INTRODUCCIÓN

Los pesticidas son un grupo de compuestos químicos que tienen diferentes acciones, insecticidas, fungicidas, herbicidas, rodenticidas. Cerca de un tercio de los productos agrícolas dependen de la aplicación de los pesticidas. A partir de 1945 se introducen los pesticidas sintéticos, con mayor efectividad, pero con elevado poder toxico¹.

Luego de la aplicación de los pesticidas estos se degradan por acción de microorganismos, la luz y reacciones químicas. Dependiendo del compuesto químico utilizado el proceso de degradación puede durar horas, días o años². Pueden permanecer en el suelo y en las aguas subterráneas, contaminando el agua. Algunos de estos compuestos son considerados disruptores endocrinos³.

Cuando los pesticidas se aplican en forma de spray, las gotas se expanden, contaminando el aire hasta a más de 1 km de distancia de la aplicación. Algunos pesticidas sólidos o líquidos, independientemente de la forma de aplicación, tienen la capacidad de volatilizarse, es decir, pasar a la forma de gas y contaminar la atmosfera^4,5. El cambio climático transforma el proceso de degradación de los compuestos químicos, por la alteración de la composición del suelo. Al alterarse todo el ecosistema, también cambian las características de los insectos, malezas, hongos y otros microorganismos⁶.

Es necesario evaluar y monitorizar la contaminación producida por los pesticidas, enfocando en la exposición ocupacional, las poblaciones rurales, y la exposición ambiental, que incluye contaminación de las aguas, frutas, verduras y hortalizas⁷.

El impacto de los pesticidas sobre la salud humana es un desafío por el gran potencial de daño que tienen. Es importante que cada país reporte los datos sobre los efectos de estos compuestos sobre la población. Pueden tener un rol fundamental para guiar las políticas públicas con el objetivo de establecer las medidas y guías para mitigar los efectos sobre la población y así reducir los episodios, tanto de intoxicaciones agudas no intencionales, como efectos a largo plazo de la exposición a los diferentes compuestos químicos. Se estima que el 44% de los agricultores sufren intoxicaciones agudas no intencional por pesticidas, por año en todo el mundo. Aproximadamente 11.000 casos al año son fatales⁸.

En Paraguay, la economía se sustenta principalmente en los sectores de la agricultura y ganadería. A partir del año 2004 se introducen las semillas de soja genéticamente modificadas. El impacto de esta soja transgénica sobre la economía, entre el año 1994 a 2014, fue analizado en un estudio cuali-cuantitativo. Los autores concluyeron que, por el gran incremento en la producción, el impacto sobre la economía fue positiva. Por cada 15% de disminución de la exportación de soja, el PIB baja en 1.04%⁹.

La introducción de la soja transgénica también tuvo como consecuencia el aumento de las áreas de siembra, las cuales desde 1997 a 2023 se triplicaron llegando a más de 3.6 millones de hectáreas de cultivo¹⁰. Los 3 departamentos con mayores áreas de cultivo son el Alto Paraná, Itapúa y Canindeyú. Con los años fueron sumándose más departamentos, con epicentro en la región oriental¹¹. Figura 1.

Descargado de la página de CAPECO https://capeco.org.py/soja-satelital-es/c

Figura 1 Vista satelital de la areas de cultivo, de soja (amarillo), Arroz (azul) y maiz (verde) en el pais (Region oriental). 

Paralelamente al incremento de las áreas de cultivo, la importación de agroquímicos registró gran incremento desde 2007¹² al 2020¹³ de acuerdo con los informes del Servicio Nacional de Calidad y Sanidad vegetal y de semillas (SENAVE). La gran mayoría son pesticidas.

La salud es el principal pilar para el desarrollo sostenible y la mejor calidad de vida de los seres humanos. La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud han identificado indicadores que deben ser priorizados en la formulación de políticas de salud y asignación de recursos, promoviendo los objetivos de desarrollo sostenible (ODS), puntualmente como un avance de la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030. Esta va dirigida a los desafíos frente a la pobreza, la inequidad, el cambio climático, la degradación ambiental, paz y justicia. De los 17 los objetivos, el numero 3 se refiere a la salud y bienestar específicamente, pero todos abordan temas que tienen impacto en la salud¹⁴. En este contexto se plantean 2 preguntas con enfoque especial en la población pediátrica 1- ¿Que se conoce sobre los efectos de los pesticidas sobre la salud de las embarazadas y la poblacion pediatrica ? , 2- ¿Cuáles son los estudios sobre pesticidas y salud se realizados en Paraguay?

