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INTRODUCCIÓN
La candidiasis vulvovaginal es una infección muy común en todos los países afectando alrededor de 50 - 70% de las mujeres1,2. En Paraguay en un estudio realizado en el hospital San Pablo de Asunción y el hospital regional de la ciudad de San Lorenzo se encontraron una prevalencia del 27,7% en un estudio de infecciones vulvo-cervicales3. En otro estudio, Laspina et al mencionan un 13% de prevalencia en vulvovaginitis en niñas que consultaron en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social de Asunción, siendo más frecuente entre las edades de 6 a 12 años4.
Los factores de riesgo como embarazo, uso inadecuado de antibióticos, diabetes, empleo de dispositivos intrauterinos (DIU), procedimientos ginecológicos aumentan la frecuencia de candidiasis vulvovaginal. Candida albicans es la principal causa5-8.
Debido al aumento de vaginitis por especies de Candida no albicans9-10, además de lo inespecíficos que pueden ser muchas veces los síntomas y como generalmente estas especies son más resistentes a los antifúngicos empíricos dando lugar a recurrencias frecuentes11. Por todo esto y ante una sospecha de infección se impone el estudio de la secreción vaginal y determinación de las especies implicadas.
El objetivo del trabajo fue identificar las Candida spp. aisladas de la secreción vaginal y relacionarlas con la presencia ó no de prurito, el tipo de flujo y el examen en fresco en pacientes embarazadas y no embarazadas que acudieron en el 2015 al Laboratorio Central de Salud Pública, Asunción- Paraguay.Esto ayudaría conocer la epidemiología de las especies implicadas y un tratamiento más adecuado.
MATERIALES y MÉTODOS
Para el estudio se consideraron los siguientes puntos en los formularios de las muestras de secreción vaginal: edad, embarazo, mes de gestación, enfermedad de base, procedimientos quirúrgicos, tratamientos con antibióticos, presencia de prurito vaginal, color, aspecto y cantidad del flujo, examen en fresco y especie aislada.
Se estudiaron las muestras de secreción vaginal de 743 pacientes, en el período de enero a diciembre del 2015, 522 embarazadas (14 a 51 años) y 221 no embarazadas (9 a 64 años) en las que se aislaron Candida spp. Las mujeres eran procedentes de gran Asunción y ciudades cercanas. Las muestras fueron tomadas y procesadas en el Departamento de Bacteriología y Micología del Laboratorio Central del Ministerio de Salud, Asunción.
Se utilizó un hisopo de algodón para tomar la muestra de la parte interna de la pared vaginal introduciendo previamente un espéculo estéril sin lubricar. Luego el hisopo se colocó en un tubo de ensayo con 1 ml de solución salina estéril. Posteriormente se observó en el microscopio con aumento de 40x. Anotando el recuento de leucocitos, presencia de blastoconidios, pseudohifas y células epiteliales. El cultivo se realizó en placas de agar Sabouraud Dextrosa (Britania) y agar cromogénico CHROM agar Candida (Oxoid) con una incubación de 72 hs a 35oC. Todos los aislamientos de levaduras compatibles con Candida spp.fueron conservados en 1 mL de caldo infusión cerebro corazón (BHI) y glicerol al 10%.
Identificación de especie de levaduras
A partir de las colonias de agar Sabouraud de 24 hs se realizó prueba de tubo germinativo. En el CHROM agar Candida se observó el color de las colonias a las 72 hs para identificar la especie: Verde: C. albicans, Azul: C. tropicalis, Rosa pálido seco: C. krusei. En caso de otro color se volvió a aislar en agar Sabouraud y a las 24 hs se realizaron microcultivos, prueba de urea, caldo malta, crecimiento a 30oC, 37oC, 42ºC y auxonograma12.En los casos de un resultado indeterminado con las pruebas anteriores, se realizó la identificación definitiva con el método API-20C AUX (bioMeurieux, Francia), siguiendo las especificaciones del fabricante.
