016. Todas las etapas de la investigación responden a los principios éticos de confidencialidad, igualdad y justicia. Todos los casos positivos se derivaron a PRONASIDA y sus dependencias para el tratamiento y seguimiento correspondientes.

Se utilizó el software estadístico STATA 14.0 ® (Stata Corporation, College Station, Texas, EEUU). Se realizó un primer análisis univariado y luego bivariado. El test exacto de Fisher fue utilizado para analizar las diferencias entre las proporciones. Los valores con p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 546 jóvenes de 15 a 18 años, el 67.03% (366/546) era del sexo femenino, el 71.43% (390/546) residía en la región oriental, el 65.02% (355/546) correspondía a la familia lingüística guaraní y el 88.46% tuvo acceso a educación (483/546) (Tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas de jóvenes indígenas del Paraguay. 2017. N = 546 

Se detectaron 36 casos de sífilis de los 546 jóvenes indígenas, resultando en una prevalencia de 6.6% (IC 95%: 4.7-9.0) (Tabla 2). La prevalencia de sífilis en hombres fue del 7.8% (4.3-12.7) y en mujeres 6.0%(3.8-9.0). La prevalencia en la región Oriental fue de (6.7% [IC 95%: 4.4-9.6]) (26/390). Considerando las familias lingüísticas, la prevalencia en la familia Mataco fue de (12.0% [IC 95%: 5.6-21.6]) (9/75), Guaraníes (7.0% [IC 95%: 4.6-10.2]) (25/355), Guaicurú (4.4% [IC 95%: 0.11-21.9]) (1/23), Lengua Maskoi (1.2% [IC 95%: 0.0-6.4]) (1/85) y Zamuco no presentó casos de sífilis. La prevalencia de sífilis en los que tuvieron acceso a educación, fue del (6.8% [IC 95%: 1.0-13.2]) (33/483) (Tabla 2).

Tabla 2: Prevalencia de sífilis de jóvenes indígenas del Paraguay. n= 546 

Los jóvenes que presentaron mayor prevalencia de sífilis fueron los que consumieron alcohol en la última relación 20.6% (14/68) (p<0,001), practicaban sexo transaccional 40% (2/5) (p=0,010) y no utilizaban condón 20.6% (14/68) (p<0,001), (Tabla 3).

Tabla 3: Factores asociados a sífilis en jóvenes indígenas sexualmente activos del Paraguay 2017. N=380 

DISCUSIÓN

Garantizar el acceso a la atención primaria de salud es ampliamente aceptado como clave para mejorar los resultados de salud. En el caso de las poblaciones indígenas que viven con altas tasas de enfermedades infectocontagiosas, el acceso a estos servicios es aún más crucial. Estudios que traten exclusivamente las tasas de prevalencia en la población masculina no se encuentran disponibles, sin embargo, estudios que abordan la prevalencia en las embarazadas están ampliamente difundidos, lo cual es entendible por el impacto que presenta durante el embarazo, tales como aborto espontáneo, malformaciones, entre otros¹⁰.

La prevalencia de sífilis encontrada en jóvenes indígenas de cinco familias lingüísticas del Paraguay fue alta en comparación a la prevalencia registrada en el país⁴, esta variación de la prevalencia se pudo apreciar de acuerdo a las familias, registrándose mayoritariamente en la familia Mataco, Guaraníes y Guaicurúes, si bien es importante considerar la proporción de sujetos en cada comunidad indígena, siendo la mayor densidad poblacional la de los Guaraníes⁸, por lo que la prevalencia registrada en esta población no es despreciable, por su amplia distribución en todo el territorio nacional.

Las publicaciones en esta área son escasas¹¹, por lo que la comparación de los grupo resulta difícil, sin embargo, en comparación con los resultados de Benzaken et al., 2017³, Orellana ER et al., 2013¹² y Bartlett E et al., 2008¹³ la prevalencia ha sido mayor en este estudio, asimismo respecto al sexo, al igual que los estudios anteriores se pudo apreciar que la mayor prevalencia se ha encontrado en el sexo masculin^3,12,13. En comparación con la población no indígena se encuentra 2 veces más elevada con relación a los datos manejados por la OPS,¹⁴, el estudio de Newman L et al.,2015¹ y el estudio de Diaz J, 2013^{5 ₎₍₅₎} .

En este estudio también se pudo apreciar la importante proporción de participantes que ha involucrado alcohol durante las prácticas sexuales. En este punto, existen similitudes con estudios llevado a cabo por Zoni et al., 2013¹⁵, Jalil EM et al.,¹⁶ y Kakchapati S et al., 2017^{17 ₎₍₁₇₎} , que si bien no son estudios llevados a cabo en población indígena, demuestran el consumo de alcohol como práctica de riesgo para adquisición de ITS.

Las limitaciones del estudio se centran en el sesgo de memoria, puesto que al ser consultados sobre las prácticas de riesgo, es posible que algunos de los participantes no hayan revelado la verdadera practica realizada.

El abordaje de los determinantes sociales y económicos más amplios de la vulnerabilidad a las ITS es una gran tarea para la salud pública del país. Los desequilibrios profundamente arraigados de ese tipo no se pueden remediar fácil o rápidamente, es por ello que la estrategias educativas adaptadas culturalmente y de monitoreo constante son de vital importancia para disminuir las tasa de infección en esta población.

A modo de conclusión, existe una alta prevalencia de sífilis en la población juvenil indígena, tres veces mayor que el promedio en Latinoamérica y unas dos veces más que la población general de Paraguay.