METODOLOGÍA

Se realizo una revisión descriptiva, actualizada incluyendo artículos de los últimos 5 años publicados en revistas indexadas, con revisión por pares, incluyendo estudios observacionales con diseños de:caso-control,cohorte, descriptivos, epidemiológicos, revisiones sistemáticas, revisiones descriptivas y metaanálisis.

Utilizando las siguientes palabras claves, del tesauro multilingue DeCS/ MeSH, (Descriptores en Ciencias de la Salud y Medical Subject Heading),: pesticidas, tóxicos ambientales, salud reproductiva, exposición a pesticidas, cáncer, salud infantil, neurodesarrollo, recién nacidos, fetos y disruptores endócrinos. Los datos fueron obtenidos a partir de PubMed que contiene la base de datos Medline y Scopus. Idiomas: español, inglés y francés. Para las revistas no indexadas en el Index médico se consultaron Scielo y Lilacs en español y portugués.

EXPOSICIÓN A PESTICIDAS Y EFECTOS SOBRE LA SALUD HUMANA

Las personas pueden exponerse en forma directa, a través de la piel, ojos,¹⁵ por vía oral y respiratoria (frecuente en poblaciones rurales)¹⁶. O puede ser en forma indirecta a través de residuos en alimentos y el agua^17,18. La exposición de mujeres embarazadas pone en riesgo al feto a los efectos de los compuestos químicos¹⁹.

Se han reportado efectos sobre la salud humana en todas las formas de exposición, los cuales pueden variar en función del tipo de exposición.

Los estudios de exposición y efecto son todos observacionales. No se pueden realizar estudios que impliquen intervención sin atentar contra los principios éticos de la investigación y las buenas prácticas clínicas.

La falta de evidencias aportadas por estudios clínicos de intervención no implica que no se obtengan datos que indiquen causalidad, como las asociaciones a partir de estudios observacionales analíticos. La utilización frecuente de mezclas de pesticidas de diferente composición química sea en el hogar (insecticidas, fungicidas y herbicidas), o en la agricultura o la exposición ocupacional, como es el caso de los empleados de plantas procesadoras de agroquímicos, dificulta frecuentemente, asociar los síntomas con exposición a grupos químicos específicos. Muchos compuestos tienen sus efectos a través de sus metabolitos, una vez que entre en contacto con el organismo²⁰.

Los efectos de los pesticidas y sus metabolitos, no se manifiestan sólo en los seres humanos sino también en los animales, las plantas, el agua, la tierra y todo el entorno. Esta observación condujo a un enfoque integrador de la salud de las personas, los animales y el ambiente, denominado Una sola salud o más conocido por su nombre en inglés One Health²¹.

En la presente revisión se exponen los estudios de acuerdo con los síntomas principales observados en poblaciones vulnerables, como las embarazadas, los neonatos y los niños.

EFECTOS SOBRE LA SALUD REPRODUCTIVA, EL FETO Y EL NEONATO

La Exposición directa medida por concentración de pesticidas organoclorados, mostró que las mujeres embarazadas, con niveles más elevados tuvieron mayor dificultad para embarazarse, medido por el tiempo que las llevó a concebir y la asistencia a clínicas de infertilidad²².

Otro estudio, reportó mayor porcentaje de abortos en mujeres que trabajaban en invernaderos, comparado con el grupo control. Fue un estudio transversal y no se realizó analisis multivariado²³.

Una revisión sistemática de 2000 a 2020, incluyó 16 estudios sobre exposición directa y /o ambiental a organofosforados, organoclorados, piretroides y glifosato. Se encontro una serie de efectos adversos. En las mujeres infertilidad, disfunción ovárica y mayor porcentaje de abortos espontáneos. En los varones se encontro disminución del número, movilidad y funcionalidad (calidad y maduración) de los espermatozoides²⁴.

Por estudios de investigación básica se reporto que el GLA (glufosinato de amonio) y el Glifosato (GA), afectan la respiración mitocondrial de los espermatozoides humanos, que interactuando con la Dihidrotestosterona (DHT) y la quercetina (flavonoide , que actúa como una hormona) puede derivar en su menor funcionalidad y causar esterilidad masculina²⁵.

El glifosato induce la produccion de sustancias proinflamatorias sobre todo en el SNC, posiblemente por via de efectos epigeneticos, de acuerdo a una revision reciente de estudios de invesitgacion basica realizada en ratas²⁶

Un estudio de cohorte de nacimiento realizado en Costa Rica reportó que la exposición prenatal a los pesticidas clorpirifos, 2,4 D y Mancozed se asoció a disminución del tamaño del feto al nacer. El estudio demuestra el paso de los compuestos a través de la placenta²⁷.

Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 18 estudios sobre madres con exposición a pesticidas, medida a través de muestras biológicas durante el embarazo. mostró que las concentraciones elevadas de pesticidas se asociaron a menor edad gestacional y sólo en forma moderada a partos pretérmino. Los compuestos estudiados fueron varios desde carbamato, nitroanilina, triazinas entre otros, la mayoría componentes de insecticidas, fungicidas y herbicidas²⁸. Es frecuente la exposición a pesticidas pertenecientes a diferentes grupos quimicos²⁹.

EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO Y ALERGIA EN NIÑOS

Los piretroides son compuestos insecticidas de amplio uso en el hogar en varios países y en Paraguay en particular, por las frecuentes epidemias de Arbovirosis, para el control de vectores.

Se realizó una revisión sistemática con el objetivo de analizar la asociación de exposición a pesticidas en niños y la presencia de síntomas respiratorios, sibilancias y asma. Fueron incluidos 16 estudios independientes, que llenaron los criterios de rigurosidad, realizados en EE. UU., Asia y Europa. En el 79% de los estudios analizados se encontró asociación entre la exposición a pesticidas, incluyendo piretroides, y síntomas respiratorios en niños de 2 a 12 años³⁰.

Dos estudios realizados en Costa Rica encontraron asociación entre exposición a pesticidas y alteraciones respiratorias en los niños. Islam y cols. incluyeron 330 niños de 5 años con exposición actual a piretroides (permetrina, cipermetrina ciflutrim y Acido fenoico benzoico-PBA). Los niveles elevados de estos compuestos se asociaron a asma (12%), rinitis alérgica (20%), eczema y lesiones tipo eczema en 13%. De los pacientes con asma el 14% presentó formas graves³¹. Mora, et al. estudiaron la exposición prenatal a Mancozed y sus metabolitos. Evaluaron a los niños al año y encontraron que los niveles elevados del compuesto, en la orina de la madre durante el embarazo, se asocio a la presencia de síntomas respiratorios en los niños³².

En los últimos años se han reportado estudios sobre la exposición prenatal a diversos químicos a través de los alimentos, vegetales, carnes, agua entre otros y síntomas de alergia alimentaria, eczema y sibilancias recurrentes y asma en los niños^33-35.

EFECTOS SOBRE EL NEURODESARROLLO EN NIÑOS

El cerebro en desarrollo del feto es vulnerable a compuestos químicos que atraviesan la placenta. Se han realizado varios estudios con el objetivo de asociar los trastornos del neurodesarrollo y la exposición ambiental a varios compuestos o contaminantes ambientales entre ellos pesticidas³⁶.

La exposición prenatal a Mancozed, un herbicida y altas concentraciones de Manganeso en las madres, se asoció a bajos scores emocional y social al año, en un estudio realizado en Costa Rica³⁷.

La exposición prenatal a un herbicida 2,4 D y clorpirifos, se asoció a alteración del neurodesarrollo de niños al año. El estudio fue realizado en Costa Rica³⁸.

En China, un estudio con diseño de cohortes reportó asociación entre la exposición prenatal a piretroides, organofosforados e insecticidas neonicotinoides, con bajo score de neurodesarrollo a los 2 años³⁹.

En las investigaciones realizadas sobre los efectos de los pesticidas en general, sobre el neurodesarrollo, han encontrado efectos diferentes según el género; con predominio en varones⁴⁰.

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Residuos de pesticidas en alimentos y en agua, pueden alterar la composición y función de la microbiota intestinal, y producir enfermedades gastrointestinales. La estabilidad de la microbiota intestinal no sólo actúa como una protección del intestino de sustancias potencialmente nocivas, sino también cumple un importante rol en la absorción de los nutrientes^41-42. La microbiota intestinal, definida como la compleja comunidad microbiana que reside en el tracto digestivo de las personas, se reconoce como un componente integral eficaz del sistema inmunológico del huésped, capaz de ajustar con precisión las respuestas inmunes tanto innatas como adaptativas durante toda la vida⁴³. La afectación de la microbiota intestinal, en la exposición humana al glifosato, se desprende de estudios en animales, pero no se demostró en seres humanos⁴⁴. Estudios de laboratorio con animales, han demostrado efectos adversos multiorgánicos del glifosato, incluyendo cambios epigenéticos. Sin embargo, los resultados no se han podido trasladar en forma concluyente en las personas expuestas^26,43,44. Como consecuencia, la Unión Europea que anteriormente prohibió el uso de glifosato hasta el año 2023, recientemente autorizo su utilización por 10 años mas, hasta el 2033⁴⁵.

