INTRODUCCIÓN

Los rayos X constituyen una forma de radiación electromagnética de alta energía capaz de atravesar los tejidos y generar imágenes internas del organismo, particularmente de estructuras óseas y pulmonares¹. La radiación ionizante puede producir daño biológico mediante dos mecanismos: efectos estocásticos y no estocásticos. Los primeros, también denominados probabilísticos, incrementan su probabilidad de aparición con la dosis recibida y no presentan un umbral definido; entre ellos se incluyen las mutaciones genéticas y el cáncer. Los efectos no estocásticos, en cambio, se manifiestan cuando se supera un umbral de dosis y comprenden lesiones como quemaduras por radiación, cataratas y daño en órganos específicos².

La cuantificación de la dosis recibida durante los estudios radiológicos presenta desafíos técnicos, pero constituye un componente esencial de la seguridad del paciente. Las dosis pueden expresarse mediante diferentes parámetros, como la exposición, la dosis equivalente (H), la dosis efectiva (WT) y la dosis absorbida (Gy o rad), que representa la energía depositada por unidad de masa. La realización de estudios imagenológicos con dosis conocidas permite optimizar la relación entre exposición y calidad diagnóstica^3-5. Existen dosis de referencia internacionales que orientan la práctica clínica, y el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) constituye un pilar fundamental para minimizar la exposición a niveles tan bajos como sea razonablemente posible, considerando beneficios clínicos y limitaciones tecnológicas⁶.

En países desarrollados, como Estados Unidos y Alemania, las instituciones aplican estándares estrictos basados en recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) y de organismos nacionales. Entre las prácticas habituales se incluyen el monitoreo de la dosis acumulada por paciente, el uso preferencial de técnicas no ionizantes cuando es factible y la implementación de protocolos automatizados que reducen la variabilidad y los errores humanos ⁷.

En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), los recién nacidos -especialmente los prematuros de bajo y muy bajo peso- requieren con frecuencia estudios radiológicos para diagnóstico y seguimiento, principalmente radiografías de tórax y abdomen⁸. Este grupo presenta mayor susceptibilidad a los efectos de la radiación debido a su elevada tasa de división celular, menor tamaño corporal y mayor expectativa de vida, lo que incrementa el riesgo de desarrollar patologías inducidas por radiación^9,10. El riesgo se acentúa cuando la dosis se acumula por la repetición de estudios y por la insuficiente aplicación de medidas de protección radiológica, como colimación adecuada, uso de filtros o ajustes técnicos según peso y edad gestacional¹¹.

En Paraguay, el Hospital General Materno Infantil San Pablo es un centro de referencia en atención neonatal, con cerca de 4000 nacimientos anuales y una prevalencia de prematuridad cercana al 8% en 2023. No se han identificado estudios nacionales que cuantifiquen la frecuencia ni la dosis acumulada de exposición a radiación en neonatos prematuros, lo que limita el desarrollo de políticas y protocolos adaptados al contexto local. Esta ausencia de información evidencia la necesidad de evaluar la exposición a rayos X en esta población, con el fin de orientar estrategias de protección radiológica y fortalecer la vigilancia epidemiológica.

El objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia y la DEP acumulada de radiación por rayos X, estimada a partir del número de estudios imagenológicos realizados en neonatos pretérmino internados en la UCIN de una maternidad pública durante el año 2023.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, año 2023,hubo 3762 nacimientos en el Hospital materno infantil San Pablo, dependiente del MSP y BS. Fueron de pretérmino 20.2% (761/3762), de esta población fueron hospitalizados 66,7% (508/761), en las diferentes salas. Egresaron de la UCIN 209 pacientes, que fue la población incluida en el estudio Figura 1.

Figura 1 Flujograma de pacientes que egresaron vivos de la Unidad de cuidados intensivos neonatales n=209. 

El 55,5% de los neonatos eran de sexo masculino, con edad gestacional media de31,5 ±3 semanas, peso de nacimiento 1648±680 gramos, 32% fueron prematuros extremos (edad gestacional 26 a 29 semanas). La duración de la hospitalización fue en promedio 27±19 días, con mínimo de 3 y máximo de 84. Los datos detallados se presentan en la Tabla 1.

