INTRODUCCIÓN

La depresión es conocida desde épocas antiguas, siendo la cultura griega una de las primeras en describir este trastorno del ánimo ¹. Constituye un importante problema de salud comunitaria y probablemente la primera causa de sufrimiento en el adulto mayor por sus efectos dañinos, con la consecuente disminución de su calidad de vida ^2,3.

La depresión es un trastorno afectivo recurrente y es más frecuente en personas mayores de 60 años, predominando en el sexo femenino con una incidencia de 13% por año ^4,5. La Organización Mundial de la Salud estima que para el 2020 será el mayor problema de salud en el mundo en este grupo de edad ⁶.

El paciente con depresión pierde el interés de vivir, sintiéndose incapaz de realizar sus actividades, inclusive de comportarse adecuadamente desde el punto de vista social ⁷. Se manifiesta generalmente con tristeza, llanto fácil, aislamiento, falta de concentración, trastornos del sueño, agitación e ideas suicidas ^4,8.

La depresión se asocia además con disminución de la capacidad funcional, con peor evolución del estado de salud y de calidad de vida, y con el aumento de costos relacionados al cuidado de la salud ⁹.

Uno de los síntomas más frecuentes de depresión en los pacientes es el deterioro cognitivo, por lo que en todo paciente que consulte por pérdida de la memoria debe realizarse el diagnóstico diferencial con la depresión ^5,8.

Es importante destacar que existen patologías como la demencia, la enfermedad cerebral vascular (con lesiones en el hemisferio izquierdo ganglios de la base), y la enfermedad de Parkinson que afectan al sistema nervioso central y se asocian con el desarrollo de depresión en algún momento de la evolución de la enfermedad ^2,5.

La presencia de síntomas depresivos en los adultos mayores se asocia con mayor demanda de los servicios de salud, visitas de médicos, uso de fármacos, servicios de urgencias, y costos globales elevados como pacientes ambulatorios ^1,2.

Existen otros factores de riesgo asociados que incrementan la probabilidad de aparición de depresión tales como: divorcio, vivir solo, viudez, sexo femenino, nivel socio económico bajo, paciente con enfermedades crónicas, aquellos que experimentan algún evento estresante en sus vidas, ancianos que no mantienen un contacto cercano y frecuente con sus familiares, aquellos que presentan abuso de sustancias como el alcohol ^{(1, 3, 5, 7, 10)}.

Según Conwel y Dovernstein la depresión responde a diversos factores como la esfera social (aislamiento, poco relacionamiento, pérdida del trabajo), biológica, médica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, neoplasias, dolores crónicos), psiquiátrica (abuso de sustancia, deterioro cognitivo, trastornos del sueño), y psicológicos. Los dolores crónicos, en especial los óseos, producen un profundo abatimiento de las actividades básicas e instrumentales en los pacientes geriátricos por lo que esta población se encuentra susceptible para presentar cuadros de depresión y de ideas suicidas ⁸.

Según Salzman, todo paciente geriátrico que presenta deterioro en sus capacidades funcionales (básicas e instrumentales) deben ser considerados como depresivos, cumplan o no los criterios diagnósticos de depresión por lo que deben ser tratados como tales ¹¹.

Las capacidades básicas e instrumentales de la vida diaria se valoran mediante escalas difundidas a nivel mundial. Entre ellas se citan el Índice de Barthel (para actividades básicas) utilizada para valoración de los pacientes de geriatría y rehabilitación, y también para estimar la necesidad de los cuidados personales y la eficacia del tratamiento. Cabe destacar que las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) miden los niveles funcionales más elementales que constituyen las actividades esenciales para el autocuidado. La escala de Lawton (para actividades instrumentales) es una de las escalas más sensibles para la valoración del deterioro funcional en el anciano ¹².

El diagnóstico de la depresión es básicamente clínico de acuerdo con los criterios establecidos por el Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales, cuarta versión (DSM-IV) ⁴.

Existen varias pruebas de tamizajes para la depresión, siendo la más utilizada a nivel mundial, la escala de Yasevage. La misma está integrada por 30 ítems, con respuesta dicotómicas, con una sensibilidad de 86% y especificidad de 95%, y es la única construida específicamente para adultos mayores ^4-6,8,9.

El tratamiento de la depresión en el paciente anciano debe ser multidimensional, teniendo en cuenta el contexto psicosocial de cada paciente. El objetivo fundamental debe ser la remisión total de los síntomas depresivos para mejorar la calidad de vida. Los antidepresivos son el tratamiento a elección en los casos de depresión moderada a severa. En los casos más leves pueden ser suficientes otro tipo de tratamiento no farmacológico ¹³.