PESTICIDAS Y CÁNCER

La Agencia internacional para la investigación del Cáncer, IARC por sus siglas en ingles de la Organización Mundial de la Salud, consideró al glifosato como potencialmente cancerígeno⁴⁶.

Feulefack, et al. en una revisión sistemática de 28 artículos, encontró asociación entre el tumor cerebral en niños y la exposición parenteral antes y después del nacimiento, así como con exposición ambiental⁴⁷.

De acuerdo con una revisión descriptiva, algunos estudios relacionan el cáncer con varios pesticidas, además del glifosato. Sin embargo, hay aun brechas en la información y son necesarios estudios observacionales analíticos y no sólo epidemiológicos para fortalecer las hipótesis⁴⁸.

Algunos pesticidas del grupo carbamato, organoclorados y organofosforados, tienen como órgano blanco el sistema nervioso central (SNC). Un estudio analizó muestras de piezas quirúrgicas de intervenciones por tumor cerebral. Fueron incluidos pacientes de todas las edades, expuestos y no expuestos a pesticidas. Por Cromatografía de gas y espectrometría de masa, se pudo identificar metabolitos de carbamato, organofosforados y fungicidas en algunas muestras del tejido tumoral extraído, en parte de la población expuesta, con un OR 4,5 (IC 95% 3 - 6,5). Siete casos de tumor cerebral en niños fueron identificados, incluyendo un caso de meduloblastoma. Los resultados del estudio sugieren asociación entre exposición a pesticidas y tumor del SNC⁴⁹.

De acuerdo con una revisión sistemática y metaanálisis reciente, la exposición prenatal a pesticidas aumenta 2 veces el riesgo de leucemia linfoblástica aguda en niños pequeños; OR 2,18 (IC 95% 1,44 - 3,29)⁵⁰.

Los resultados de una investigación, con diseño de caso - control, con mas 2 mil participantes, publicados recientemente, asocio mayor riesgo de leucemia linfoblástica aguda en niños con exposición a pesticidas en el hogar.El mayor riesgo se observó en el uso materno de insecticida contra termitas⁵¹.

Mas recientemente, el Glufosinato de amonio (GA) tuvo en Paraguay amplia difusión, por la liberación en junio del 2023 del trigo transgénico HB4, resistente a la sequía, que requiere el Glufosinato de amonio, para mejor rendimiento⁵². Este herbicida de amplio espectro, con gran poder hidrofílico, pertenece a la familia química de los organofosforados. Es un inhibidor de la enzima glutamina sintetasa, que altera el metabolismo de la glutamina, considerado el aminoacido no esencial más abundante en el organismo, sintetizado principalmente en músculos, riñones, hígado y líquido cefalorraquídeo, entre otros. Tiene función detoxificante, porque es el que transporta el amoniaco que es tóxico, al hígado para la formación de urea. La disminución de la producción de glutamina lleva a la acumulación del amoniaco y secundariamente a la acumulación de radicales libres. Tiene elevada fitotoxicidad en las plantas⁵³.

Un estudio multicéntrico retrospectivo, presento 95 casos de pacientes con intoxicación aguda por GA. Las personas expuestas, presentaron alteración del sistema nervioso central y elevada mortalidad⁵⁴.

La exposición prenatal a GA en ratonas mostró alteración del SNC en las crías⁵⁵.

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN SOBRE PESTICIDAS REALIZADOS EN PARAGUAY

En Paraguay se realizaron algunos estudios observacionales sobre exposición a pesticidas, en poblaciones rurales. Los resultados fueron los siguientes:

Flores, et al. (2018) aplicaron un cuestionario validado, de monitoreo comunitario sobre pesticidas, en dos distritos rurales de Paraguay, en los departamentos de San Pedro y Caaguazú. Se reporto elevada frecuencia de afecciones relacionadas al uso de pesticidas. Además, se detectó la necesidad de capacitación y entrenamiento de los productores en las actividades agrícolas, tales como la utilización de equipos de protección durante la aplicación y gestión, del manejo de los residuos de pesticidas y sus envases. Se determinó además la necesidad de estudios observacionales analíticos⁵⁶.

Gamarra, et al. (2019) en otro estudio evaluaron los resultados de la vigilancia epidemiológica utilizando herramientas tecnológicas, sobre condiciones de vida, variables ambientales y riesgo de exposición a pesticidas. Los resultados permitieron una visión parcial de los sistemas de seguimiento del Ministerio de Salud Pública, con información de gráficos georreferenciados⁵⁷.

