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INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes expuestos a microorganismos fuera del ámbito hospitalario, durante las dos semanas previas al inicio de los síntomas1. Constituye una causa frecuente de hospitalización en niños menores de 5 años en países desarrollados y una causa importante de mortalidad en países menos desarrollados2.
La introducción de las vacunas contra Streptococcus pneumoniae (Spn) y Haemophilus influenzae modificó el perfil etiológico de la NAC, desplazando la etiología bacteriana hacia agentes virales y el Mycoplasma pneumoniae en países con altas coberturas vacunales3. Sin embargo, la determinación etiológica continúa siendo un desafío, ya que los datos epidemiológicos y las pruebas diagnósticas deben interpretarse con cautela debido a la ausencia de métodos con elevada sensibilidad y especificidad1. Es frecuente la coinfección viral en la NAC pediátrica, siendo el virus sincitial respiratorio (VSR) el agente predominante2.
Las complicaciones de la NAC se asocian a diversos factores de riesgo, entre ellos antecedente de prematuridad, anemia, malnutrición e infecciones respiratorias recurrentes4. En un estudio realizado en India, un bajo índice de masa corporal en menores de 5 años se identificó como factor de riesgo de hospitalización por NAC. Algunos de estos factores son de origen social, mientras que otros se relacionan con enfermedades de base5.
En las últimas décadas, el cambio climático ha tenido repercusiones importantes sobre la salud, especialmente en poblaciones vulnerables como la pediátrica6,7. Los extremos de temperatura, tanto frío como calor, se han asociado con un incremento de crisis asmáticas8. En lactantes, estos cambios interactúan con el VSR, particularmente en presencia de exposición a material particulado fino PM2.59. Un estudio en Estados Unidos mostró que en áreas con niveles elevados de PM2.5 (>10,75 μg/m³) la prevalencia de NAC fue mayor en comparación con zonas con menor concentración de material particulado 10. En China, país con elevada contaminación ambiental, el aumento de PM1 y PM2.5 se asoció con mayor incidencia de enfermedades respiratorias 11.
La lactancia materna exclusiva demostró ser un factor protector frente a la mortalidad por NAC en un estudio realizado en India12.
En países menos desarrollados, las formas graves de NAC se han asociado a factores socioambientales como la falta de lactancia materna exclusiva, episodios de diarrea, infecciones respiratorias recurrentes, malnutrición y exposición al tabaco, entre otros13.
En la región del Cono Sur existen pocos estudios sobre factores ambientales y NAC. Un estudio brasileño encontró un porcentaje muy elevado de afecciones respiratorias -en general y en población pediátrica- en la región amazónica, asociadas a posibles factores ambientales aún no bien definidos14. Otro estudio, realizado en el estado de Mato Grosso, detectó una elevada prevalencia de NAC en zonas cercanas a carreteras y áreas agrícolas15.
En un estudio previo realizado en el mismo hospital donde se desarrolló el presente trabajo, se observó que los lactantes hospitalizados por bronquiolitis presentaban menor duración de lactancia materna exclusiva, mayor exposición al tabaco y mayor hacinamiento en comparación con los controles hospitalizados por otras enfermedades16.
Tras una revisión exhaustiva de la literatura, no se identificaron otras publicaciones además de las mencionadas, en revistas indexadas que describan la frecuencia de factores socioambientales asociados a NAC en la región. Por ello, el objetivo del presente estudio fue describir la prevalencia de los factores socioambientales asociados a la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de 12 a 60 meses hospitalizados en el área de Medicina Interna del Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Ñu”, (HGP) durante el periodo de enero a noviembre de 2024.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Estudio observacional, descriptivo, transversal y ambispectivo. Se revisó la base de datos del HIS (Health Information System). Fueron elegibles los pacientes de 12 a 60 meses de edad con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), hospitalizados en la sala de Medicina Interna durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 30 de noviembre de 2024 del HGP. Este hospital es el único que atiende exclusivamente pacientes pediátricos en el país. Es un hospital escuela y un centro formador de especialistas en pediatría. Anualmente atiende a más de 450.000 pacientes, con alrededor de 150.000 consultas en el Departamento de Urgencias Pediátricas y más de 13.000 internaciones al año. Es un hospital de referencia para enfermedades graves y raras, como la atrofia muscular espinal, la distrofia muscular de Duchenne y diversas enfermedades lisosomales, entre otras. En el hospital se realizan trasplantes cardíacos y de médula ósea.
