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INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, el virus del dengue, que presenta cuatro serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Es transmitido por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti. Tiene un comportamiento cíclico, apareciendo en picos epidémicos cada 3 o 4 años; esto debido a los nuevos serotipos que reingresan1. Después de la pandemia el Dengue ha recobrado a su prevalencia anterior, con más de 2 millones y medio de casos reportados en la región de las Américas, más de 4000 casos graves y un millón de fallecidos2.
El dengue puede cursar con formas subclínicas o leves, o presentarse con formas graves hasta llegar al shock o falla multiorgánica3. Si bien la presentación asintomática puede darse en un 50 a 80% de los casos, en el algoritmo de manejo se distinguen formas clínicas del Dengue: la clásica, o fiebre Dengue sin signos de alarma, caracterizada por fiebre brusca, escalofríos, mialgias, artralgias, anorexia, cefalea y dolor retro orbitario; dengue con signos de alarma que incluyen: dolor abdominal intenso y sostenido, vómitos persistentes, ascitis, derrames serosos, sangrado de mucosas, letargo, irritabilidad, hepatomegalia, hipotensión postural, hematocrito aumentado y dengue grave que incluye: shock o dificultad respiratoria, sangrado y daño orgánico grave4. La gran mayoría de los casos de dengue se da en niños menores de 15 años5. Se ha reportado diferencias clínicas en la presentación del dengue en niños y en adultos, los primeros presentaban más vómitos y rash cutáneo, mientras los adultos más casos de artralgias, dolor retro orbital y mialgias, entre otros. En los datos de laboratorio se encontró más casos de trombocitopenia, hemoconcentración y elevada ALT(alanina aminotransferasa)6. De acuerdo a un reporte de varios años atrás desde Nicaragua, un mayor porcentaje de Dengue grave se vio en lactantes de 4 a 9 meses7. Las características del Dengue también fueron cambiando en las últimas décadas, tanto en la forma de presentación, como en la severidad y el riesgo vital. Más recientemente, un estudio en Brasil, reportó que la edad mayor a 5 años, el dolor abdominal, hepatoesplenomegalia fueron factores asociados a la severidad del dengue8. Un estudio realizado en Paraguay, que incluyó un grupo pequeño de lactantes, mostró que estos presentaban menos leucopenia que los otros grupos etarios y no mostraron mayor gravedad9.
El departamento de emergencias pediátricas del hospital donde se realizó el estudio, recibe aproximadamente 110.000 pacientes al año. El objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas de los lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de Fiebre Dengue.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. Por muestreo no probabilístico de casos consecutivos fueron incluidos lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de Fiebre Dengue, que fueron atendidos en el Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu en el periodo comprendido entre el 2017 y el 2021. Se consultó la base de datos y se revisaron las fichas clínicas del Departamento de Urgencias de pacientes de 0 a 6 meses de edad, y a partir de allí, se vio cuántos tuvieron diagnóstico de dengue. Se corroboraron los datos de laboratorio, utilizando el sistema informático y una vez corroborados se pasaron al cuestionario. Fueron excluidas las historias clínicas incompletas. Se elaboró un cuestionario en formulario de Google que contenían todas las variables en estudio. Las respuestas fueron descargadas en una planilla de Excel para su posterior lectura y análisis en el programa SPSS. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, procedencia, signos y síntomas, signos de alarma, tipo de signo de alarma, leucocitos, hematocrito, plaquetas, enfermedad de base, complicaciones, métodos auxiliares de diagnóstico, ingreso a terapia intensiva y estado al alta. El diagnóstico se basó en la presencia de 1 de los siguientes criterios: NS1 positivo, Serología IgM positiva, síntomas clínicos acompañados de nexo epidemiológico o PCR positiva en casos disponibles.
Tamaño de la muestra: Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta inferior al 0.2 en un contraste bilateral, se necesitaron 172 participantes para detectar una diferencia igual o superior a 0.1 unidades. Se asume que la proporción en el grupo de referencia es de 0.7. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 0%.
Procesamiento y análisis de los datos: Los datos fueron analizados en SPSS utilizando estadística descriptiva. Las variables cuantitativas se expresaron en medianas con rangos intercuartílicos, de acuerdo con su distribución determinada por el test de Kolmogorov Smirnov. Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes.
