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INTRODUCCIÓN
La fiebre chikungunya (CHIKF) es una enfermedad febril transmitida por mosquitos, que se caracteriza por poliartralgia y poliartritis agudas, a menudo crónicas, que pueden durar de meses a años1-3. La enfermedad es causada por el virus chikungunya (CHIKV), un virus de ARN perteneciente a la familia Togaviridae, que se aisló por primera vez de un paciente febril en Tanzania en 19531,4,5. La transmisión del CHIKV entre humanos está mediada principalmente por Aedes aegypti y Aedes albopictus, con propagación geográfica y desbordamiento de los ciclos de transmisión selváticos en monos, que se cree que explican el resurgimiento periódico de brotes de enfermedades en humanos5-7.
Las características clínicas más frecuentes son la fiebre alta de inicio repentino, exantemas, artralgia/artritis, linfadenopatía, inyección conjuntival, edema de párpados y faringitis1,2. Algunas manifestaciones inusuales son las neurológicas: convulsiones, alteración del nivel de conciencia, ceguera debida a neuritis retrobulbar y parálisis flácida aguda1,8.
Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con períodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Desde el año 2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias de una magnitud sin precedentes en Asia y África. Si bien algunas zonas de Asia y África se consideran endémicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Océano Índico y en Italia2,9-11.
En Paraguay, en el año 2015 se produjo el primer brote de CHIK, el cual afectó los Departamentos Central y Amambay. Luego de un silencio epidemiológico, en la Semana Epidemiológica 40 (mes de octubre) del año 2022, se inicia la epidemia actual de chikungunya en Paraguay y los casos se concentran en el área metropolitana (Asunción y Central). A partir de la mencionada fecha se observa un aumento sostenido de casos, 5 veces mayor a lo históricamente registrado en el país, con una dispersión en todo el territorio nacional, con una presentación clínica de formas atípicas, importantes complicaciones y la mortalidad asociada en grupos de riesgo.
Teniendo en cuenta que existen pocos reportes y guías del manejo en este grupo de edad, el presente trabajo tiene el propósito de identificar las características clínicas y evolutivas de la fiebre Chikungunya en pacientes ≤15 años, que acudieron al Instituto de Medicina Tropical.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio ha sido observacional, descriptivo retrospectivo, transversal, con componente analítico; basado en la revisión de historias clínicas de los pacientes que consultaron al Departamento de Urgencias del Servicio de Pediatría del Instituto de Medicina Tropical (IMT), entre noviembre del año 2022 y el 16 de marzo del año 2023.
Se incluyeron pacientes de 0 a 15 años de vida, con diagnóstico de FCHIK confirmado a través de la presencia de una prueba positiva de RT-PCR. Pacientes en quienes los datos del registro clínico fueron insuficientes fueron excluidos del estudio.
Para los propósitos del presente estudio se establecieron las siguientes definiciones:
Caso sospechoso de FCHIK: Todo niño o adolescente de hasta 15 años con inicio brusco de fiebre (≥37,5º) y artralgia o artritis incapacitante, de inicio súbito, no explicada por otra condición médica. Pacientes menores de 1 año: que presenten fiebre, irritabilidad y/o erupción cutánea. En recién nacidos fueron considerados los antecedentes maternos de fiebre previo, durante o posterior al parto.
Caso confirmado de FCHIK: Todo caso sospechoso de Chikungunya que cuente con resultado positivo por técnicas moleculares de RT-PCR convencional, RT-PCR en tiempo real y/o aislamiento viral.
Miocarditis por FCHIK: 1 o más de los siguientes síntomas. Rechazo alimentario o llanto continuo, cansancio, taquicardia, arritmias, síncope, muerte súbita o choque criogénico inexplicable; más 1 o más de los siguientes criterios diagnósticos:
Electrocardiograma o Holter con anormalidades,
Marcadores de daño miocárdico,
Ecocardiograma con deterioro de la función sistólica, y/o regiones con hipoquinesia, valvulitis, y/o derrame pericárdico,
Resonancia Magnética cardiaca compatible con miocarditis,
Encefalitis por FCHIK: alteración del estado mental o del comportamiento (disminución del nivel de conciencia, letargia, llanto inconsolable, irritabilidad, rechazo alimentario, cambios posturales) de al menos 24 horas de evolución, sin otra causa identificada; más 2 o más criterios menores:
Fiebre > 38ºC en las 72 horas previas o tras el inicio de la clínica
Crisis convulsivas focales y/o generalizadas, sin patologías o secuelas del SNC previa
Focalidad neurológica de aparición reciente.