Para determinar el tipo de neumonía se utilizó la definición operativa de la vigilancia centinela de neumonías y meningitis bacterianas del MSP y BS17. Se consideró NAC probable a los casos diagnosticados clínico-radiológicamente, y NAC confirmada a aquellos con aislamiento microbiológico.
Mediante muestreo no probabilístico de casos consecutivos, se incluyeron los pacientes cuyas historias clínicas contaban con número telefónico, cuyos padres respondieron la llamada y otorgaron consentimiento informado verbal. Los datos clínicos fueron extraídos de la historia clínica; los datos inconsistentes y los factores socioambientales se obtuvieron mediante entrevista telefónica. Esta se realizó entre 1 y 11 meses posteriores a la hospitalización, con el fin de disminuir el sesgo de memoria. Se excluyeron las fichas incompletas y los casos en los que no fue posible contactar a los padres.
Las variables incluyeron: Datos demográficos. Tipo de neumonía: probable o confirmada. Complicaciones de la NAC: derrame pleural, neumotórax e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), pero se operacionalizo como dicotómica (Si/no). Antecedentes clínicos: prematuridad, hospitalización en el periodo neonatal, comorbilidades, hospitalizaciones previas por enfermedad respiratoria. Lactancia materna exclusiva (LME): presencia (sí/no), duración y esquema vacunal acorde a la edad, con la vacuna conjugada antineumocócica (PCV13). Variables socioambientales: Estrato socioeconómico según la escala de Graffar Méndez-Castellano18, que clasifica en estratos alto, medio alto, medio bajo, obrero y marginal (por concentración de la población se expresa en medio- bajo/obrero juntos, medio alto y marginal Exposición al humo intradomiciliario (uso de biomasa en la cocina y quema de residuos). Exposición al tabaco, definida por convivencia con un fumador. Hacinamiento, calculado como número de convivientes/número de habitaciones; un cociente >2 se consideró hacinamiento. Exposición a alto tráfico vehicular, definida como residencia a ≤500 m de una ruta asfaltada transitada por ómnibus de pasajeros.
Aspectos estadísticos
Cálculo del tamaño de muestra
Para el cálculo se consideró el estudio de Zhuge y cols. (19), que reportó una exposición al tabaco del 33% en población con neumonía. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un poder estadístico >0,8 en un contraste bilateral, se requirieron como mínimo 158 sujetos para detectar una diferencia ≥0,11 unidades, asumiendo una proporción de referencia de 0,33. Se estimó una tasa de pérdidas del 5%.
Procesamiento y análisis de datos
Los datos fueron analizados con el programa SPSS v21 (IBM, EE. UU.). Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y las cuantitativas mediante medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar), según su distribución evaluada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov
RESULTADOS
Durante el periodo de investigación (enero a noviembre del 2024) fueron hospitalizados en el área de medicina interna del HGP 314 pacientes, dé 1 a 5 años, de los cuales 219 tenía el diagnóstico de NAC. Fueron excluidos 31 pacientes por: historias sin número telefónico y/o imposibilidad de comunicación por otros motivos (no respuesta a la llamada). Ingresaron al estudio 188 pacientes. Figura 1.
En cuanto a las características demográficas (tabla 1) de la población estudiada, la mediana de edad fue de 36 meses con (p25 24 - p75 54), el 51.6% (97/188) de los pacientes fueron de sexo femenino y el 66% (124/188) procedían del departamento Central. 82% tenían NAC probable, 18% NAC confirmada. Se complicaron el 34%. Respecto al esquema de vacunación, el 58.5% (110/188) de los pacientes contaba con esquema de PCV13 completo para la edad. Tenían antecedente de prematuridad 14,4%. Presentaron comorbilidades 11 % (20/188), de los cuales fueron cardiopatías congénitas 3,2% (6/188); neurológicas 2,7% (5/188); respiratorias crónicas, hematológicas y cromosomopatías 1,6% cada una (3/188) y 2 casos de patologías nefrológicas. Tuvieron hospitalizaciones en el periodo neonatal 26,6% y hospitalizaciones previas después del periodo neonatal por afecciones respiratoria 41% (77/188) Tuvieron 2 hospitalizaciones antes de la actual 24,4% (46/188), 11,7% 3 hospitalizaciones (22/188),5 o más 3% (6/188) y 4 hospitalizaciones 1,6% (3/188) Figura 2.
Se recogieron datos de los factores socioambientales relacionados a estilos de vida saludables. Se encontró vivienda en condiciones de hacinamiento en 76.5%, tenían exposición al tabaco 25%; expuestos al humo ambiental por utilización de biomasa en la cocina (carbón o leña) 15,4% y por quema de los residuos 23.4% y la residencia estaba a ≤ 500 metros de una ruta de alto tráfico en 60,7%. El 59% de los pacientes pertenecían a clase media baja/ obrero. La alimentación con leche materna en forma exclusiva durante 6 meses se encontró en 50% de los participantes, mientras que 25% LME por 3 meses. Tabla 2.
