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INTRODUCCIÓN
La conducta suicida en la población pediátrica constituye un problema de salud pública de creciente magnitud y complejidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el suicidio como el acto deliberado de quitarse la vida, considerándolo una de las principales causas de mortalidad a nivel global1. En el ámbito de la salud mental pediátrica, la conducta suicida abarca un espectro que incluye la ideación suicida, la planificación, los intentos de suicidio y el suicidio consumado2. La comprensión de este fenómeno requiere un abordaje multidisciplinario que integre perspectivas de la pediatría, la psiquiatría y la psicología.
En las últimas décadas, se ha observado un incremento en las tasas de conducta suicida entre niños y adolescentes. En EEUU, la segunda causa de muerte de adolescentes y niños es el suicidio3. La prevalencia de la conducta suicida en preadolescentes de la comunidad fue 15,8% para ideación suicida, y 2,5% para intento de suicidio, de acuerdo con una revisión sistemática y metaanálisis en Estados Unidos4.
En países en vías de desarrollo, la frecuencia de conductas de riesgo es mayor5. En algunos países de Latinoamérica como Chile, la conducta suicida en preadolescentes y adolescentes tiene un incremento anual6. Desde la perspectiva del desarrollo neurobiológico, la adolescencia representa un período crítico de vulnerabilidad para la conducta suicida. Diversos procesos emocionales en la adolescencia se han asociado a la conducta suicida, tales como ansiedad, depresión, tristeza, desesperación7. En una revisión que incluyó población latinoamericana el cyberbullying y la depresión fueron factores de riesgo de conducta suicida y desarrollo trastorno depresivo mayor8. Las experiencias adversas en la infancia, como el maltrato, la negligencia o la exposición a violencia doméstica, se han asociado consistentemente con un mayor riesgo de conducta suicida en la adolescencia y la edad adulta temprana9.
Una de las consecuencias de las medidas de aislamiento adoptadas durante la pandemia del SARS CoV-2, fue la alteración de la salud mental de la población en general, y de los niños y adolescentes en particular. Los reportes de ansiedad, depresión, alteraciones del apetito y del sueño se han multiplicado10,11.
En el periodo que abarca entre el año 2004 y 2022, en Paraguay se reportaron 940 suicidios de pacientes pediátricos con edad comprendida entre 7 y 17 años; en ese periodo informaron un aumento en las tasas de suicidio en la edad pediátrica desde el año 202012.
En este contexto, el objetivo del presente estudio fue caracterizar el maltrato infantil, la violencia intrafamiliar y la conducta suicida en pacientes pediátricos atendidos en el Departamento de Salud Mental de un hospital público de referencia durante el periodo 2021-2022.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y Población
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. Fue revisada la base de datos de las consultas pediátricas de psicología y psiquiatría, atendidos en el Departamento de Salud Mental de un Hospital público de referencia, en los años 2021 a 2022, tanto en modalidad de consulta externa como de interconsulta para pacientes hospitalizados. Por muestreo no probabilístico de casos consecutivos fueron incluidos los pacientes que referían en sus fichas clínicas alguna conducta suicida (ideación, planificación e intento de suicido). Se excluyeron los pacientes con fichas clínicas incompletas.
Variables y reclutamiento
A partir de los datos de la historia clínica, fueron incluidas variables demográficas, tipo de conducta suicida, método utilizado en caso de intento de suicidio, presencia de depresión, composición familiar, presencia de maltrato infantil. Se consideró los diagnósticos realizados por los profesionales de salud mental para depresión, conducta suicida y otras psicopatologías según criterios CIE 10 y DSM V. Se definió maltrato infantil como cualquier abuso o desatención sea físico o afectivo que priva al menor de sus derechos13,14; se consideró los siguientes tipos de maltratos: violencia intrafamiliar, negligencia, abuso sexual, maltrato físico y maltrato psicológico, incluyendo al Bullying.
Los datos fueron recogidos en una planilla de recolección de datos que contenía las variables a ser estudiadas.
Aspectos estadísticos
Los datos fueron analizados con el software SPSS versión 21, empleando estadísticas descriptivas. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se presentaron como medianas con cuartiles, de acuerdo con su distribución determinada por el test de Kolmogórov-Smirnov.
Aspectos éticos
El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética institucional con liberación del consentimiento informado. Se respetaron los principios de autonomía (confidencialidad de los datos), beneficencia y justicia.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, enero del 2021 a diciembre del 2022 fueron identificadas 223 fichas clínicas de pacientes con conducta suicida. Se excluyeron 21 por datos incompletos, resultando en una muestra final de 202 pacientes (Figura 1).