El tratamiento debe permanecer durante el tiempo necesario para que se produzca el efecto por las medicaciones y constituye la intervención más eficaz para lograr la remisión de los síntomas y evitar las recaídas ^14,15.

Una de los factores que contribuyen al inadecuado tratamiento de la depresión, aparte de que la misma es sub diagnosticada, constituye el abandono del tratamiento por parte del paciente en la creencia de que las medicaciones generaran adicciones ¹¹.

Es importante recordar que la depresión en el anciano correctamente tratada evoluciona favorablemente, por el contrario en ausencia de un adecuado diagnóstico y tratamiento, pueden complicarse con trastornos somáticos con el consiguiente riesgo para el paciente ³.

Según la Organización Mundial de la Salud, la situación demográfica de la población geriátrica tiende hacia el ascenso, y debido a que los trastornos psiquiátricos de esta población son muy frecuentes, entre ellos la depresión, resalta la importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz ya que la misma se asocia con un deterioro funcional importante que a su vez empeora otras afecciones como las patologías crónicas concomitantes comunes, que muchas veces motiva las consultas médicas o en algunos casos internaciones que supone gastos tanto para los servicios sanitarios como para los pacientes y sus familiares ^3,6.

El Hospital Geriátrico Prof. Dr. Gerardo Buongermini es un centro asistencial dependiente del Instituto de Previsión Social, con cobertura a la población que goza de un seguro social, brinda atención especializada a adultos mayores de 60 años con patologías en diferentes ramas de la medicina y cuenta con salas de internaciones para pacientes asistidos por un equipo multidisciplinario para la atención de los mismos.

Por lo anteriormente expuesto, resulta interesante investigar acerca de la frecuencia de depresión en los adultos mayores internados en el Hospital Geriátrico Dr. Gerardo Boungermini del Instituto de Previsión Social y conocer los factores de riesgo asociados a la misma.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio transversal ¹⁶ con muestreo no probabilístico de casos consecutivos en pacientes adultos mayores de 60 años de ambos sexos hospitalizados en el Hospital Geriátrico Dr. Gerardo Boungermini del Instituto de Previsión Social durante los años 2014 -2015.

Se solicitó permiso al Director del Hospital para la realización del estudio. Los pacientes internados en el Hospital Geriátrico del IPS recibieron información sobre los objetivos del estudio. Los que accedieron a participar dejaron constancia de su participación voluntaria mediante la firma de un consentimiento informado.

Para el estudio se aplicó un cuestionario incluyendo características sociodemográficas y médicas y las siguientes escalas: índice de actividades básicas de Barthel, escala instrumental de la vida diaria de Lawton para dependencia o independencia y escala validada geriátrica de Yesavage para depresión¹⁴.

Participaron 60 pacientes internados y fueron excluidos del estudio aquellos con diagnósticos de demencia, con compromiso del estado de conciencia (estupor o coma) y los que cursaban con afasia, hipoacusia o incapacidad de comprender instrucciones.

El tamaño de la muestra para estimar una proporción fue calculado utilizando datos de prevalencia de depresión de 41,7% encontrada en la publicación de Castro Lizárraga et al.⁶ para un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Central del Instituto de Previsión Social. Se respetaron los tres principios éticos de investigación.

Los datos se recogieron en un cuestionario precodificado y posteriormente se cargaron en una planilla electrónica Excel 2010. Se analizaron con el paquete estadístico Epi Info 3.5.2, mediante medias y desviación estándar para variables cuantitativas, frecuencias para variables cualitativas y para estimar posibles asociaciones se utilizó la prueba chi2 considerando significativa toda p<0,05.

RESULTADOS

Se entrevistaron 60 adultos mayores hospitalizados en el Hospital Geriátrico Dr. Gerardo Boungermini del Instituto de Previsión Social, de los cuales 30 eran mujeres (50,0%) y 30 hombres (50,0%). El rango de edad fue de 61 a 95 años con un promedio de 74±8 años y 76±8, años en hombres y mujeres respectivamente.

En relación al estado civil, el 56,7% era casado en mayor frecuencia en el sexo masculino. El 28,3% era viudo/a siendo en su mayoría mujeres. Con respecto a la escolaridad, el 73,3% de la población encuestada refirió haber completado la primaria. La ocupación ama de casa fue la de mayor frecuencia (48,3%) y el 20,0% resultó ser jubilado o desempleado (Tabla 1).

Al interrogar sobre otros antecedentes personales: 90,0% relató el consumo de algún tipo de medicamento y el 96,7% de los pacientes presentaba una o más comorbilidades. Las enfermedades con mayor frecuencia dentro de este grupo de pacientes fueron hipertensión arterial en el 96,7%, cardiopatía en el 38,3% y EPOC en el 26,7% (Tabla 2).

