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INTRODUCCIÓN
Las infecciones invasivas por las especies de Cándida son adquiridas en el ámbito hospitalario, causando alta morbimortalidad. Los pacientes aquejados por esta levadura tienen en común varios factores, tales como enfermedades de base que debilitan el sistema inmune, cirugías, nutrición parenteral, uso de esquemas de antibióticos amplios o dispositivos implantables, entre otros. Existen al menos 150 especies heterogéneas de Cándida, pero cinco de ellas se erigen como responsables de causar frecuentemente enfermedad en humanos; ellas son C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C parapsilosis y C. Kruzei. Cada una con epidemiologia y patrones de sensibilidad diferentes1-4.
Son más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos y pacientes neutropénicos. La especie invasora aislada con más frecuencia es la C. albicans, aunque las especies no albicans ha experimentado un aumento de frecuencia en los últimos años5.
Una fuente importante de preocupación es la detección de resistencia a los antifúngicos, principalmente azoles. La aparición simultánea en diversos continentes de Candida auris, una levadura multirresistente, ha aumentado la alarma a nivel global6,7.
Al alto costo ocasionado por esta infección nosocomial, se debe hacer agregar la relación directa entre la mortalidad ocasionada por esta levadura y la falta de tratamiento temprano y/o la elección de una terapia inapropiada para tratar estas infecciones8.
Debido al incremento de sobrevida de pacientes con comorbilidades graves, uso de dispositivos médicos para prolongar la vida, nutrición parenteral, cirugías y uso de antibióticos de amplio espectro, no debe sorprender el incremento de infecciones ocasionadas por especies de Cándida. Por estos motivos es importante conocer los patrones de sensibilidad de estas levaduras a los diversos antifúngicos, a fin de instaurar tempranamente un tratamiento adecuado, disminuyendo de esta manera la morbimortalidad y costos hospitalarios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, de prevalencias. Fueron incluidos todos los hemocultivos con aislamiento de Candida species desde enero 2019 a diciembre de 2023 de niños internados en un hospital de tercer nivel.
Las especies fueron identificadas con el método MS-MALDITOF( (Espectrometría de masas, Matrix-Assisted Laser Desorption/ Ionization Time-Of-Flight.); para las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos se utilizó placas de microdilución Sensi Quattro Candida EU Liofilmchem-Italia. Los antifúngicos testados fueron fluconazol, voriconazol y anfotericina B, a través de concentración inhibitoria mínima (CIM)9. Se tomaron datos de la edad y sala de internación en el momento de aislamiento. El protocolo fue aprobado por el posgrado de pediatría de la Institución. En todo momento se adhirió a las normativas de investigación de Helsinki. Para el análisis de datos se utilizó paquete estadístico de Microsoft Excel 97-2003.
RESULTADOS
Fueron incluidos 48 hemocultivos positivos para Cándida. La población masculina fue de 56%. Del total, 15 (31%) fueron recién nacidos, 14 (29%) lactantes menores, 9 (19%) prescolares, 1 (2%) lactante mayor, 6 (13%) escolares y 3 (6%) adolescentes.
Las distintas especies de la levadura y sus sensibilidades a los antifúngicos pueden observarse en la tabla 1.
Tabla1. Tipos de Cándida aislados de hemocultivos y sensibilidades a tres antifúngicos. N=48
| Especie | n | % | Fluconazol Sensibilidad | Voriconazol Sensibilidad | Anfotericina B * Sensibilidad |
|---|---|---|---|---|---|
| C. Lusitanieae | 2 | 4 | 100 | 100 | <0,5 |
| C. albicans | 14 | 30 | 93 ** (SDD) | 100 | 0,25-0,5 |
| C. metapsilosis | 1 | 2 | 100 | 100 | 0,5 |
| C. parapsilosis | 18 | 37 | 94 *** | 100 | <0,25-1 |
| C. tropicalis | 10 | 21 | 100 | 100 | 0,5-1 |
| Debaryomyces sp | 2 | 4 | 100 | 100 | 2 |
| Wickerhamomyces anomalus | 1 | 2 | 100 | 100 | 0,5 |
| Total | 48 |
*La anfotericina B no tiene punto de corte clínico para ninguna levadura. Se informa como da.
**Corresponde a una cepa SDD (Sensibilidad dosis dependiente)
***Corresponde a una cepa resistente con CIM de 8
Por último, analizamos la especie de Cándida más frecuente por rango etario, y en los resultados pueden observarse que la C albicans predomina sobre todo en los pacientes más jóvenes. (Figura 1).
DISCUSIÓN
Las infecciones invasivas por las especies de Cándida son adquiridas en el ámbito hospitalario. El retraso en el inicio del tratamiento se asocia con alta morbimortalidad. En general, se trata de pacientes inmunocomprometidos o pacientes con características que predisponen a invasión por hongos, tales como cirugías, nutrición parenteral, uso de esquemas de antibióticos amplios o dispositivos implantables, entre otros. De las 150 especies de cándida, C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C parapsilosis y C. Kruzei son responsables de causar frecuentemente enfermedad en humanos1-4.
El espectro de la enfermedad varía desde cuadros banales como afectación de piel y mucosas a infección invasiva, con candidemia y metástasis e implantación en diversos órganos. Aproximadamente la mitad de estas candidiasis invasivas están ocasionadas por especies diferentes a la C. albicans, y en conjunto, pueden ocasionar hasta 15% de las infecciones en las unidades de pacientes críticos10. En nuestra serie, dos tercios de los casos fueron Candida no albicans, y hasta un 40% de ellos se aisló estando el paciente en terapia intensiva. Sin embargo, no podemos establecer los antecedentes de riesgo de padecer esta infección, ya que esos factores no fueron investigados en este trabajo.