Todos los pacientes del estudio fueron sometidos a estudios radiográficos. El número total de radiografías realizadas fueron 592, con una media de 7,7±8 , mínimo 1 y máximo de 50. El 64% (133/209) de los pacientes se realizaron entre una a seis radiografías. La distribución del número de radiografías por paciente se muestra en la figura 2 .

De acuerdo con la localización anatómica de las radiografías se realizaron 36 radiografías de tórax y 173 fueron tanto de tórax como abdominal.

Las razones por las cuales se indicaron estudios radiográficos en los neonatos prematuros, fueron clasificadas según el sistema afectado. El sistema respiratorio representando el 27,2% de las indicaciones, causas cardiovasculares 16,2% y las infecciosas con el 13,4%.La frecuencia de las diferentes localizaciones se muestra en la tabla 2 .

En relación con la DEP de radiación, el promedio fue de 0.908±1.268 mGy, mínima de 0.10 y máxima de 9,8 mGy. El número de neonatos que recibieron las diferentes dosis de absorción en mGy, se muestra en la Figura 3.

Se observo correlación positiva r+=0,86 p=0,01 entre el número de radiografías realizadas y las dosis de radiación ionizante acumuladas. Figura 4.

Tabla 1 Características demográficas y tiempo de hospitalización de los neonatos de pretérmino, egresados de la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital San Pablo en el año 2023. 

^{1= gramos 2= semanas}

Figura 2 Número de radiografías realizadas por cada paciente. La abscisa muestra los números de pacientes y la ordenada el número de radiografías realizadas.  

Figura 3 Numero de neonatos, en el eje X y las diferentes dosis de rayos X absorbidos en mGy, en la parte superior de la figura. 

Figura 4 Correlacion entre el numero de radiografias realizadas (en el eje X) y las dosis acumuladas de rayos X, medidas en mGy en el eje Y y la linea de tendencia. 

DISCUSIÓN

La utilización de radiografías en las UCIN es muy frecuente en todo el mundo¹². En el presente estudio se observó que el número promedio de radiografías realizadas en la UCIN fue elevado, especialmente en una población con mayor proporción de neonatos prematuros extremos. La cifra encontrada es levemente superior a la reportada en un estudio prospectivo reciente realizado en pretérminos menores de 30 semanas en una UCIN. Sin embargo, la dosis de radiación medida por cada radiografía en dicho estudio fue de 3,65 ± 2,44 mGy, un valor mayor que la media de DEP acumulada registrada en nuestra investigación¹³. Esta diferencia podría explicarse por el método de medición empleado, ya que, a diferencia de nuestro estudio, utilizaron dosímetros específicos y medición directa.

Una revisión narrativa sobre la cantidad de radiografías y las dosis administradas en las UCIN a partir del año 2000 -cuando la estrategia ALARA ya estaba difundida- encontró que algunas unidades neonatales realizaban hasta 159 radiografías por neonato durante la hospitalización¹⁴, una cifra muy superior al número de estudios por paciente registrado en nuestro trabajo. En un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos, se revisaron más de mil fichas clínicas de neonatos hospitalizados en la UCIN con el objetivo de determinar el número de radiografías y las dosis de rayos X recibidas. Se encontró que la media de estudios por estadía fue de 9, con un mínimo de 0 y un máximo de 210, y que la dosis media de radiación recibida fue de 0,162 mGy, con un rango entre 0 y 9 mGy ¹⁵. Aunque la dosis media fue menor que la observada en nuestro estudio, la dosis máxima fue solo ligeramente inferior a la mayor dosis que reportamos (9,8 mGy), sin embargo la medición de la dosis equivalente de rayos x se realizó a partir de la DEP, por medio de la utilización de software. La diferencia en el número de radiografías podría atribuirse al tamaño muestral considerablemente mayor en comparación con nuestra población. En nuestro estudio, solo un número reducido de pacientes recibió más de 10 radiografías durante su hospitalización.