En la figura 3 se observa la frecuencia del tiempo de lactancia materna exclusiva de los grupos de pacientes con NAC.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes (1 a 60 meses) con Neumonía adquirida en la comunidad hospitalizados en sala de medicina interna. N=188
| Edad (meses) mediana (p25- p75) | 36 (24 -54) |
|---|---|
| Genero | n % |
| Femenino Masculino | 97 51.6 91 48.4 |
| Procedencia | |
| Departamento central | 124 66 |
| Otros departamentos | 58 31 |
| Capital (Asunción) | 6 3 |
| Tipo de neumonía | |
| Probable | 154 82 |
| Confirmada | 34 18 |
| Neumonía complicada Si | 64 34 |
| Presencia de comorbilidades Si | 20 11 |
| Antecedente de prematuridad Si | 27 14 |
| Antecedente de hospitalizaciones por cuadros Respiratorios Si | 77 41 |
| Antecedente de hospitalización en el periodo neonatal. Si | 50 26.6 |
| vacunación antineumocócica (PCV13) | |
| completo para la edad Si | 110 58.5 |
Tabla 2 Factores socio ambientales de los pacientes de 1 a 60 meses, hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. n=188
| n % | ||
| Vivienda en hacinamiento SI | 144 76.5 | |
| Exposición al tabaco Si | 47 25 | |
| Exposición al humo en la cocina Si | 29 15.4 | |
| Exposición al humo por quema de residuos Si | 44 23.3 | |
| Vivienda ≤500 metros de alto tráfico vehicular Si | 114 60.7 | |
| Lactancia materna exclusiva por 6 meses Si Lactancia materna exclusiva por 3 meses SI | 94 50 47 25 | |
| Estrato socioeconómico | ||
| Medio bajo/obrero | 111 61.6 | |
| Alto/medio alto | 70 37.2 | |
| Marginal | 7 3.7 |
Figura 2 Hospitalizaciones por afecciones respiratorias, de los pacientes de 12 a 60 meses hospitalizados por neumonia adquirida en la comunidad n=188
DISCUSIÓN
De acuerdo con la OMS, en las últimas décadas las enfermedades infantiles relacionadas con condiciones de vida insalubres se han incrementado. Según el informe de la OMS, del año 2016, más del 28% de los fallecimientos de niños menores de 5 años estuvieron relacionados con la degradación del medio ambiente. Entre las principales causas de mortalidad infantil vinculadas al ambiente se encuentran las infecciones respiratorias, entre ellas la neumonía. Entre los factores ambientales destacan la contaminación del aire doméstico, la contaminación del aire exterior y la exposición al humo y al tabaco20.
En el presente estudio, la prevalencia de condiciones de hacinamiento fue muy elevada entre la población estudiada. Esta condición deteriora la calidad del aire doméstico al favorecer, en espacios pequeños y poco ventilados, la acumulación de humedad, moho, virus y bacterias21. Un estudio realizado en nuestro hospital encontró un 51,5% de viviendas en hacinamiento entre lactantes hospitalizados por bronquiolitis aguda16. Otro factor que incrementa la contaminación del aire doméstico es la ubicación de la cocina, que en contextos de hacinamiento suele encontrarse dentro o muy próxima a las habitaciones. Las condiciones ambientales se degradan aún más cuando se utiliza biomasa, como carbón o leña, para cocinar, lo cual constituye un importante problema de salud pública22,23. En la población incluida en nuestro estudio, poco menos de un cuarto utilizaba biomasa como fuente de cocción. De acuerdo con los últimos datos del INE del 2023, sobre aspectos ambientales, el 11,9% de la población urbana en Paraguay usa biomasa para cocinar mientras que en las zonas rurales el porcentaje es del 49%24 Considerando la relevancia de la contaminación del aire doméstico sobre la morbimortalidad infantil, la OMS publicó directrices específicas para mejorar la calidad del aire en el hogar25.
Un cuarto de la población del estudio convivía con fumadores. Diversos estudios han reportado la asociación entre la exposición infantil al tabaco -tanto por convivencia con fumadores como por exposición intrauterina- y múltiples afecciones respiratorias19,26-29. Una hipótesis reciente sostiene que el tabaco puede producir cambios en la microbiota de las vías aéreas inferiores, alterando su diversidad macrobiótica30.
