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INTRODUCCIÓN
La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas crónicas más frecuentes que afecta a personas de todas las edades, de diferentes estratos socioeconómicos y zonas geográficas1.
La Liga internacional Contra la Epilepsia (ILAE por sus siglas en inglés, International League Against Epilepsy) define a la epilepsia como una enfermedad cerebral caracterizada por una de las siguientes condiciones: tener.al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con > 24hs de separación; una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos de 60%) tras la aparición de dos crisis provocadas; o diagnóstico de un síndrome de epilepsia2.
La nueva clasificación de epilepsia presenta varios niveles, que inicia con el tipo de crisis epilépticas que pueden ser de inicio focal, de inicio generalizado o de inicio desconocido; el segundo nivel, es el tipo de epilepsia, que se establece por los hallazgos clínicos y se confirma con los resultados electroencefalográficos, éstos incluyen la categoría de epilepsia focal, epilepsia generalizada, epilepsia combinada generalizada y focal y epilepsia desconocida. El tercer nivel es un diagnóstico del síndrome de epilepsia, que hace referencia a un conjunto de características clínicas comunes que incorporan tipos de crisis, edad de presentación y patrón electroencefalográficos específicos. Se incorpora la etiología a lo largo de todas las etapas como parte de la clasificación, siendo éstas de origen estructural, genética,.infecciosa, metabólica, inmunitaria y desconocida3.
La epilepsia en edad pediátrica es más frecuente en los primeros 5 años de vida. Se presenta con una incidencia de 57-130 niños /100.000 por año en menores de 60 meses. Este es el período en el que las trayectorias del desarrollo neurológico están particularmente en riesgo, donde surgen las formas más graves de epilepsia y donde los problemas neuroconductuales ya son comunes4.
Se ha observado una mayor frecuencia en países menos desarrollados y también en los estratos socioeconómicas más bajos de los países desarrollados5. Esta diferencia se asocia a dificultades en el acceso a la atención sanitaria, mayor exposición a factores de riesgo perinatales, infecciones del sistema nervioso central y lesiones traumáticas del cerebro encontradas en los países en vías de desarrollo6,7. Una revisión de estudios realizados en España y en algunos países latinoamericanos, mostró una correlación inversa entre el producto interno bruto (PIB) de los países y la prevalencia de epilepsia8. Entre los factores no genéticos asociados se encuentran las lesiones prenatales o perinatales, las anomalías o malformaciones cerebrales congénitas, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, las infecciones neurológicas como la meningitis, la encefalitis o la neurocisticercosis, los tumores cerebrales y algunos factores de riesgo ambientales que pueden potenciar la expresión de esta enfermedad en pacientes genéticamente susceptibles8,9.
El periodo perinatal es crítico para el desarrollo cerebral normal del niño y cualquier situación que lo altere puede llevar a alteraciones neurológicas y del neurodesarrollo10. El mejoramiento de las condiciones sanitarias, los cuidados perinatales y el control de las infecciones son factores que se asocian a disminución de epilepsia11.
No se dispone de datos estadísticos poblacionales del Paraguay sobre la frecuencia de la epilepsia y de los factores asociados en los diferentes grupos de edad. El departamento de Neuropediatría del hospital general pediátrico atiende a niños con patologías neurológicas remitidos de todos los departamentos del país. El objetivo del presente estudio fue describir los antecedentes perinatales de pacientes menores de 6 años con diagnóstico de epilepsia en seguimiento en el Servicio de Neurología pediátrica del hospital en el periodo de enero a noviembre del 2022.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Estudio observacional, descriptivo, ambispectivo, realizado en el periodo de enero a noviembre de 2022. En la etapa retrospectiva fue revisada la base de datos del Servicio de Neurología pediátrica, y en la etapa prospectiva se realizó la entrevista telefónica con los padres. Se solicitó el consentimiento informado y se recogieron los datos que no se encontraban en la historia clínica, o eran inconsistentes y se indagó sobre el estado actual de sus hijos. Los datos perinatales, además, se ratificaron por medio de la libreta pediátrica. En algunos casos, los datos se corroboraron con entrevistas personales a los padres en ocasión de concurrir al hospital para retirar la medicación.
Ambas etapas del estudio se llevaron a cabo en el periodo de noviembre a diciembre del 2022. La inclusión de los pacientes fue por muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se excluyeron las fichas clínicas incompletas e imposibilidad de comunicación con los padres. Los datos fueron recogidos en un formulario de Google que contenía las variables a ser estudiadas.
