INTRODUCCIÓN

Desde 1990 se han logrado progresos sustanciales a escala mundial para reducir el número de defunciones infantiles. El número total de defunciones de niños menores de cinco años en todo el mundo ha disminuido de 12,6 millones en 1990 a 5,2 millones en 2019. Desde 1990, la tasa mundial de mortalidad de niños menores de cinco años se redujo en un 59%, y pasó de 93 defunciones por 1000 nacidos vivos en 1990, a 38 defunciones por 1000 nacidos vivos en 2019. Esto implica que en 1990 uno de cada 11 niños moría antes de los cinco años, mientras que en 2019 la proporción fue de uno de cada 27¹. Asimismo, en el Paraguay la tasa de mortalidad en <5 años por 1000 nacidos vivos se ha reducido de 25 en el año 1990² a 14.7 en el año 2019³, siendo las principales causas de muerte fueron la neumonía, la gripe y las diarreas.

Por otro lado, durante las últimas décadas, el dengue ha emergido como un grave problema de salud pública en países tropicales y sub-tropicales, incluyendo el Paraguay^4-6. Además de su elevada morbilidad y mortalidad, el dengue produce un elevado impacto socio-económico, imponiendo una elevada carga económica y social en los sistemas de atención médica, afectando a los hogares y a la sociedad en general⁽7^-9). Estudios realizados previamente en el país, han demostrado que la carga económica anual del dengue en el Paraguay es sustancial, con variaciones anuales dependiendo de la intensidad de la epidemia⁴.

Las neumonías representan la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años¹⁰ a nivel del mundo. Cada año fallecen alrededor de 10 millones de niños de este grupo de edad y aproximadamente 1 millón son a causa de neumonía¹¹⁾ . En Paraguay aproximadamente 1.000 niños menores de 5 años fallecen de neumonía cada año^12-14.

Si bien la introducción de las vacunas anti-Haemophillus influenzae tipo b en el año 2003 y de la anti-neumocóccica en el año 2012, han reducido la incidencia de meningitis bacteriana aguda en el país, la misma constituye una de las infecciones más devastadoras del sistema nervioso central, la cual puede progresar rápidamente a la muerte o dejar secuelas graves en los sobrevivientes¹⁵.

Estas 3 entidades, además de su elevada morbilidad y mortalidad, producen un elevado impacto socio-económico, imponiendo una elevada carga económica y social en los sistemas de atención médica, afectando a los hogares y a la sociedad en general^7-9. En el presente artículo se ha analizado la carga de estas patologías y el costo que estas producen, se ha calculado la suma de los costos médicos directos e indirectos, las estimaciones de la carga global, expresado como el número de años perdidos debido a la enfermedad, discapacidad o muerte prematura. El objetivo del presente estudio fue comparar el costo económico y la carga por dengue, neumonía y MBA en pacientes ≤15 años hospitalizados en el IMT, entre enero del año 2007 a mayo del año 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, basado en el análisis de la carga de morbilidad y el costo de la enfermedad causada por Dengue, la Neumonía y la Meningitis Bacteriana Aguda en pacientes internados en el Instituto de Medicina Tropical en el periodo enero del año 2007 a mayo del año 2019.

Población de estudio

Se incluyó el total de casos Dengue, Neumonía y Meningitis Bacteriana Aguda hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical en el periodo enero del año 2007 a mayo del año 2019. Para la definición de casos probables y confirmados de Dengue, Neumonías y Meningitis Bacteriana Aguda se siguieron los criterios de la Guía Nacional de Vigilancia de la Salud¹⁶.

Estimación de costos

Todos los cálculos económicos se realizaron en dólares americanos. Para el cálculo de los costos directos médicos se utilizó información disponible del Instituto de Medicina Tropical sobre los costos unitarios para casos ambulatorios y hospitalizados¹⁷. El costo unitario se obtuvo de la sumatoria de insumos, medicamentos, laboratorio, métodos auxiliares del diagnóstico, recursos humanos y servicios (alimentación, limpieza) divididos por el número de pacientes hospitalizados en el período. Para ello se revisaron las historias clínicas de pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical durante los años 2007 a 2019, de donde se obtuvo la cantidad de los insumos descartables, medicamentos, sueros de hidratación parenteral y los servicios de laboratorio, imágenes y ecografías utilizados durante la atención médica hospitalaria de estos pacientes¹⁸. Los costos de los medicamentos, insumos y servicios fueron obtenidos de los precios de referencia del MSPBS. Por otro lado, se registró y sumó la remuneración del todo el recurso humano que trabaja en el Instituto de Medicina Tropical en el área hospitalaria pediátrica, incluyendo médicos, personal de enfermería, personal de servicios generales y administrativos, la que fue dividida por el número de personas incluidas para obtener el promedio de remuneraciones anuales, valor que luego se dividió por el número de horas trabajadas anualmente, para posteriormente dividir por 60 minutos, obteniendo así una tarifa de remuneraciones por minuto y por estamento. Los costos se analizaron en moneda local (guaraníes), valores que fueron convertidos a USD considerando la paridad cambiaria a diciembre del año 2019 (1 USD = 6.453 guaraníes).