RESULTADOS
De las 758 especies de Candida spp. Aisladas, la prevalencia de las principales especies fueron: C. albicans 626 (82,6%), C. glabrata 77 (10,2%), C. krusei 19 (2,5%), C. parapsilosis18 (2,4%) y C. tropicalis 14 (1,8%). Se observaron porcentajes de aislamientos mayores, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), para el grupo de no embarazadas (n = 222)en relación a las embarazadas (n = 536) para C. glabrata: 14,1% vs. 8,5%, C. krusei:4,5% vs. 1,6%, C. parapsilosis: 4,1% vs. 1,6% y C. tropicalis: 2,7% vs. 1,4%, respectivamente. Aunque C. albicans fue aislada con mayor frecuencia en embarazadas 86,3% vs. 74,4% la diferencia no fue significativa (p=0,07).Tabla 1
Tabla 1. Distribución de aislamientos de Candida spp. En muestras de secreción vaginal enpacientes embarazadas y no embarazadas
En la Tabla 2 se presenta la distribución según mes de gestación de las especies de Candida spp. aisladas de muestras de secreción vaginal en pacientes embarazadas. C. albicans (>85%) fue la especie más frecuente en todos los meses de gestación seguida de C. glabrata.
Tabla 2. Distribución según mes de gestación de especies de Candida spp. en muestras de secreción vaginal en pacientes embarazadas
En la Tabla 3 se presenta la distribución según grupo d edad de las especies de Candida spp. aisladas de muestras de secreción vaginal en pacientes no embarazadas. C. albicans fue la especie más frecuente, en todos los grupos de edad seguida de C. glabrata; en el grupo 45-64 años la distribución fue similar a C. glabrata.
Tabla 3. Distribución por grupo de edad de especies de Candida spp.en muestras de secreción vaginal en pacientes no embarazadas.
* C. guillermondii (22 años) y C. kefir (39 años) ** C. novergensis (48 años)
Las Candida spp.y sus características en relación al tipo de flujo, presencia ó no de prurito, el rango de leucocitos y presencia de pseudohifas en la secreción vaginal en embarazadas y no embarazadas se observan en las Tablas 4 y 5.En embarazadas y no embarazadas el prurito, la reacción inflamatoria y la presencia de pseudohifas se observaron más frecuentemente cuando el aislamiento era C. albicans (p<0,05).Tabla 4.
Tabla 4. Características de pacientes embarazadas con aislamientos de Candida spp. en secreción vaginal*
*Las características no dependieron de los trimestres de embarazo
**Color y cantidad observada
***Morfología de levaduras en examen en fresco
Psed: Pseudohifas
En pacientes con edades de 15 a 45 años embarazadas o no, con aislamientos de C. albicans y C.glabrata se observaron formas asintomáticas (ausencia de prurito, flujo escaso y solo blastoconidias en el examen en fresco) en ambos grupos de pacientes.Tabla 5.Aunque el número de pacientes con C. tropicalis fue bajo se observó que en el grupo de no embarazadas (n=6), el prurito estaba presente solo en el 16,7% de los casos comparada con las embarazadas (n=8) en que en todas se presenta.
Tabla 5. Características de pacientes no embarazadas con aislamientos de Candida spp. en secreción vaginal
*Color y cantidad observada
**Morfología de levaduras en examen en fresco.
1:<15 años, 2: 15 a 45 años, 3: >45 años
Psed: Pseudohifas.
En no embarazadas con aislamiento de especies de Candida no albicans más del 50% tenían antecedentes de tratamiento previo con antifúngicos y cirugías ginecológicas.
Se aislaron dos especies de Candida en quince pacientes.El aislamiento de C. albicans con cualquier otra especie de la Tabla 6, se presentó en los pacientes con prurito, flujo blanco grumoso y leucocitos mayores a 30/c. Para los dos pacientes con C. parapsilosis/C. krusei se observó también prurito con flujo blanco moderado y leucocitos entre 1 -10 /c.
Además se identificaron especies inusuales en la secreción vaginal en cuatro pacientes: en una persona embarazada se aisló C. lusitaniae con picazón, flujo moderado blanco y leucocitos 10 -20/c. En tres personas no embarazadas se aislaron: C. guillermondii, C. kefir y C. novergensis. Estas pacientespresentaron prurito leve, flujo blanco moderado y leucocitos de 1 a 10/c.