Variables
Fueron recogidos datos demográficos de los pacientes: edad, sexo, antecedentes maternos: edad, escolaridad, número de controles prenatales, tipo de parto, patologías crónicas antes del embarazo, patologías durante el embarazo (infecciosas, cardiovasculares, alteraciones de la placenta). Por otro lado, antecedentes neonatales: peso de nacimiento, edad gestacional, Apgar al minuto y a los 5 minutos, hospitalización y patologías neonatales. Los datos perinatales fueron obtenidos de la libreta pediátrica y por medio de entrevista a la madre.
Además, se indagó acerca de antecedentes de epilepsia en familiares de primer grado (padres y/o hermanos), tipo de epilepsia (focal, generalizada, combinada generalizada y focal, desconocida) y comorbilidades asociadas.
El diagnóstico de epilepsia se ajustó a la definición clínica operativa propuesta en el año 2017 por la Liga Internacional contra la Epilepsia3.
Aspectos estadísticos
Tamaño de la muestra
Para el cálculo se tuvo en cuenta los resultados del estudio de Hifanoglu, et al. sobre factores perinatales de la epilepsia en niños. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y poder estadístico superior a 0,8 en un contraste bilateral se precisó 157 sujetos para detectar una diferencia igual o superior a 11%. Se asumió que la proporción en el grupo de referencia es de 67% de antecedentes de infecciones en el periodo perinatal. Se ha estimado una tasa de pérdidas del 5% (calculadora Granmo https://www.datarus.eu/aplicaciones/granmo/)
Procesamiento de datos y análisis de los datos.
Los datos fueron descargados desde el formulario de Google a una planilla de Excel, y luego trasladados al paquete estadístico SPSS v12 (IBM, USA). Las variables cuantitativas se expresaron en medianas con cuartiles o medias con desvío estándar de acuerdo con su distribución determinada por la prueba de Kolmogorov Smirnov. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes.
Aspectos éticos
Fueron respetados lo principios éticos de autonomía, justicia y beneficencia. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la institución con consentimiento informado oral de los padres, requerido en el momento de la consulta telefónica.
RESULTADOS
En el periodo de estudio de enero a noviembre del 2022 fueron atendidos en el Servicio de Neurología pediátrica 247 niños menores de 6 años con diagnóstico de epilepsia. Fueron excluidos 67 sujetos, por presentar historias clínicas incompletas e imposibilidad de comunicación con los padres. 180 llenaron los criterios de inclusión. Figura 1.
La edad media de los pacientes fue 3±1,6 años. El 63,9% fue de género masculino, el 55,6% procedían del Departamento Central. Con relación al tipo de epilepsia, el 54,4% fue epilepsia focal,.38,9% generalizada y 6.6% desconocida. El 78.9% tenían comorbilidad asociadas a la epilepsia, entre los cuales el retraso del desarrollo se observó en el 78.9 % de la población estudiada y en el 100% de los pacientes con comorbilidad. Hubo pacientes con más de una comorbilidad. El 23.5% tenían antecedentes familiares de primer grado (padres o hermanos con epilepsia). Tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos, tipo de epilepsia, comorbilidades y antecedentes familiares de niños menores de 6 años con epilepsia en el periodo de estudio n =180.
1= Algunos pacientes tenían más de una comorbilidad asociada 2= Hidrocefalia adquirida.3=Accidentecerebrovascular
Fueron analizados los antecedentes perinatales maternos y neonatales de la población pediátrica estudiada.
Antecedentes perinatales maternos
La mediana de la edad de las madres fue 30 años (p25 24 - p75 35,) el 56,6% tenían estudios secundarios. Durante el embarazo, la media de los controles prenatales fue 5,7±1.3, el parto fue vaginal en 55% de los casos. Antes del embarazo, el 23,3% (42/180) tenían patologías crónicas, como hipertensión arterial (10.5%), obesidad (3.9%), hipotiroidismo (2.8%), epilepsia (2.3 %) y otras (5%). Durante el embarazo, el 83,9%(151/180) había presentado alguna patología. Las más frecuentes fueron infecciones (53.3%), preeclampsia (28.3%), amenaza de parto prematuro (25.5%), diabetes gestacional (15,5%), sufrimiento fetal agudo (15%). Otras patologías se presentan en la tabla 2.
Tabla 2 Datos demográficos y antecedentes perinatales maternos de los pacientes menores de 6 años con epilepsia del servicio de neuropediatría n=180
1= algunas mujeres presentaron más de 1 patología durante el embarazo
Fueron analizados los tipos de infecciones durante el embarazo, así como la etapa del embarazo en que se produjo cada una de ellas. El 27.2 % presentaron infección del tracto urinario (ITU), toxoplasmosis (8.9%), sífilis (6.1%), citomegalovirus (6.1%), VIH (1.6%), otros (3.4 %). El 28.3 % de las infecciones se produjeron en el tercer trimestre del embarazo. Tabla 3.