Para el cálculo de los costos directos no médicos (por ej. costo de presencia de número de acompañantes, costo de comidas fuera de casa, modo de transporte y alojamiento y sus costos) y de los costos indirectos por caso, se utilizó la literatura internacional¹⁹.

Se calcularon los años de vida ajustados por discapacidad para el dengue, Neumonía y Meningitis Bacteriana Aguda (DALYs), una medida no monetaria para medir el impacto económico, cálculo que se realizó a partir de la suma de los años de vida perdidos (AVPP) debido a la mortalidad prematura en la población y los años perdidos debido a la discapacidad (AVPD) para las personas que viven con la enfermedad o sus consecuencias²⁰. Los AVPP se obtuvieron a partir del número de muertes multiplicado por la esperanza de vida estándar a la edad en que ocurre la muerte. La fórmula básica para obtener los AVPP fue la siguiente²⁰.

AVPP = N x L

donde:

N = número de muertes.

L = esperanza de vida estándar a la edad de la muerte en años.

Para estimar los años de vida saludables perdidos (AVSP) por una causa determinada en un período de tiempo particular, el número de casos incidentes en ese período se multiplica por la duración promedio de la enfermedad y un factor de peso que refleja la gravedad de la enfermedad en una escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerto). La fórmula para obtener los AVSP fue la siguiente²⁰:

AVSP = I x DW x L

donde:

I = número de casos incidentes.

DW = peso de la discapacidad.

L = duración promedio del caso hasta la remisión o muerte (años).

El peso por discapacidad (sigla en inglés DW) y duración promedio del caso hasta la remisión o muerte (L) para casos hospitalizados fueron obtenidos de datos de la literatura médica²⁰. Así se calculó el DW de 0,133 y la L 14 días, para los casos de Dengue, DW de 0,13 y la L 14 días para los casos de Neumonía, DW de 0,6 y la L 21 días para los casos de Meningitis Bacteriana Aguda,

Aspectos éticos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical. No se obtuvo consentimiento informado de los padres o tutores legales, debido a que se trata de un estudio retrospectivo basado en datos secundarios y no utilizó datos de identificación del paciente.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se identificaron 784 pacientes ≤15 años con diagnóstico de Dengue, 1419 pacientes con neumonía y 125 pacientes con meningitis bacteriana aguda. La edad media de los pacientes fue de 118,1 ± 53,6 meses; 4,0±38,9 meses y 42,5 ±62,4 meses, respectivamente (p<0.05). Al analizar la edad de los pacientes, la misma varía de acuerdo a la patología, así podemos observar que, entre los casos de dengue, la mayoría de los afectados estaban en el grupo de edad 10 a 14 años con 372 (47,4%) pacientes; entre los casos de Neumonía, la mayoría de los afectados se encontraban en el grupo de edad de 1 a 4 años con 708 (49.9%) pacientes y entre los casos de MBA, la mayoría de los afectados eran los <1año de edad con 59 (47.2%) pacientes (Tabla 1).

En las 3 patologías estudiadas los casos fueron ligeramente más frecuentes en el sexo masculino. Las 3 patologías fueron más frecuentes en el sexo masculino, 395 (50.4%); 751 (52.9%) y 70 (56%) en los casos de dengue, neumonías y MBA, respectivamente (Tabla 1). Los casos de Dengue y Neumonías en su mayoría eran procedentes de áreas urbanas, 771 (98,3%) y 1106 (77.9%), respectivamente; a diferencia de las MBA, donde más de la mitad de los casos procedían de áreas rurales 72 (57.6%) (Tabla 1).

El periodo de hospitalización fue más prolongado en los pacientes con MBA, así la media de días de hospitalización fue de 4,8 ± 2,8 días en pacientes con dengue, 9,96± 9,61 días en pacientes con neumonías y 13,8±14,0 días en pacientes con MBA. La frecuencia de choque al ingreso fue significativamente superior en los casos de dengue 50,4% (395/784) que en los casos de neumonías 10,9% (155/1419) y meningitis 35,2% (46/125) (p<0,0001. RR=3,87. IC_95% 3,34 - 4,48).