La localización más frecuente de las radiografías en las UCIN es el tórax¹⁶. En el presente estudio, las radiografías de tórax también fueron predominantes, lo cual se explica por la alta prevalencia de afecciones pulmonares en los neonatos, especialmente en los pretérmino. Las dosis de radiación reportadas en la literatura son muy variables, ya que dependen tanto de la técnica de medición como del tipo de equipo radiológico utilizado. En la mayoría de los estudios, las dosis superan las recomendaciones de la National Radiological Protection Board del Reino Unido, establecidas hace más de dos décadas, que sugieren no sobrepasar DEP 50 μGy (0,050 mGy) por radiografía de tórax en neonatos¹⁷. Este valor es considerablemente inferior a las dosis observadas en nuestro estudio y en otros trabajos publicados¹⁸.

El uso de dosis elevadas de radiación constituye un factor de riesgo para efectos estocásticos, principalmente cáncer, especialmente en prematuros extremos, debido a la distribución de la radiación en órganos altamente sensibles^10,19. Además de la inmadurez orgánica propia de la prematuridad, la necesidad de un mayor número de radiografías se correlaciona con una mayor dosis acumulada, tal como se observó en nuestro estudio y en otras investigacione ^(7,20. Ante estos riesgos y la ausencia de guías prácticas estandarizadas, un panel de expertos en Italia formuló recomendaciones para estudios radiológicos en pacientes vulnerables, estableciendo para la radiografía AP en neonatos una dosis de referencia de 3 mGy/cm² de superficie, con el fin de uniformar el abordaje en las UCIN²¹.

Con el objetivo de reducir la exposición a radiación en las UCIN, se han implementado diversas estrategias, como la utilización de equipos digitales, que emiten menos radiación que los sistemas computarizados²², y el uso de equipos portátiles que disminuyen la dispersión de radiación en las salas de neonatología²³. En el presente estudio, todas las radiografías fueron realizadas con equipos digitales.

Durante muchos años, la radiografía fue el método diagnóstico de elección para las enfermedades respiratorias en la UCIN. Sin embargo, debido a los riesgos asociados a la radiación ionizante, la ultrasonografía ha demostrado ser no solo viable, sino también eficaz y segura en la UCIN²⁴, para el diagnóstico de patologías frecuentes como el síndrome de dificultad respiratoria^25,26. Asimismo, ha mostrado utilidad en la localización de catéteres centrales^27,28. Con un entrenamiento adecuado, la ultrasonografía permite diagnosticar afecciones como el síndrome de aspiración de meconio y guiar procedimientos como la administración de surfactante, evitando la exposición a radiación²⁹. Diversos estudios han demostrado que la ecografía al pie de cama en las unidades neonatales puede ser realizada por los propios neonatólogos como método auxiliar para el diagnóstico de enfermedades pulmonares, sin riesgo de exposición a radiación ionizante^30,31,32. También se han desarrollado scores ecográficos para contribuir al diagnóstico diferencial^33,34.

Este estudio presenta las limitaciones inherentes a los diseños retrospectivos; sin embargo, los datos necesarios para su realización estuvieron disponibles. La principal limitación radica en la determinación de las dosis recibidas, que se efectuó según los valores de DEP de radiación proporcionados por el equipo, siguiendo las indicaciones del radiólogo del hospital, quien suministró toda la información técnica. No se realizaron correcciones de la dosis en función de la distancia foco-paciente, que necesitan el aporte de tecnología y software especiales. Sin embargo, aun con las limitaciones mencionadas el DEP constituye un parámetro esencial para evaluar la exposición a rayos x a partir de estudios diagnósticos.

Hasta donde alcanzó la revisión de la literatura, este es el primer estudio realizado en el país sobre la utilización de radiación ionizante en una UCIN en pacientes prematuros. Representa un punto de partida relevante para establecer normas en el marco de la seguridad del paciente y resalta la necesidad de elaborar pautas para el manejo de los equipos de rayos X, definir la relación adecuada entre dosis y calidad de imagen y realizar estudios prospectivos que permitan mediciones más precisas. Los prematuros, en su lucha por sobrevivir, merecen un abordaje que priorice medidas de seguridad.

CONCLUSIONES

En la población estudiada predominaron los prematuros extremos. El 100% recibió estudios radiográficos, siendo el tórax la localización más frecuente. El promedio de radiografías por paciente fue de 7, con un máximo de 50; sin embargo, la mayoría de los neonatos tuvo menos de 10 radiografías durante su hospitalización. La media de la DEP, aun utilizando equipos digitales, fue elevada. Se encontró correlación positiva entre el número de radiografías realizadas y las dosis acumuladas.