Tabla 3 Infecciones en el periodo perinatal, etapa del embarazo de las madres de los pacientes menores de 6 años con diagnóstico de epilepsia.
| Infecciones | . | .. |
|---|---|---|
| ITU 1 | ...49 | .. 27.2 |
| Toxoplasmosis | .. 16 | .. 8.9 |
| Sífilis | .. 11 | .. 6.1 |
| Citomegalovirus | .. 11 | .. 6.1 |
| VIH | ...3 | .. 1.6 |
| Otros | ...6 | ..3.4 |
| Etapa del embarazo | . | ...% |
| Primer Trimestre | ..12 | ..6.7 |
| Segundo Trimestre | ..33 | ..18.3 |
| Tercer Trimestre | ..51 | ..28.3 |
1=Infeccion del tracto urinario
Antecedentes neonatales
La mediana de la edad gestacional fue de 37 semanas (p25 36 - p75 38), la media del peso al nacer fue de 2782 ±781 gramos, la mediana del Apgar al minuto fue 8 (p25 6- p75 8), a los 5 minutos 9 (p25 8 - p75 9). El 79.4% (143/180) fueron hospitalizados por alguna patología neonatal, el 16% (23/143) requirió ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Las patologías fueron: ictericia neonatal severa (42.2%), convulsiones (33.9 %), hemorragia intraventricular (23.3%), sepsis neonatal (14.5%), encefalopatía hipóxico-isquémica (11,7%). Otras causas se describen en la tabla 4.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, más de la mitad de la población pediátrica menores de 6 años, con diagnóstico de epilepsia, presentaban etiologías especificas ligadas a antecedentes perinatales (9,12.13). De acuerdo con un estudio realizado en Escocia, en una población de 300 pacientes menores de 3 años, el 54% presentaron síndromes epilépticos6. En menores de 1 año se ha reportado una frecuencia de 80%14. En el presente estudio no se estableció con precisión los síndromes epilépticos, porque no se ajustaba al objetivo del estudio, la evaluación de la clasificación de tercer nivel de la epilepsia.
En esta casuística, más de la mitad de la población pediátrica menores de 6 años con diagnóstico de epilepsia presentó una comorbilidad asociada. La más frecuente fue el retraso del desarrollo en un porcentaje superior al 49% encontrado por Symonds et.al.6. Esta alteración del neurodesarrollo se observa en niños menores de 5 años y se caracteriza por presentar retraso en 2 o más áreas del desarrollo tales como la motricidad fina o gruesa, el lenguaje, discapacidad intelectual, convulsiones entre otras. En 40% de los casos la causa es genética, sin embargo, la exposición prenatal a tóxicos, las infecciones intrauterinas y el trauma perinatal son factores etiológicos asociados15.
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio tenían antecedentes perinatales de riesgo tanto maternos y neonatales. La asociación de la epilepsia de inicio temprano en la niñez con factores perinatales se ha reportado en varios estudios, desde diferentes aspectos: socioeconómico, sistemas de salud, asfixia perinatal, y episodios de isquemias cerebral fetal, encefalopatías causadas por infecciones congénitas y la prematuridad6,17-19. La parálisis cerebral infantil (PCI), la toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV) congénitos estaban entre los 4 diagnósticos asociados encontrados en el grupo de pacientes que estudiamos. La toxoplasmosis congénita produce calcificaciones cerebrales en el recién nacido asociados a eventos convulsivos focales; sin embargo, no existe consenso que asocie significativamente la toxoplasmosis con la epilepsia. Estudios de laboratorio en ratas sugieren que la infección aguda y crónica por Toxoplasma gondii podría asociarse a epilepsia20. Con relación al CMV, Chi et al. encontraron mayor riesgo de epilepsia en niños con infección congénita por CMV en comparación con el grupo control. El riesgo de epilepsia aumentó en los niños de 2 años21.
La ictericia severa fue el antecedente neonatal más frecuente encontrado en los pacientes de nuestro estudio, y la encefalopatía bilirrubinica crónica (kernicterus), fue uno de los diagnósticos asociados. Aunque el porcentaje fue pequeño, es un dato preocupante porque refleja el manejo inadecuado de la ictericia neonatal. La hiperbilirrubinemia neonatal es en general benigna, sin embargo, algunos neonatos presentan formas severas con elevado riesgo de encefalopatía bilirrubinica. Ésta puede ser aguda, observada dentro de los 14 días de vida o crónica, kernicterus, asociada a coreo atetosis. También puede presentarse como síndrome epiléptico en los primeros años de vida22.