Aspectos éticos: Se respetaron los principios éticos de Autonomía: se mantuvo la confidencialidad de los datos. Beneficencia: La inclusión de los pacientes en el estudio no constituyó ningún riesgo para los mismos. Los resultados se utilizaron con fines estadísticos. Justicia: todos los pacientes tuvieron la misma oportunidad de ingresar al estudio sin discriminación de ninguna clase.
El protocolo fue aprobado por el comité de Ética de la Investigación institucional, con liberación del consentimiento informado.
RESULTADOS
En el periodo de enero de 2017 a diciembre del 2021 consultaron en el servicio de urgencias del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, 48.869 lactantes menores de 6 meses, 0,45% (221/48.869) con diagnóstico de fiebre dengue, de los cuales fueron incluidos 172 en el estudio lo que corresponde al 0,35%. Figura 1.
La mediana de edad fue de 5 meses con RIC de 3-6. El 51,7% (89/172) fueron del sexo masculino, y procedían del departamento Central 95,9 % (165/172). Los datos demográficos se observan en la Tabla 1.
El 98,2% (169/172) presentó fiebre, de los cuales 47,3% (80/169) como síntoma único. El 52,6% (89/169) de los pacientes presentó fiebre asociado a otros síntomas, siendo el exantema 42/89 (47,1%) el síntoma más frecuente. Los signos y síntomas presentados por en esta serie se describen en la tabla 2.
En cuanto a la metodología de diagnóstico, 73,8% (127/172) fue mediante pruebas de laboratorio, siendo el NS1 el más frecuente 73,2% (93/127), el 26,1% (45/172) fue diagnosticado por clínica+ epidemiología. Tabla 3.
Tabla 3 Criterios de diagnóstico utilizados en los pacientes menores de 6 meses. N=172
| Método de Diagnóstico | N | % |
| Pruebas de Laboratorio | 127 | 73,8 |
| NS1 | 93 | 73,2 |
| PCR | 18 | 14,1 |
| Serología | 16 | 12,5 |
| Clínica + Nexo epidemiológico | 45 | 26,1 |
| Total | 172 | 100 |
El 8,1% (14/172) presentó signos de alarma, de los cuales 4/14 tuvo vómitos persistentes, irritabilidad (4/14), seguidos de aumento de hematocrito (2/14), acumulación de líquidos (2/14), derrame pericárdico (1/14) y dificultad respiratoria (1/14).
El 4,8% (8/172) tenía enfermedad de base, las cuales fueron: cardiopatías 2/8, enfermedad renal y desnutrición 2/8, anemia, asma, hernia inguinal y laringomalacia 1/8 respectivamente.
El 1,7% (3/172) tuvo complicaciones y el 0,6% ingresó a unidad de cuidados intensivos.
No se observaron diferencias significativas en el conteo de hematocrito, plaquetas y leucocitos, tanto en los pacientes que se complicaron como en los que no se complicaron. Tabla 4.
Tabla 4 Valores del hematocrito, plaquetas y leucocitos de los pacientes menores de 6 meses con diagnóstico de Fiebre Dengue. N=172
| Con complicaciones n=3 | Sin complicaciones n=169 | p | |
| Leucocitos cel/mm3 Mediana RIC Hematocrito % Media DE | 6.810 (5.400-7600) 31,4 ± 2,4 | 5.090 (2.600-15.390) 31,2 ± 3,1 | 0,29 0,29 |
| Plaquetas cel/mm3 Media DE | 247.000 ± 5.196 | 165.000 ± 98.611 | 0,90 |
Prueba de U Mann Whitney
DISCUSIÓN
La frecuencia de Dengue en los menores de 6 meses observada en el presente estudio fue de 0,35%. Aunque no hay estudios con una población similar para comparar, sino como pequeño grupo etario, es posible que la baja frecuencia en este grupo etario esté relacionada con la situación epidemiológica de la infección, ya que tanto en las epidemias periódicas de Dengue, así como en los periodos de endemia, la afectación de mujeres embarazadas puede llevar a la infección del feto, por transmisión vertical o al neonato10. En este último caso, los anticuerpos maternos pueden tener efectos protectores al lactante durante un periodo de 6 a 12 meses, de acuerdo a un estudio llevado a cabo utilizando un modelo matemático11.