La mediana de edad de los pacientes fue de 15 años (p25 13 - p75 16), con un mínimo y máximo de 5 a 18 años respectivamente. El 84.2% (170/202) de los pacientes eran mujeres y el 79.2% (160/202) provenían del departamento Central. Respecto a la composición familiar, el 45% vivían con sus padres, (madre y padre), 17,3% con la madre y el padrastro y 15,3% solo con las madres. Otras personas convivientes y responsables del menor se encuentra en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y composición familiar de los pacientes. N=202
| Edad (años) Mediana (p25 - p75) | 15 (13 - 16) |
|---|---|
| Sexo | n % |
| Femenino | 170 84.2 |
| Masculino | 32 15.8 |
| Procedencia | n % |
| Central | 160 79.2 |
| Otros departamentos | 27 13.4 |
| Asunción | 15 7.4 |
| Conformación familiar | |
| Padre - Madre | 91 45 |
| Madre - Padrastro | 35 17.3 |
| Madre | 31 15.3 |
| Padre | 13 6.4 |
| Tutor/Tutora | 10 5 |
| Tíos | 10 5 |
| Abuela | 8 4 |
| Padre - Madrastra | 2 1 |
| Padre - Madre - Abuelos | 2 1 |
Los motivos de consulta más frecuentes fueron: intento de suicidio, 60.4%, síntomas depresivos 12.9%, cambios de conducta 10.9%, abuso sexual 7.9%. Los tipos de conducta suicida encontrada fueron: intento de suicidio 59.9% planificación, 26.2% e ideación 13.9%. En la evaluación de los pacientes se diagnosticó depresión en 63.9% y maltrato infantil en 45%. (Tabla 2). Los tipos de maltrato se observan en la Figura 2.
Tabla 2 Motivo de consulta, tipo de conductas suicidas y diagnóstico de depresión. N= 202
| Motivo de consulta | n % |
|---|---|
| Intento de suicidio | 122 60.4 |
| Síntomas depresivos | 26 12.9 |
| Cambios de conducta | 22 10.9 |
| Abuso sexual | 16 7.9 |
| Síntomas de ansiedad | 7 3.5 |
| Problema de aprendizaje | 4 2 |
| Síntomas psicóticos | 3 1.5 |
| Riesgo social | 2 1 |
| Tipo de conducta suicida | |
| Intento | 121 59.9 |
| Planificación | 53 26.2 |
| Ideación | 28 13.9 |
| Diagnóstico de depresión | |
| Si | 129 63.9 |
| No | 73 36.1 |
| Diagnóstico de Maltrato infantil | |
| Si | 163 80.6 |
| No | 39 19.4 |
Figura 2 Tipos de maltrato infantil en números (n=163) observados en la población pediátrica con conducta suicida incluidos en el estudio n=202.
Analizando el grupo con intento y planificación de suicidio, en relación con los métodos de autólisis utilizados o que pensaban utilizar, se encontró que el 50,6% fue por la ingesta de medicamentos y 37.3% con objetos cortantes. Tabla 3
DISCUSIÓN
La caracterización de la conducta suicida en la población de estudio reveló una marcada superioridad en adolescentes de género femenino, hallazgo consistente con una revisión española que reportó 90% de predominio femenino en adolescentes con edad promedio de 14 años15. Este patrón también fue documentado previamente en nuestro mismo hospital16 y en investigaciones realizadas en Brasil17. Sin embargo, la reciente encuesta global de salud, que incluyó países latinoamericanos, sugiere que esta diferencia de género podría no ser completamente real, sino influenciada por sesgos de reclutamiento más frecuentes en países en vías de desarrollo18. Al mismo tiempo, analizando las características de la conducta suicida en el género masculino, no se observaron diferencias significativas entre países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo19.
Respecto a los tipos de conducta suicida, el intento constituyó la manifestación más frecuente en nuestro estudio, aunque en proporción ligeramente inferior a lo reportado en un estudio multicéntrico español donde alcanzó el 82%15. Una investigación reciente en Chile documentó porcentajes similares a los nuestros en cuanto a intento de suicidio en adolescentes20, a diferencia de las tasas de prevalencia de aproximadamente 1 de cada 4 personas para ideación suicida, 1 de cada 6 para planificación suicida y 1 de cada 10 para intento de suicidio, reportados en estudio con adolecentes afroamericanos en Estados Unidos21.
Al analizar los factores asociados a la conducta suicida, identificamos que la gran mayoría de nuestros pacientes presentaba maltrato infantil y depresión, con una notable superposición entre ambas condiciones. Esta relación concuerda con un estudio realizado en China donde el maltrato infantil en sus formas física, psicológica y sexual se asoció significativamente con conducta suicida en adolescentes, señalando a la depresión como un catalizador clave, similar a nuestros hallazgos, independientemente de las diferencias culturales entre ambas poblaciones22.