En relación a los microrganismos causantes de las MBA, en el 30,4% (38/125) se aisló S. pneumoniae; en el 20,8% (26/125) N. meningitidis, y en el 3,2% (4/125) Haemophillus influenzae tipo b. Entre los casos de neumonías, se obtuvo retorno bacteriano en el 10,8% (153/1419) de los casos ya sea en hemocultivo y/o líquido pleural, de los cuales el 37,3% (57/153) fueron S. pneumoniae.

Asimismo, comparados con los casos de dengue el requerimiento de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) fue significativamente superior en los pacientes con neumonías 29,6% (420/1419) (p<0,0001. RR=3,32. IC_95% 2,61 - 4,20) y en los pacientes con MBA 70,4% (88/125) (p<0,0001. RR=7,88. IC_95% 6,14 - 10,13). El requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) fue significativamente más frecuente en los casos de neumonías y MBA, al compararlos con los casos de Dengue respiratoria mecánica (ARM) (p<0,0001). La letalidad por dengue fue de 0,6% (5/764), por neumonía 5,3% (78/1419) y por MBA 31,2% (39/125). Comparados con los casos de dengue, la letalidad fue significativamente superior en los pacientes con diagnóstico de Neumonías (p <0.0001, RR=3,50. IC_95%= 3,50 - 21,20) y MBA (p <0.0001, RR=48,92. IC_95%= 19,66 - 121,74) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas y evolución de los pacientes de los pacientes con Dengue, Neumonías y Meningitis Bacteriana Aguda. IMT 2007 - 2019 

En cuanto al costo por hospitalización por paciente, para los casos de dengue fue de 593,7 US$, para las neumonías no complicadas de 573 US$, para las neumonías complicadas de 2728 US$ y para las MBA de 1841 US$. El costo durante el periodo de estudio por dengue, neumonía complicadas y no complicadas, y meningitis fue de 465.496 $US, 1.737.582 US$ y 230.125 US$, respectivamente (Tabla 3).

Tabla 3 Costo en US$ por hospitalización en pacientes con Dengue, Neumonías y Meningitis. IMT 2007 - 2019 

Finalmente, se analizaron los AVPP, los DVSP y los DALYs. Los AVPP por dengue, neumonías y MBA fueron de 328.1 años, 5373.4 años y 1846.7 años, respectivamente. Los DVSP para dengue, neumonía y meningitis fueron 1459.8, 8595.2 y 996.1, respectivamente y los DALYs de 1641.66; 13968.6 y 2842.8, respectivamente (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El dengue, la neumonía y la meningitis bacteriana se hallan entre las principales patologías que requieren hospitalización. Estas entidades nosológicas producen un elevado impacto socio-económico, imponiendo una elevada carga económica y social en los sistemas de atención médica, afectando a los hogares y a la sociedad en general.

Nuestro estudio es el primero en llevarse a cabo para evaluar el costo de 3 entidades nosológicas, dengue, neumonías y MBA. El análisis efectuado, combinando la información disponible sobre casos hospitalizados y el costo por caso, muestra que la carga económica que imponen estas tres patologías debido a hospitalización en un centro de referencia de enfermedades infecciosas del país, no es despreciable.

Durante las últimas décadas, el dengue ha emergido como un grave problema de salud pública en países tropicales y sub-tropicales, incluyendo el Paraguay^4-6. Estudios recientes estimaron la carga económica del dengue en ciertos países del Sudeste de Asia. Los costos han variado con la envergadura de las epidemias en los diferentes países. Así, en Camboya, en un año con carga habitual de dengue, los costos calculados fueron de US$3.327.284; en cambio, en un año epidémico, esa cifra casi se quintuplica (US$14.429.513)²¹. Esta figura es mucho mayor para otros países del sudeste asiático como Malasia y Tailandia, en los que se estimó que el dengue impone un costo anual de US$ 42,4 y US$ 53,1 millones respectivamente, representando en estos países 41,3 y 49% del costo total del en salud^19-21. Otros estudios estimaron un costo de US$ 8 millones en Camboya, entre 2006 y 2008; y de US$ 103,4 millones por año en Malasia⁶.