Mediante la escala de Yasevage se encontró que el 88,3% de la población estudiada presentó algún tipo de depresión; siendo ésta leve en 30 (50,0%) y moderada en 23 (38,3%). Con relación al tipo de depresión diferenciado por sexo observamos que la depresión moderada se observó en mayor frecuencia en las mujeres y la depresión leve se observó en igual frecuencia en ambos sexos (Tabla 3).

Utilizando el índice de Barthel para las actividades básicas de la vida diaria se encontró que presentó dependencia el 86,7% de la población estudiada. En la Tabla 4 se observa los tipos de dependencia por sexo. La dependencia leve se presentó en igual frecuencia en ambos sexos, dependencia moderada presentaron en mayor frecuencia las mujeres y solo 2 (6,7%) hombres presentaron dependencia severa. La frecuencia de pacientes que resultó sin dependencia fue igual en ambos sexos.

Así mismo, se evaluó en los pacientes el grado de dependencia con la escala básica instrumental de la vida diaria de Lawton, encontrándose que solo 3 (5,0%) pacientes presentaban independencia total, mientras que 57 (95,0%) referían mostrar dependencia. Dentro de este grupo encontramos similar frecuencia de dependencia en relación al sexo, observándose en el 49,0% de las mujeres y en el 51,0% de los varones.

Al estudiar si la depresión podría asociarse a factores de riesgo como: sexo, estado civil, dependencia, presencia de comorbilidades y poli medicación, se encontró solo relación estadísticamente significativa con la variable dependencia (p=0,004). Se observó que las personas que manifestaron dependencia para realizar actividades básicas diarias según escala de Barthel presentaron en mayor frecuencia depresión con respecto a las personas que no manifestaron presentar dependencia (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Los trastornos de ánimo en pacientes adultos mayores hospitalizados constituyen uno de los síndromes geriátricos más comunes. A menudo la depresión es sub diagnosticada debido a que los síntomas no son indagados por entenderse como un proceso natural propio de la vejez ¹. En este estudio se encontró una frecuencia de depresión del 88,3% similar a lo encontrado por Tapia Mejía (80,0%) ¹⁷, estudio que también fue realizado en un centro de atención geriátrica, pero muy superior a los resultados encontrados por otros autores como Martínez Mendoza (50,0%) ⁴, Castro Lizárraga (41,0%) ⁶, Borda Pérez (36,0%) ¹⁰, Piñanez García (43,0%) ¹⁸. Algunas de estas diferencias encontradas podrían ser atribuidas a factores como el tamaño y sobre todo al tipo de población encuestada, además de distintas escalas y criterios diagnósticos utilizados para la depresión en el adulto mayor ².

La depresión varía desde las formas leves y moderadas hasta cuadros de gran intensidad que incluyen síntomas delirantes y conducta suicidas ¹⁷. Al analizar los tipos se encontró que la depresión leve fue la de mayor presentación al igual que lo encontrado por González Ceinos et al.³ y a un estudio previo en el país por Piñanez et al.¹⁸, sin embargo, investigaciones en México revelaron que la depresión moderada era la de mayor frecuencia ¹⁷. Cabe destacar que en este estudio no se encontró depresión severa a diferencia de los demás estudios donde encontraron depresión grave en porcentajes de 2,5%¹⁷, llegando a cifras de incluso 14,7%³. Estas diferencias de presentación de los distintos tipos de depresión pueden deberse al instrumento de detección utilizado, población estudiada (individuos de la comunidad, institucionalizados u hospitalizados), así como a los factores sociales que rodean a cada adulto mayor^{(2, 6)}

Se ha reportado que la depresión es más frecuente en mujeres^4,7. A pesar de que no se observó diferencia significativa en relación al género (p=0,2), el sexo femenino fue el que presentó mayor frecuencia de depresión (93,3%) en comparación al presentado por el masculino (83,3%), la relación mujer: hombre fue 1,1:1; similar al encontrado por Chavarría Ocha¹ pero diferente a estudios en Cuba³ y en Colombia¹⁰, donde la depresión se presentó en mayor frecuencia en el sexo masculino.

Con respecto al estado civil y presencia de depresión, a pesar de observar mayor frecuencia de la misma en pacientes viudos o separados en concordancia con la literatura, esta relación no fue significativa⁷. Las investigaciones que examinan la relación entre estado civil y la presencia de un trastorno depresivo señalan que las personas casadas gozan de mejor salud mental que sus contrapartes solteras¹.