Pleocitosis en LCR
≥ 2 meses: >/= 5 células/mm3;
RNT= 8.2 (rango 0 a 29 células/mm3)
0 - 4 semanas: 11 (rango 0 - 50 células/mm3).
4 - 8 semanas: 7.1 (rango 0 - 50 células/mm3).
RT-PCR (+) en LCR
Alteración del EEG consistente con la sospecha de encefalitis no atribuible a otras causas.
Alteraciones en el parénquima cerebral en las pruebas de neuroimagen, RMN de cráneo de elección (solicitar secuencias desmielinizantes).
El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos. Se analizaron variables demográficas (edad, sexo, procedencia), clínicas (presencia de fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, exantema, vómitos, dolor abdominal, signos de mala perfusión periférica, llenado capilar menor a 2 segundos) y laboratoriales (valores de Hemoglobina, Hematocrito, glóbulos blancos, plaquetas, enzimas hepáticas, PCR, Dimero D, Ferritina, Troponina I).
Los datos se ingresaron a una planilla electrónica y posteriormente analizados con el paquete estadístico Epi-Info versión 7. Se utilizaron medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión. Para el análisis de variables cualitativas se utilizó la prueba deX 2 .
El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Medicina Tropical, según Resolución N°01/2023.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, 2050 pacientes febriles ≤15 años acudieron al Instituto de Medicina Tropical, de los cuales 301 tuvieron confirmación diagnóstica de VCHIK por RT-PCR (Tabla 1). Cabe resaltar que desde el mes de noviembre se observó, un incremento progresivo de pacientes febriles, con mayor afluencia de consultas en el mes de febrero; siendo el promedio de consultas por día de 2,9; 6,5; 19,0; 29,3 y 22,5, en los meses de noviembre, diciembre, enero, febrero y marzo, respectivamente. Paralelamente, al incremento de casos febriles se observó un incremento de casos de FCHIK, con un pico de casos en el mes de enero (Gráfico 1).
Gráfico 1 Número de febriles, casos de FCHIK confirmada por RT-PCR y promedio de consultas por día. IMT noviembre - 16 marzo 2023.
La mediana de edad de los casos de FCHIK fue de 108 meses, el 55% (166/301) fue del sexo femenino. Los síntomas más frecuentes fueron, fiebre 96% (289/301), artralgias 75% (226/301), mialgias 73% (220/301), cefalea 56% (169/301), exantema 52% (157/301), nauseas 32% (96/301) y vómitos 21% (63/301).
El 89,4% (269/301), recibió tratamiento y seguimiento ambulatoriamente, el 10,6% (32/301) de los pacientes fue hospitalizado. El 62,5% (20/32) de los que requirieron hospitalización eran ≤1 año, siendo la edad media de los pacientes hospitalizados significativamente menor a los que fueron tratados ambulatoriamente (25,7±43.8 vs 107,8±53,1 meses, p<0,05). El 59,4% (19/32) de los hospitalizados fue de sexo masculino. La media de días de hospitalización fue de 6,7±4,0. El 100% (32/32) de los pacientes hospitalizados presentó fiebre; siendo la media de la temperatura al ingreso de 38,0±0,5ºC. El 81,2% (26/32) presentó exantema, de los cuales el 42,3% (11/26) presentaron lesiones ampollares y/o flictenas, las cuales fueron todas observadas en recién nacidos y ≤ 6 meses, con excepción de un paciente de 13 meses que también presentó esta forma de lesión dérmica. El 46,8% (15/32) presentó vómitos, el 40,6%; (13/32) mialgias, el 34,4% (11/32) artralgias, el 34,4% (11/32) rechazo alimentario; el 28,1% (9/32) irritabilidad, el 25% (8/32) presentó deposiciones diarreicas, el 21,8% (7/32) dificultad respiratoria; el 18,7% (6/32) dolor abdominal, el 18,7% (6/32) edemas de miembros; el 15,6% (5/32) presentó convulsiones y el 9,4% (3/32) artritis (Tabla 1).