Las consecuencias del dengue, medidas en términos de DALYs, son sustanciales, siendo nuestras estimaciones del número anual de DALY relacionados con el dengue coherentes con reportes de otros países. Así, Shepard et al.¹⁹, estimaron para Brasil que los DALYs causados por el dengue entre los años 2000 y 2007 fueron de 26.492 años por millón de habitantes y para América 72.772. En nuestro estudio, los AVPP fueron 328,1 años, los DVSP fueron 1459,8 días de vida saludable perdidos, y los DALYs 1641,66 años de discapacidad por dengue por millón de habitantes, lo que refleja el tremendo impacto económico de la enfermedad.

En relación a las Neumonías Adquiridas en la comunidad, nuestro estudio muestra una media de días de estancia hospitalaria superior a la reportada en una revisión sistemática realizada por Zhang et al.²², donde se incluyeron 34 estudios y más de 95.000 niños, siendo la duración media de la estancia hospitalaria en niños con neumonía no complicada fue de 7,9 días y para neumonías severas de 14,5 días²². El costo reportado en nuestro estudio en muy superior al reportado por Zhang et al, quienes refieren un costo total (por episodio) para el manejo de la neumonía grave entre 242,7 y 559,4 US$²².

En nuestro estudio, la MBA afectó más frecuentemente a los <1 año, al igual que lo reportado por Mongelluzzo et al.²³, donde aproximadamente la mitad de los casos reportados correspondieron a los <1año. Sin embargo, la estancia hospitalaria es inferior a la reportada en nuestro estudio (9 días, con un rango 6 a >42 días) y los costos por paciente muy superior, así Mongelluzzo et al. ²³, reportan un costo por paciente que osciló entre US$ 20,158 a US$ 53,823.

Le et al.²⁴, realizaron un estudio que demostró, desde la perspectiva del sector salud, los costos medios para tratar un caso de neumonía y meningitis, los cuales fueron de 180 US$ y 300 US$, respectivamente. Desde la perspectiva del hogar, los costos promedio del tratamiento fueron de 272 US$ para neumonía y 534 US$ para meningitis. Al incluir también los costos indirectos, los costos totales promedio del tratamiento desde la perspectiva social fueron de 318 US$ para cada caso de neumonía y 727 US$ para cada caso de meningitis, totalizando un costo de 770 US$ para cada caso de neumonía y de 1561 US$ para los casos de meningitis; siendo ambos costos inferiores a los reportados en nuestro estudio²⁴.

Asimismo, nuestro estudio muestra un impacto substancial causados por neumonías y MBA, los AVPP fueron 5373,4 y 1846,7, respectivamente; los DVSP fueron 8595,2 y 996,1, respectivamente y los DALYs 13968,6 y 2842,8 años de discapacidad por neumonías y MBA, respectivamente, lo que refleja además de un importante impacto, la necesidad de implementación de medidas de prevención.

El presente estudio posee limitaciones. En este sentido, los costos estimados por patología se basaron en estimaciones realizadas para el Paraguay y obtenidos de publicaciones internacionales y de datos no publicados del IMT.

Finalmente, nuestro análisis presenta las estimaciones de la carga de dengue, neumonías complicadas y no complicadas y MBA en un hospital de referencia nacional y proporciona datos económicos que no estaban disponibles anteriormente. Nuestros resultados son conservadores, porque algunos componentes importantes no se incluyeron en los costos relacionados con el dengue.

Si bien las vacunas contra el H. influenzae y el S. pneumoniae, fueron introducidas al calendario regular de vacunas del MSPyBS en el año 2002 y en el año 2012 (PCV10) con posterior rotación a la (PCV13) en el año 2016, respectivamente, tanto las neumonías por neumococo y como las MBA por neumococo y meningococo, siguen constituyendo un grave problema de salud pública y una carga económica para nuestro hospital y el país. Es por ello que podemos afirmar, que urge la implementación óptima de medidas preventivas de cuadros respiratorios en las escuelas, colegios y universidades; optimizar las coberturas vacunales tanto de la vacuna contra el H. influenzae y el S. pneumoniae, así como contra la Influenza y valorar la introducción de la vacunación contra la N. meningitidis.

Por lo tanto, en ausencia de vacunación contra el dengue, y siendo los programas de control del vector la estrategia básica para mitigar la propagación de esta enfermedad; en ausencia de vacunación contra el meningococo y con coberturas vacunales sub-óptimas para el H. influenzae, el S. pneumoniae y la Influenza, estas 3 entidades nosológicas seguirán produciendo una carga económica y social considerable en nuestro hospital y en el Paraguay, lo que se refleja en el costo total de la enfermedad.

Se requiere de acciones multisectoriales sostenibles para reducir el impacto económico y social del dengue, la neumonía y la MBA en la población paraguaya.