En lo referente a educación, el 26,7% contaba con estudio secundario o universitario, y el 73,3% de la población solo contaba con primaria completa. Estos resultados son similares con un estudio previo en el país donde se observó que 84,0% contaba con escolaridad primaria, y solo 2,0% con secundaria¹⁸. Existe controversia en cuanto al efecto de la escolaridad sobre la presencia de depresión en adultos mayores. Algunos autores señalan que la presencia de niveles bajos de escolaridad es uno de los factores de riesgo asociados a cuadros depresivos, sin embargo, otros autores no observan ningún efecto de los años de escolaridad y síntomas depresivos^{(1, 19)}. No se puede aislar la educación de otra variable con la que se relaciona, como lo es el empleo u ocupación. En el presente trabajo solo el 31,7% de la población contaba con un empleo. Se ha observado que los ingresos y condiciones económicas del adulto mayor están relacionados con la depresión y que el desempleo conlleva a síntomas depresivos por su consecuencia inmediata que es la desaparición del ingreso económico^1,10.

Diversos autores han estudiado la asociación de depresión con enfermedades como diabetes, cardiopatía isquémica, hipotiroidismo, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión y artritis y observaron que además de encontrar mayor frecuencia de depresión en pacientes con algunas de las patologías mencionadas, la misma depresión puede a su vez favorecer un peor pronóstico de las enfermedades crónicas y de la incapacidad funcional⁴. En el estudio se encontró alguna comorbilidad en casi la totalidad de los pacientes, siendo la hipertensión arterial la de mayor frecuencia, seguida de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y artrosis. En trabajos de Chavarría Ochoa¹, Piñanez et al.¹⁸ y Crespo Guzmán²⁰ se observa un orden semejante. La gran mayoría de nuestra población en estudio presentaba más de una comorbilidad, siendo esto coincidente con lo reportado por la literatura que refiere que la tercera edad padece de pluripatologia: 3-4 en los pacientes ambulatorios y de 5-6 en los internados²¹.

En relación a esto es frecuente la polifarmacia, a veces con drogas que interactúan entre si modificando sus efectos por cambios farmacocinéticos o farmacodinámicos. El porcentaje de pacientes que no consumía ningún fármaco de manera habitual fue de 10,0% y de polifarmacia (2-4 fármacos) fue de 90,0%. La frecuencia de depresión observada de acuerdo al consumo de fármacos fue de un 88,3 % en los pacientes que no consumían fármacos habitualmente, de un 88,9% en aquellos pacientes con polifarmacia, no encontrándose diferencia significativa, similar a resultados de estudios realizados en Chile ⁷ y en Colombia¹⁰ pero distinto a un estudio en México⁶, en el cual si se encontró asociación de polifarmacia y desarrollo de depresión.

La dependencia de las actividades básicas y la discapacidad son factores que se asocian con la depresión y están en estrecha relación con las enfermedades crónicas ⁴. La dependencia funcional puede ser el síntoma inicial de un proceso patológico en los pacientes ancianos y, en algunas instancias, puede ser el único síntoma²². La dependencia funcional de actividades básicas de la vida diaria se observó en el 86,7% de los pacientes estudiados, siendo este porcentaje superior a los referidos por otros autores, Martínez Mendoza (62,0%)⁴; Castela Vega (50,0%) ²³; Piñanez (41,0%)¹⁸; Berrante Monges M (24,0%)²². Esta diferencia en resultados puede deberse a que se trata de poblaciones distintas y se utilizan índices de evaluación diferentes.

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) miden aquellas funciones que permiten que una persona pueda ser independiente dentro de la comunidad¹². En este estudio se observó 95,0% de dependencia según la escala básica instrumental de la vida diaria de Lawton. Este resultado es superior al de Martínez Mendoza et al.⁴ que encontró que el 75,0% de los adultos mayores presentaba dependencia y al de Zavala González et al.²⁴ que la encontró en el 37,4% de los pacientes estudiados. La situación no difiere en lo relativo a las actividades instrumentales de la vida diaria, así como también para la dependencia para las actividades básicas, estas diferencias en los resultados puede deberse a la diferencia entre poblaciones, patologías crónicas predominantes, tipo de evaluación (autoreporte, evaluación directa por el investigador, otros) e índice utilizado para medir el estado funcional²². Es importante recalcar que en el análisis de factores de riesgo como: sexo, estado civil, dependencia, presencia de comorbilidades y polimedicación, se encontró solo relación con la variable dependencia. Se menciona que cuando la discapacidad y dependencia suceden en etapas más tempranas de la vida, se asocian más con depresión⁴.

La depresión geriátrica representa una importante carga para el paciente, la familia y las instituciones que albergan ancianos. El personal sanitario de atención primaria es clave en la evaluación del estado mental de las personas mayores, tanto desde el punto de vista afectivo como cognoscitivo². Por lo tanto, resulta conveniente que en los hospitales existan programas sistemáticos de detección del estado depresivo en el adulto mayor al ingreso hospitalario, para estar en posibilidad de efectuar intervenciones psicosociales acertadas.