Benitez-Leite, et al. (2007) realizaron un estudio de casos y controles, no emparejados que incluyó 52 casos (recién nacidos con malformaciones congénitas (MC) y 87 controles (recién nacidos sin malformaciones), realizado en hospital regional de Encarnación, departamento de Itapúa. Se observó mayor porcentaje de antecedentes familiares con malformaciones en neonatos con MC frente a los controles, en el análisis bivariado. No se realizó análisis multivariado⁵⁸.

Tambien, Benitez-Leite, et al. (2012), en un estudio observacional, realizado en una escuela ubicada a 50 metros de una fábrica y procesadora de pesticidas, encontro mayor porcentaje de daño celular determinado por el test de micronúcleos en los alumnos, comparado con un grupo de alumnos no expuestos⁵⁹.

Benitez-Leite, et al. (2019) en un estudio observacional prospectivo, realizado en el departamento de Canindeyú, comparó la genotoxicidad y citotoxicidad determinado por 2 pruebas, el test de micronúcleos y el ensayo cometa, en 2 poblaciones de niños expuestos y no expuestos. Se observo mayor efecto de geno y citotoxicidad en los niños expuestos a pesticidas comparado con el grupo control⁶⁰.

Martinez, et al. (2022) llevaron a cabo,en el departamento de Oncohematologia del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, un estudio de caso-control, con el objetivo de analizar los factores socioambientales asociados a la Leucemia Linfoblastica aguda (LLA). Los casos fueron de niños con LLA, n=66 y los controles niños sanos emparejados por procedencia n=132. En el análisis multivariado el factor ambiental asociado a los casos fue la procedencia (residencia) de los 3 departamentos con mayor área de monocultivos (Alto Paraná, Itapúa y Canindeyú)⁶¹.

Mesquita y cols (2023) realizaron un estudio observacional prospectivo que incluyó mujeres embarazadas expuestas n=219 (vivienda a menos 1000 km de campos de cultivo y no expuestas n=252 (población urbana), del departamento de Alto Paraná. Se analizaron características perinatales. En el análisis multivariado, ajustado por otras variables, se observó menor circunferencia craneana y mayor peso de nacimiento en neonatos de madres expuestas⁶².

Mesquita, et al. (2024) realizaron el seguimiento de parte de la cohorte de nacimiento de octubre de 2017 a enero del 2018, (expuesta y no expuesta) que participaron de la primera etapa del estudio de exposición prenatal a pesticidas en el departamento de Alto Paraná y publicado en el 2023. De la población ingresada (n=100), el 45 % tuvo alteración del neurodesarrollo. El riesgo de neurodesarrollo anormal fue 5,6 veces mayor en la cohorte con exposición prenatal a pesticidas. El área con mayor afectación fue la cognitva⁶³.

SITUACION DE LAS LEYES AMBIENTALES EN PARAGUAY

En respuesta a denuncias presentadas desde Paraguay ante las NN UU, por afectados por los pesticidas, de casos bien especificados, fue enviado a pais, el relator, experto en ambiente y salud de la NNUU Marcos Orellana. Luego de reunirse con las autoridades del pais y con los denunciantes, visito los campos de cultivo, y documento sus hallazgos. Los resultados fueron presentados a las autoridades de Paraguay y de las NNUU, con el titulo de Informe Orellana en octubre del 2022. En el mismo señala la existencia de legislacion vigente sobre leyes ambientales, en Paraguay, pero debido al incumplimiento de estas se pone en riesgo la salud de las personas. Destaca que “Existe una necesidad urgente de que se respete y se garantice el libre y pleno ejercicio de los derechos humanos frente a las amenazas que suponen las sustancias tóxicas en Paraguay, tanto por parte del Estado como por parte de las empresas involucradas” ⁽⁶⁴

CONCLUSIONES

Los niños constituyen una de las poblaciones mas vulnerables, debido a su desarrollo fisico y cognitivo. La exposicion ambiental no saludable puede tener un impacto negativo en su salud y bienestar. Sin embargo, existen ventanas de oporturnidad, para intervenir y mitigar los efectos negativos de la exposicion ambiental, implementando medidas preventivas.

Existe una urgente necesidad de cambiar el modelo biomedico exclusivo para entender las enfermedades. Con el cambio climatico, el nuevo medio ambiente y los efectos sobre la salud y el neurodesarrollo infantil. es tiempo que los pediatras comprendan los nuevos paradigmas de salud infantil. El futuro del hombre se escribe en los primeros años de vida.

El comite de salud ambiental infantil, de la Sociedad Paraguaya de Pediatria, recientemente reestruturado, pretende aportar a una mejor comprension, enfatizando los diferentes aspectos de la relacion ambiente, niño y salud.