Existe una distribución de las especies de Candida, según tipo de paciente; así en los 80s, se reportó aproximadamente dos tercios de aislamiento de C. albicans en pacientes con cáncer11. Nuestra muestra es muy pequeña para poder establecer la frecuencia en pacientes oncológicos, ya que no se realizó la trazabilidad de origen de los pacientes antes de su ingreso a cuidados críticos. Otros autores reportan que la frecuencia de aislamiento de Candida albicans ha disminuido a expensas de las otras especies, hallazgo con el que coincidimos. De especial preocupación es el aumento de la C. glabrata debido a su disminución de sensibilidad frente a los azoles6.
La disminución de aislamiento de C albicans a expensas del aumento de C. parapsilosis y C. tropicalis, es atribuido a características propias de los pacientes y uso previo de antibióticos. También se implica en este evento la presencia de trasmisión horizontal de las diferentes especies de Candida en el ámbito hospitalario, sobre todo en áreas críticas. Por el momento, C glabrata y C. Kruzei mantienen sus tendencias epidemiológicas estables5. En nuestra serie también puede observarse un claro predominio de especies de Candida no albicans, con una frecuencia de 70,8%, entre las que destacan la C parapsilosis y C tropicalis . No detectamos C Kruzei.
La mortalidad por candidiasis invasiva en la población pediátrica es inversamente proporcional a la edad del paciente y los costos hospitalarios ocasionados por esta infección son elevados; además la mortalidad dentro de los 7 días del diagnóstico se relaciona con terapia empírica inicial inadecuada o tardía y retiro tardío de dispositivos infectados5. Teniendo esto en cuenta, es importante conocer los patrones de sensibilidad de los hongos a diversos antifúngicos.
Actualmente, el método MS-MALDITOF( se erige como un método confiable para identificación de la especie de levadura y medición de resistencias12.
Son cuatro los principales antifúngicos utilizados para tratar las infecciones por hongos: azoles, polienos, análogos de la pirimidina y equinocandinas.
Algunas levaduras pueden tener disminución de la sensibilidad a estas drogas, específicamente a los azoles, incidiendo a su vez sobre la resistencia a equinocandinas. Si bien la resistencia de la Candida a los agentes antifúngicos no parece muy elevada, debe tenerse en cuenta este aspecto cuando se decide la terapéutica más apropiada para los pacientes13.
La utilización de antimicóticos ha aumentado constantemente con el tiempo junto con el aumento del número de pacientes en riesgo de sufrir infecciones fúngicas invasivas (IFI). Existen datos que vinculan la exposición previa a los antifúngicos y la dosificación subóptima con la aparición de resistencia a los antifúngicos, particularmente para Candida., Se sabe que la mala elección del antifúngico adecuado o el retraso en su inicio, juegan un papel importante en la mala evolución de la infección o incluso en el deceso de los pacientes14.
Aparentemente las resistencias a los antifúngicos varían según área geográfica y especie de Candida. Hasta el 2001, se reportó en EE. UU. sensibilidad al fluconazol de 91 a 100%. Sin embargo, la resistencia de C glabrata a ese azol se reporta actualmente en 23%. (15)Han aparecido, además, reportes de aumento de resistencia de C. parapsilosis y C glabrata al fluconazol y equinocandinas7,16.
En nuestra serie, la sensibilidad al fluconazol fue de 94% para C parapsilosis, además de un caso de sensibilidad dosis dependiente en C albicans, mientras el resto de las cepas no presentó resistencias a ningún antifúngico estudiado.
Es importante señalar que la falta de medición de sensibilidad de las equinocandinas se debe a que no disponemos de esa droga en la sanidad pública de nuestro país.
La posible tolerancia a las drogas de parte de los diferentes tipos de levaduras causa preocupación, ya que muchos pacientes no responden al tratamiento instaurado a pesar de estar infectados por un hongo aparentemente sensible a los antifúngicos que recibe, fenómeno conocido como tolerancia17. Esta tolerancia no fue medida, ni se estudió el uso de doble antifúngico en los pacientes de esta serie.
Otra gran preocupación con respecto a las infecciones por levaduras de las diferentes especies de Candida, es la aparición en el año 2009 de la C auris, una especie de Candida multirresistente, con relación genética cercana a la Candida lusitaniae y haemulonii. Esta especie de Cándida es de difícil tratamiento y alta mortalidad18; y afortunadamente no la hemos detectado en nuestra casuística.
No existe punto de corte para anfotericina B, antifúngico ampliamente utilizado en la práctica clínica en los pacientes pediátricos, lo que impide hacer seguimiento de la sensibilidad a este fármaco.
Al ser un estudio de perfil de sensibilidad de cepas de levaduras de Candida, no se estudió el cuadro clínico ni factores de riesgo para contraer infección. Tampoco se estudió el desenlace del paciente ni la terapia recibida.
CONCLUSIONES
Las especies de cándida más frecuentemente aisladas en hemocultivos fueron la C. parapsilosis, C albicans y C tropicalis, afectando principalmente a recién nacidos y lactantes menores.
La sensibilidad a voriconazol se mantiene en 100%, pero con fluconazol han aparecido cepas dosis dependiente y resistente. Se precisa definir punto de corte para anfotericina B.