DISCUSIÓN
Como informan varias publicaciones sobre secreción vaginal la prevalencia de C. albicans es del 80 a 90%5,11,13-15 mientras que para las otras especies alcanza hasta el 20% de los casos16. En nuestro estudio encontramos un 82,6% de C. albicans en los aislamientosy con mayor porcentaje en embarazadas.
Se enfatiza la importancia de la identificación de los aislamientos a nivel de especie y su relación con signos, síntomas y la microscopia del examen en fresco de la vaginitis por Candida.C. albicans ha sido relacionado a más cuadros sintomáticos que las especies no albicans sin embargo estas últimas son más resistentes y requieren mayores concentraciones de los antifúngicos para que el tratamiento sea eficaz17,18. En este trabajo la prevalencia de las especies no albicans fue del 17,4%.
Las formas filamentosas (hifas y pseudohifas) de las especies de Candida se asocian con la enfermedad activa19. Las pseudohifas penetran en las células epiteliales vaginales y se adhieren más a las células que las formas levaduriformes (blastoconidias)20. En este estudio encontramos presencia de psedohifas en el examen en fresco en ambos grupos de pacientes con síntomas. Para C. albicans en mayor porcentaje en embarazadas 65% en contraste a 35 a 50% en pacientes no embarazadas en edad reproductiva (p<0,05).
C. albicans y otras especies de Candida pueden formar parte de la microbiota vaginal de las mujeres asintomáticas. En un estudio realizado con mujeres elegidas al azar se encontró que el 30% de las mismas se encontraban colonizadas por Candida21.En nuestro trabajo para los pacientes asintomáticos con aislamientos de C. albicans encontramos en un porcentaje similar al anterior en embarazadas y un 8,5% en no embarazadas.
C. glabrata se aísla en el 10% de los casos de infecciones fúngicas vaginales16,22. Esta se presenta con menos inflamación que otras especies de Candida como lo reporta Geirger et al23. Aunque puede ser más difícil de eliminar con los tratamientos convencionales22. En nuestro estudio en las pacientes con aislamiento de C. glabrata observamos falta de prurito en un 75% de los casos tanto en embarazadas como en las no embarazadas, esto coincide con el reporte de Geirger et al23.
C. tropicalis se aísla en alrededor de un 1 a 5% de los casos de vaginitis por Candida y puede asociarse con una mayor tasa de recurrencias tras el tratamiento convencional24. En este trabajo también obtuvimos aislados en el rango de porcentajes reportado anteriormente (1,8 %) con la peculiaridad de la ausencia de prurito en gran parte de las pacientes no embarazadas.
Existe la posibilidad de recidivas en la vaginitis por especies de Candida no albicans como C. glabrata y C. krusei que son resistentes a varios antifúngicos de uso común, como se demuestran en varios estudios. Estas especies colonizan la mucosa vaginal después de un tratamiento prolongado con antifúngicos azolicos a especies sensibles2,5,10,25.
En este estudio observamos quince pacientes con colonias mixtas de Candida utilizando el CHROM agar Candida. El cultivo en agar cromogénico tiene la ventaja que además de ser un método rápido y simple que identifica las tres especies más comunes (C. albicans, C. tropicalis y C. krusei) permite diferenciar morfologías que luego pueden ser identificadas con los métodos tradicionales. Además, generalmente en estudios de factores de virulencia y pruebas de sensibilidad a antifúngicos a partir de muestras clínicas,se parte de varias colonias de una placa de agar Sabouraud,el medio más utilizado para aislamiento de levaduras, donde no se diferencian morfologías que están relacionadas a especies. Consideramos fundamental el uso de agar cromogénico para detectar colonias mixtas que tendrían relación con las recidivas en vulvovaginitis por Candida11,26,27.
El diagnóstico de laboratorio en candidiasis vaginal es esencial para el tratamiento de la enfermedad ya que este se basa en el número y tipo de Candida. Los resultados obtenidos en este trabajo apuntan a la nece sidad de continuar los estudios de vigilancia de las especies implicadas en la vaginitis por Candida y a un conocimiento más profundo de la epidemiologíade las infecciones vaginales causadas por hongos.