Solo la mitad de los niños incluidos en el estudio recibió lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y un cuarto recibieron hasta los 3 meses De acuerdo con el MSP, en 2018 solo el 31% de los lactantes del país alcanzaron este indicador hasta 3 meses31. La falta de lactancia materna exclusiva constituye un factor de riesgo para neumonía32,33 y bronquiolitis (16). La lactancia materna exclusiva ejerce un efecto protector sobre la salud infantil: la leche materna favorece patrones de colonización microbiana en las mucosas nasal, vías aéreas inferiores e intestino, actuando como un “marcapasos” en la prevención del asma infantil, según Shenhab et al. La suspensión precoz de la lactancia altera el microbioma y predispone al desarrollo de asma34.
La cobertura vacunal de los pacientes con NAC incluidos en este estudio -poco más de la mitad- es insuficiente, considerando la recomendación de la OMS de alcanzar al menos el 90%35. En Paraguay, de acuerdo con los datos del Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) la cobertura con la PCV 13 en niños de hasta un año es del 79%, 78% y 74% con la primera, segunda y tercera dosis respectivamente36.En dos estudios realizados en Israel, la implementación de la vacuna PCV mostró un impacto diferente entre las NAC hospitalarias y las tratadas de forma ambulatoria. Se ha reportado que la coinfección bacteriana-viral en NAC que requieren hospitalización es más frecuente que en las NAC ambulatorias, y que los microorganismos más implicados son serotipos no vacunales de Streptococcus pneumoniae y el VSR. Una buena cobertura de PCV redujo la NAC ambulatoria y, en menor medida, las hospitalizaciones, lo que sugiere un sinergismo entre VSR y S. pneumoniae en niños menores de 5 años37,38.
El alto tráfico vehicular es un factor importante de contaminación ambiental, asociado a afecciones respiratorias en adultos y niños, entre ellas el asma bronquial39. Aunque el mecanismo íntimo no se conoce completamente, es posible que se produzca una respuesta inflamatoria en el epitelio de las vías aéreas40. En nuestro estudio, seis de cada diez niños vivían a menos de 500 metros de una ruta de alto tráfico, lo cual es comprensible considerando que la mayoría provenía de zonas urbanas cercanas al área de influencia del hospital.
Un hallazgo llamativo encontrado en nuestro estudio, el elevado porcentaje de niños con antecedentes de hospitalizaciones previas por cuadros respiratorios. Considerando el bajo porcentaje de comorbilidades relacionadas con incremento de afecciones respiratorias a repetición, encontrada en los pacientes, (cardiopatías congénitas, respiratorias crónicas como el asma y las neurológicas), podría atribuirse al elevado porcentaje de ambiente insalubre de los pacientes, tales como la elevada concentración de material particulado PM 2,5 y otros alergenos y contaminantes que no se ha medido en el presente estudio. Una revisión reciente encontró asociación entre sibilancias y hospitalizaciones recurrentes en preescolares, disparada por contaminantes ambientales41.
El presente estudio tiene limitaciones, dado que se trata de un estudio observacional basado en una población hospitalaria y no puede generalizarse a la población del país. A pesar de ser el único hospital pediátrico de referencia del país, con alta concentración de pacientes, el diseño ambispectivo implicó la recolección de datos mediante entrevistas telefónicas con los padres, y algunos puntos no claros de la historia clínica debieron ser corroborados. No contamos con datos de contaminación ambiental medidos por concentración de PM2.5.
Los resultados encontrados son congruentes con una revisión sistemática reciente sobre factores de riesgo de neumonía en población pediátrica de países menos desarrollados, donde se identificaron factores socioambientales como hacinamiento, contaminación doméstica y ambiental, exposición al tabaco y baja cobertura vacunal, junto con condiciones de pobreza42. Estos hallazgos refuerzan la elevada prevalencia de dichos factores en nuestra población Se requieren estudios multicéntricos y poblacionales para corroborar estos datos y, a partir de ellos, establecer estrategias que integren los determinantes sociales de la salud y la promoción de la salud desde el MSP y el BS.
CONCLUSIONES
En el presente estudio, la prevalencia de factores socioambientales fue muy elevada en los niños con NAC hospitalizados. Predominaron las condiciones de contaminación del aire doméstico, la exposición al humo de tabaco y la cercanía a zonas de alto tráfico vehicular. Estos factores ambientales fueron mucho más frecuentes que las comorbilidades o los antecedentes de prematuridad como factores de riesgo. La cobertura de la vacuna antineumocócica conjugada fue muy baja.