En relación con los síntomas, además de la fiebre, predominó el exantema, similar a los reportados por de Souza y cols1. Sin embargo, en un reporte reciente que incluyó 99 menores de 1 año hospitalizados por dengue, los síntomas más frecuentes, además de la fiebre fueron letargia e hipoactividad, y se presentaron con shock el 59% de los lactantes; el 59% tenía hepatomegalia, el 30% derrame pleural y el 24% fue admitido a la unidad de terapia intensiva12. Los resultados de este estudio son muy diferentes a los de esta serie, no solo en relación a la población, porque incluyeron lactantes hasta el año de edad, sino también por las diferencias en cuanto a la gravedad de la presentación clínica. Estas diferencias podrían deberse a las características de la población de este estudio, enteramente menor a 6 meses, que podrían estar aún protegidos por los anticuerpos maternos11. Otro factor podría ser, secundariamente, el serotipo dominante y la respuesta inmune de los lactantes. En cuanto a los síntomas, los más frecuentes acompañando a la fiebre, fueron similares a los reportados por otro autor5, en este grupo etario, tales como exantema, vómitos e irritabilidad. Sin embargo, en otro estudio realizado en Malasia, encontraron diferencias en la población de niños en la primera infancia, quienes presentaron hepatomegalia, somnolencia, diarrea, convulsiones, esplenomegalia y manifestaciones inusuales con una frecuencia significativamente mayor13.
Un escaso porcentaje de la población estudiada presentó signos de alarma, siendo los más frecuentes, vómitos e irritabilidad. Estos hallazgos tienen una marcada diferencia con el estudio realizado en el mismo hospital en el año 2013, donde encontraron signos de alarma en el 56,6% de los pacientes, en un estudio que incluyó 60 pacientes; esta diferencia puede deberse al escaso número de participantes en dicho estudio, es decir un error aleatorio14.
En cuanto a los resultados de laboratorio, no se han observado en este estudio leucopenia, plaquetopenia o aumento del hematocrito de manera significativa. Dentro de los factores de riesgo de formas graves se citan a la plaquetopenia y bajos niveles de albumina12,15. De acuerdo a un metaanálisis, que incluyó a niños y adultos, los factores de riesgo o marcadores de gravedad del Dengue fueron la plaquetopenia, niveles bajos de albúmina, enzimas hepáticas elevadas, sobre todo ALT y el serotipo16.
La presencia de enfermedad de base se observó en un muy bajo porcentaje en este estudio. De manera similar se presentó en un trabajo realizado en Buenos Aires, donde sólo 5,7% (2/156) tuvo algún tipo de comorbilidad2. Se ha observado gran epidemia de dengue y de casos más severos posterior a brotes o epidemias de otras arbovirosis como Zika y Chikunguña17.
Con relación a los métodos auxiliares de diagnóstico, la mayoría de los pacientes presentaron una prueba positiva, ya sea NS1 o serología, datos similares al estudio realizado en Buenos Aires, Argentina, que incluyó 156 pacientes, el 52,5% fue diagnosticado por virología18. Estos reactivos para antígeno viral NS1 pueden dar resultados rápidos, con baja sensibilidad, pero con elevado valor predictivo positivo, por tanto, un resultado negativo, no descarta la enfermedad, sin embargo, si es positivo, prácticamente lo confirma, por la elevada prevalencia del dengue en el país19.
En el presente estudio, los lactantes no se presentaron con formas muy graves, sólo un paciente requirió ingreso a terapia intensiva pediátrica, a diferencia del estudio realizado en el mismo hospital, en el que sólo 11 lactantes de la cohorte estudiada tenían menos de 6 meses de edad. Estos estuvieron más enfermos, tuvieron mayor necesidad de hospitalización y de ellos casi la tercera parte desarrolló dengue grave20.
El presente estudio tiene las limitaciones propias de los estudios retrospectivos. Sin embargo, fueron alrededor del 20%, por lo que es poco probable que tenga sesgos. Por otro lado, los estudios en la población de niños menores de 6 meses son escasos, hasta donde las autoras revisaron la literatura. Este grupo etario se ha evaluado dentro de una población pediátrica con mayor edad, de modo que aporta datos que puede utilizarse como cabeza de investigaciones futuras y evaluar los efectos que las sucesivas epidemias de arbovirosis pudieran tener en este grupo vulnerable de pacientes.
CONCLUSIÓN
La edad media de los lactantes fue de 5 meses, los síntomas más frecuentes además de la fiebre fueron exantema, vómitos e irritabilidad. No se observó marcada leucopenia ni plaquetopenia. La mayoría tuvo curso leve de la enfermedad y solo 1 paciente requirió ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica. No se registraron fallecidos.