La caracterización de los tipos de maltrato en nuestra población reveló alta frecuencia de violencia intrafamiliar, negligencia, abuso sexual y maltrato físico. Este perfil de maltrato coincide con lo reportado en un estudio multicéntrico en población asiática23, sugiriendo patrones similares a nivel global.
La violencia intrafamiliar, definida como cualquier conducta inapropiada dentro del hogar proveniente de padres, hermanos u otros convivientes, incluyendo agresiones físicas, psicológicas o sexuales24, fue el tipo de maltrato más prevalente en nuestro estudio. La exposición de un menor a situaciones de violencia doméstica o violencia de pareja o intrafamiiar se considera actualmente una forma de maltrato infantil. El simple hecho de que un niño sea consciente de que su cuidador está experimentando sufrimiento o se encuentra en peligro de ser lastimado es suficiente para provocar consecuencias negativas en su desarrollo y bienestar25. La literatura señala que la violencia intrafamiliar se asocia frecuentemente con depresión, especialmente en mujeres y niños26, Los factores que incrementan la posibilidad de intento de suicidio incluyen: ser mujer, edad temprana, ambiente familiar deteriorado, deficiente comunicación parental, autoestima disminuida, dificultades conductuales o académicas, presencia de enfermedad mental, abuso sexual y consumo de sustancias como drogas, tabaco o alcohol27.
Respecto a la composición familiar, la mayoría de nuestros participantes vivía con ambos padres. Es relevante mencionar que investigaciones previas han encontrado que la asociación entre composición familiar y riesgo de maltrato varía según la edad: en niños pequeños, la convivencia con un solo progenitor no incrementa significativamente el riesgo de conducta suicida, mientras que en niños mayores de 8 años sí representa un factor de riesgo importante28.
Un hallazgo particularmente significativo fue la identificación de un caso de conducta suicida en un niño de 5 años con múltiples intentos de autólisis y antecedentes de abuso sexual. Aunque esta edad es poco frecuente para manifestaciones suicidas, Wagner y colaboradores29 ya habían documentado casos clínicos de tres niños de 4, 5 y 6 años con ideaciones suicidas o relacionadas con la muerte y autoagresiones, quienes también presentaban antecedentes de maltrato infantil. Otros estudios han encontrado que los síntomas depresivos, ansiosos y la ideación suicida a los 4 años se asocian independientemente con ideación suicida a los 6 años30. Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar la conducta suicida incluso en edades muy tempranas, especialmente en contextos de maltrato infantil.
Nuestro estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo, incluyendo potenciales sesgos de selección al incluir únicamente pacientes de un hospital público de referencia, y sesgos de información por basarse en historias clínicas. No fue posible obtener datos precisos sobre características de los padres (alcoholismo, consumo de sustancias, nivel educativo), nivel socioeconómico de las familias, ni diagnósticos psicopatológicos previos de los pacientes. El subregistro de variables sensibles como el bullying y tipos específicos de maltrato infantil es probable. Adicionalmente, el diseño descriptivo no permite establecer asociaciones causales entre los factores identificados y la conducta suicida. A pesar de estas limitaciones, los resultados evidencian una elevada frecuencia de diversos tipos de maltrato infantil, con predominio de la violencia intrafamiliar, lo que sugiere la necesidad de un enfoque más integral del comportamiento infantil centrado en la familia, con el objetivo de implementar medidas preventivas efectivas.
CONCLUSIONES
Los resultados revelaron una mayor prevalencia de conducta suicida en adolescentes de género femenino, con conducta de intento suicida, principalmente mediante ingestión de medicamentos. Un hallazgo significativo fue la alta presencia de antecedentes de maltrato infantil entre los participantes, destacando la violencia intrafamiliar como la forma más frecuente de maltrato, seguida por negligencia, abuso sexual y maltrato físico. La depresión coexistió en un porcentaje importante. En cuanto a la estructura familiar, se identificó que la mayoría de los adolescentes convivía con ambos padres.
Estos hallazgos evidencian la necesidad de implementar estrategias integrales de prevención e intervención que consideren múltiples aspectos: el abordaje temprano del maltrato infantil con énfasis en la violencia intrafamiliar, la detección y tratamiento oportuno de trastornos de salud mental como la depresión, el control de la accesibilidad a medios letales (especialmente medicamentos), y el fortalecimiento de los entornos familiares como factores protectores. El enfoque debe ser multidisciplinario, considerando las características específicas de esta población vulnerable, con especial atención a las pacientes femeninas adolescentes que constituyen el grupo de mayor riesgo.