Tabla 1 Síntomas de pacientes hospitalizados con FCHIK. IMT. N=32.
| Síntoma | N=32 | % |
|---|---|---|
| Fiebre | 32 | 100,0 |
| Exantema | 26 | 81,2 |
| Vómitos | 15 | 48,4 |
| Mialgias | 13 | 40,6 |
| Exantema, lesiones ampollares y/o flictenas | 11 | 34,4 |
| Artralgias | 11 | 34,4 |
| Rechazo alimentario | 11 | 34,4 |
| Irritabilidad | 9 | 28,1 |
| Deposiciones diarreicas | 8 | 25,0 |
| Dificultad respiratoria | 7 | 24,8 |
| Dolor abdominal | 6 | 18,7 |
| Edema de Miembros | 6 | 18,7 |
| Convulsiones | 5 | 15,6 |
| Artritis | 3 | 9,4 |
Los motivos que determinaron la hospitalización fueron la presencia de choque 25% (8/32), irritabilidad 25% (8/32); edad <3 meses en 40,6% (13/32), convulsiones en 15,6% (5/32), deshidratación 9,4% (3/32) y dificultad respiratoria en 9,4% (3/32).
Se comparó la sintomatología de los pacientes atendidos ambulatoriamente con aquellos que requirieron hospitalización, de manera a identificar que síntomas o signos determinaron el ingreso hospitalario. La edad ≤3 meses, la presencia de vómitos (p<0.0001. OR= 5,5 IC95% 2,2 - 13,2), el exantema (p<0.0001. OR=5.5 IC95% 2,2 - 13,7), la erupción maculo papular-ampollar (p<0,0001. OR=39.9, IC95% 8.3 - 191.5), la presencia de choque (p<0,00001), la irritabilidad (p<0,001. OR=3,8, IC95% 1,6 - 9,1) y el dolor abdominal (p<0,0003. OR=6,0, 5 IC95% 2,0 - 17,8) fueron significativamente más frecuentes en los hospitalizados (Tabla 2).
Tabla 2 Motivos determinantes de la hospitalización. IMT - Nov 2022 - Marzo* 2023. N=32
| Motivo de Hospitalización | Hospitalizados | Ambulatorios | p | OR | IC95% | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N=32 | % | N=269 | % | ||||||
| Vómitos | 15 | 46,8 | 48 | 17.8 | p<0,0001 | 5,5 | 2,2 - 13,2 | ||
| Edad ≤ 3meses | 13 | 40,6 | 2 | 0,7 | p<0,0001 | 91,3 | 19,2 - 434,6 | ||
| Exantema | 26 | 81,3 | 119 | 44,2 | p<0,0001 | 5,5 | 2,2 - 13,7 | ||
| Exantema con lesiones ampollares y/o flictenas extensas | 11 | 34,4 | 1 | 0,4 | p<0,0001 | 39,9 | 8,3 - 191,5 | ||
| Choque | 8 | 25,0 | 0 | 0,0 | P<0,00001 | -- | -- | ||
| Irritabilidad | 9 | 28,1 | 25 | 9,2 | p<0,001 | 3,8 | 1,6 - 9,1 | ||
| Dolor abdominal | 6 | 18,7 | p<0,0003 | 6,0 | 2,0 - 17,8 | ||||
| Convulsiones | 5 | 15,6 | 0 | 0,0 | -- | -- | -- | ||
| Deshidratación | 3 | 9,4 | 50 | 18,4 | NS | -- | -- | ||
| Dificultad respiratoria | 3 | 9,4 | 10 | 3,7 | NS | -- | -- | ||
*Al 16 de marzo 2023
Al ingreso, el 40,6% (13/32) presentó leucopenia. La leucopenia fue significativamente más frecuente en los ≤1 año. El 21,8% (7/32) neutropenia y el 90,6% (29/32) linfopenia. Si bien al ingreso, ningún paciente presentó plaquetopenia, durante la hospitalización el 9,4% (3/32) de los pacientes presentaron <100.000 plaquetas. El 52% (13/25 tuvo PCR >6; el 37,5% (12/32) presentó GOT aumentada >5 veces el valor normal y el 9.4% (3/32) GPT aumentada. El 21,8% (7/32) presentó ferritina >250 mg/dl, el 36% (11/32) Dímero D>0,5 mg/L, el 18,7% (6/32) procalcitonina elevada y troponina I estuvo elevada en 18,7% (6/32) (Tabla 3).