Mas de un tercio de los pacientes que reportamos habían convulsionado en el periodo neonatal. No se pudo definir cuantos fueron epilepsia de inicio neonatal, porque los pacientes presentaron más de una patología perinatal de riesgo. Las convulsiones en el periodo neonatal son multifactoriales. La forma temprana (entre 12 a 24 horas de vida), se asocia a encefalopatías aguda y en un 45% se debe a encefalopatía hipóxica isquémica. Otras causas son de origen metabólico, infeccioso, hemorragia intracraneal, entre otros, y se asocian a epilepsia de presentación temprana en la infancia23,24.
Las malformaciones cerebrales fueron otros antecedentes perinatales neonatales que encontramos en este estudio, similar a lo encontrado por otros autores18,25.
Los antecedentes perinatales maternos que encontramos en este estudio se asocian a riesgo elevado de afectar el cerebro en desarrollo con potencialidades de daño, ya sea estructurales o del neurodesarrollo, incluyendo los trastornos del espectro autista26. La preeclampsia se asoció con un mayor riesgo de epilepsia en niños nacidos después de las 37 semanas de gestación en un estudio danés27. Un estudio más reciente encontró alteraciones disfuncionales en los vasos cerebrales de los hijos de madres con esta patología que podría llevar a alteraciones neurológicas en el futuro28.
La infección del tracto urinario durante el embarazo se encontró en cerca de un tercio de las madres de los pacientes. Un estudio realizado en México asocio la ITU de las madres y la asfixia perinatal a mayor riesgo de epilepsia en los niños29. No está muy clara la etiopatogenia de esta asociación.
En el presente estudio se indagó sobre la sífilis materna, por ser un problema de salud pública, cuya tasa de incidencia se incrementó de 21/100.000 habitantes en el año 2015 a 46/100.000 en el año 201830. Es un factor de riesgo de prematuridad, sufrimiento fetal agudo y de encefalopatía neonatal, que se asocian a riesgo de epilepsia25.
Los antecedentes familiares de epilepsia se encontraron en casi un cuarto de los pacientes. Poco menos del 10% de las madres eran epilépticas en tratamiento. Los hijos de padres epilépticos tienen un riesgo mayor de tener epilepsia, y este es aún mayor si las madres están afectadas31.
El avance en el conocimiento y estudio de los genes significó una mejor comprensión de la etiología de algunos síndromes epilépticos de presentación temprana en la infancia, como en el Síndrome de West, Dravet y Lennox- Gestaut, en los que se detectaron heterogeneidad genética (32) .
El presente estudio presenta limitaciones propias de los estudios retrospectivos. Los diagnósticos del periodo perinatal maternos y neonatales fueron obtenidos de la historia clínica del servicio de Neurología pediátrica y corroborados durante la entrevista con los padres. No se accedió a las fichas clínicas originales del periodo perinatal. Sin embargo, los datos perinatales fueron corroborados por la libreta pediátrica, la entrevista con las madres y la historia clínica del departamento de neuropediatría, la información aportada por este estudio corrobora datos de otros autores sobre la frecuencia de antecedentes perinatales de riesgo de la epilepsia en este grupo etario6,9,12,13. Demuestra además que algunas afecciones consideradas negligentes como la toxoplasmosis y el kernicterus, fueron comorbilidades presentes en la población estudiada. Éstas son patologías prevenibles con una mejor atención del embarazo, parto y cuidados del neonato11. También aporta datos importantes que pueden ser el inicio de una investigación prospectiva, y analítica para determinarla carga perinatal de los pacientes de la primera infancia con diagnóstico de epilepsia. La primera infancia abarca desde el nacimiento hasta aproximadamente los 5 años, una etapa crucial para el neurodesarrollo, en la que los niños adquieren habilidades fundamentales como el lenguaje, la motricidad y la socialización. Durante este periodo, es vital la detección temprana de posibles problemas de salud, como la epilepsia o trastornos del neurodesarrollo. El cerebro en esta etapa es altamente plástico, lo que implica que las intervenciones tempranas pueden tener un impacto decisivo en el desarrollo futuro del niño.
CONCLUSIONES
En la población estudiada predominó el género masculino, con edad mediana de 3 años, con epilepsia focal. La gran mayoría tenían retraso del desarrollo con antecedentes perinatales de riesgo, muchas de los cuales son patologías prevenibles con mejor atención materno-neonatal. Los antecedentes maternos más frecuentes fueron las patologías infecciosas y la preeclampsia y las neonatales la ictericia severa y las convulsiones.
Comentario de los autores
Es esencial implementar medidas de prevención tanto para patologías relacionadas con el embarazo como para la epilepsia infantil, garantizando así una intervención temprana en los niños en riesgo y promoviendo un desarrollo saludable.