Tabla 3 Laboratorio en ≤15 años hospitalizados por FCHIK. IMT, Nov 2022 - Marzo* 2023. N=32.
| Variable | N=32 | % |
|---|---|---|
| Hemoglobina (mg/dl) | 11,1 ± 1,8 | -- |
| Hematocrito (%) | 32,5 ± 6,9 | -- |
| Leucopenia | -- | |
| < 1 mes (n=8)** | 8 | 100,0 |
| 1 - 24 meses (n=15) | 4 | 26,6 |
| > 24 meses (N=9) | 1 | 11,1 |
| Neutropenia | 7 | 21,8 |
| Linfopenia | 29 | 90.6 |
| Plaquetas | 265.962,5±127.037,3 | -- |
| PCR > 6 mgr/dl | 12 | 37.5 |
| GOT > 5 veces | 12 | 37.5 |
| GPT > 5 veces | 3 | 9.4 |
| Ferritina >250 mg/dl | 7 | 21,8 |
| Dímero D | 11 | 36 |
| Troponina I | 6 | 18.7 |
* Al 16 de marzo 2023.** p<0,00001 (chi cuadrado)
El 37.5% (12/32) fue hospitalizado en Unidad de cuidados intensivos (UCI), de los cuales 15,6% (5/32) requirió asistencia respiratoria mecánica (ARM). La estancia en UCI fue de 4,75±2,9 días.
El 18,7% (6/32) presentó miocarditis; el 15,6% (5/32) encefalitis, y 3,1% (1/32) encefalitis y miocarditis. La edad de los pacientes que desarrollaron miocarditis fue significativamente menor a la de los demás pacientes (4±43,8 vs 34±43,8; p<0,05), (Tabla 4) El 37,5% (12/32) pacientes recibió expansiones con Ringer lactato, 18,7% (6/32) requirió inotrópicos, 21,8% (7/32) recibió corticoides y el 12,5% (4/32) inmunoglobulina IV. No se registraron óbitos.
DISCUSIÓN
La Fiebre Chikungunya se describió por primera vez en niños, a mediados de la década de 1960, durante brotes de la enfermedad en India y el sur de Asia2,9-11. Desde noviembre del año 2022, se observó un incremento progresivo de las consultas de casos febriles en niños en el Instituto de Medicina Tropical, con un incremento progresivo de consultas por día y de casos de FCHIK en este grupo etario. Luego del primer brote de FCHIK, en el año 2015, en el Paraguay, donde unos pocos niños fueron afectados, solo se observaron casos esporádicos, principalmente en adultos 12.
Este estudio, muestra que aproximadamente la décima parte de los ≤15 años afectados de FCHIK que acudieron al IMT requirieron ser hospitalizados, siendo significativamente más frecuente este requerimiento en recién nacidos y lactantes. La mayoría de los casos tratados ambulatoriamente correspondieron al sexo femenino, similar a lo reportado en estudios previos13. En el grupo de los pacientes hospitalizados se observó un predominio del sexo masculino, a diferencia de los observado por Nunes Beserra et al.14) donde no hubo diferencia de sexo entre los hospitalizados.
El presente estudio describe las características clínicas y laboratoriales de pacientes ≤15 años con diagnóstico de FCHIK confirmada por RT-PCR, hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical, debido a la presentación atípica severa. Las manifestaciones más comunes fueron fiebre, exantema, artralgias, mialgias, vómitos y choque. Todos los pacientes hospitalizados en el IMT presentaron fiebre, como lo refieren otros reportes de Chikungunya en la edad pediátrica8,14. La presencia de exantema se observó en más del 80% de los pacientes hospitalizados, al igual que lo reportado en Fortaleza, Ceará, Brasil14, pero a diferencia a lo reportado por Raghavendhar et al. en India, que solo lo observaron la presencia de exantema en el 38% de los pacientes ≤15 años15. Nunes Beserra et al.14, en una serie de 14 niños con diagnóstico de Chikungunya, refieren que el 57.1% desarrollaron exantema vesiculo - ampollar, lo cual es superior a lo encontrado en nuestro estudio, donde este tipo de lesiones se evidenció en la tercera parte de los casos, siendo la mayoría observada en recién nacidos y lactantes ≤6 meses, al igual que lo reportado por Caleb Ward et al.16.
Las artralgias y el edema de articulaciones se observaron en menor proporción a lo referido por Nunes Beserra y col, pero en mayor proporción a lo reportado por Sharma PK y col, en India(14, 17). Por otro lado, en nuestro estudio la presencia de vómitos se observó en la mitad de los pacientes, al igual que lo reportado en India, pero más frecuente a lo observado en Brasil(14, 17).
Cabe resaltar, que los determinantes de la hospitalización en nuestro grupo de estudio fueron la presencia de choque, la irritabilidad, la edad <3 meses, la presencia o antecedentes de convulsiones, la deshidratación y la dificultad respiratoria; siendo que los vómitos, el dolor abdominal, la erupción maculo papular-ampollar, se asociaron significativamente al requerimiento de hospitalización.
En cuanto a los hallazgos laboratoriales, Nunes Beserra et al.14, han reportado leucopenia en 5 pacientes (35.7%), linfopenia solo en 1 (7,1%) y plaquetopenia en 8 pacientes (57,1%); por su parte Ahmed Imad et al.18, reportaron linfopenia y plaquetopenia en un estudio realizado en las Islas Maldivas, en 10 casos de pacientes con FCHIK.
En el presente estudio, la leucopenia y linfopenia fueron frecuentes al ingreso hospitalario en pacientes con FCHIK y menos del 10% de los casos presentó plaquetopenia.
La alteración de las enzimas hepáticas fue observada en la tercera parte de los pacientes, a diferencia de otros autores que reportaron elevación de las mencionadas enzimas en más de la mitad de los pacientes14,18.
El requerimiento de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos fue observado en la tercera parte de nuestros pacientes, siendo la mayoría menores de 1 año de edad. Las formas severas y atípicas miocarditis y encefalitis, se presentaron en el 19% y 16% de los casos respectivamente, siendo ambas manifestaciones más frecuentes en los menores de 1 año. Asimismo, cabe resaltar que el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, expansiones, inotrópicos, así como Inmunoglobulina y corticoides, no fue despreciable.
Ningún paciente falleció, al igual que lo reportado en otros estudios de casos de FCHIK en niños 14,17,19.
Si bien, el presente estudio tiene limitaciones, como ser el número de pacientes hospitalizados en nuestro hospital y el hecho de ser un estudio descriptivo, el mismo provee información relevante en cuanto a las manifestaciones clínicas y manifestaciones severas en la edad pediátrica, lo cual en el contexto de la epidemia en nuestro país, representa un importante impacto a nivel de salud pública y el sistema de salud.
CONCLUSIONES
La décima parte de los pacientes que consultaron por FCHIK requirieron hospitalización, de estos, más de la mitad fueron <1 año.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, exantema, vómitos, irritabilidad, artralgias, lesiones ampollares.
La leucopenia y la linfopenia fueron hallazgos frecuentes. La leucopenia fue significativamente más frecuente en ≤1 año.
La edad <3 meses, los vómitos, el exantema vesículo-ampollar, la presencia de choque, irritabilidad, convulsiones, el dolor abdominal y la dificultad respiratoria se asociaron significativamente al requerimiento de hospitalización
Las complicaciones más frecuentes fueron el choque, la miocarditis y la encefalitis, más frecuentes en ≤año.
