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INTRODUCCIÓN
La litiasis vesicular en la infancia, a diferencia de la edad adulta, es poco frecuente. Es una patología multifactorial. En las últimas décadas hubo un aumento de casos reportados1. Esta situación podría indicar un incremento real de la incidencia, asociada a la mayor supervivencia de niños con enfermedades predisponentes a litiasis vesicular tales como la prematuridad, enterocolitis necrosante, sepsis, hemolisis y situaciones que requieren ayuno prolongado y nutrición parenteral y al aumento de la obesidad en la población pediátrica2,3. Mas recientemente se ha estudiado la etiología genética4. Por otro lado, debido al mayor índice de sospecha del médico se incrementó los estudios de ultrasonografía, como efectiva herramienta de diagnóstico. el mayor índice de diagnóstico esta además de otros factores de riesgo, al uso generalizado de la ultrasonografía como herramienta de diagnóstico5.
Alrededor del 60% de niños y adolescentes con litiasis vesicular son sintomáticos. La presentación clínica más frecuente es el cólico biliar. Se han reportado complicaciones en 64,4% de los casos, tales como colecistitis, pancreatitis biliar y coledocolitiasis6.
El manejo de la litiasis vesicular ha cambiado en los últimos años. Del manejo exclusivamente quirúrgico al tratamiento médico y la colecistectomía por vía laparoscópica7,8. Existe heterogeneidad en los criterios de tratamiento dependiendo de la presencia de enfermedad subyacente y las posibles etiologías9. A nivel regional las autoras no han encontrado publicaciones recientes sobre litiasis vesicular en niños. Recientemente se reportó una serie de casos de litiasis biliar, que incluyo 65 pacientes pediátricos de un hospital público, en un periodo de 6 años10.
El objetivo del presente estudio fue describir la prevalencia, características clínicas y evolución post operatoria de la litiasis vesicular en los pacientes de 0 a 18 años en un hospital pediátrico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población: estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal. Por muestreo de casos consecutivos, se incluyeron pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico clínico y ecográfico de litiasis vesicular, atendidos en sala de internados del Hospital Pediátrico Niños de Acosta Ñu en el periodo 2015 - 2020. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de alta de litiasis vesicular. Los datos faltantes o inconsistentes fueron completados vía entrevista telefónica con los padres de los pacientes, previa solicitud del consentimiento informado para el ingreso al estudio. Como criterio de exclusión se había determinado las historias clínicas incompletas e imposibilidad de comunicación con los padres y encargados, así como la falta del consentimiento de los padres; sin embargo, todos cooperaron y ningún paciente fue excluido. Fueron recogidas las variables demográficas, presencia de factores de riesgo más frecuentes de acuerdo con la literatura (sobrepeso u obesidad, antibioticoterapia parenteral, antecedente de nutrición parenteral total, enfermedades metabólicas, enfermedades congénitas, cirugía abdominal, prematuridad y sepsis). Se calculo el índice de masa corporal (IMC-Anthro OMS) diagnóstico, tratamiento, presencia de complicaciones y evolución post operatoria.
Los datos fueron recogidos en un formulario de Google que contenía las variables a ser estudiadas.
Tamaño de muestra: se consideró para el cálculo la prevalencia de colelitiasis del 15% según la literatura latinoamericana. Para un contraste bilateral, alfa de 0,5 y beta de 0,20 se necesitó incluir un mínimo de 79 para detectar una diferencia igual o superior a 0,121.
Procesamiento y análisis de los datos: A partir del formulario de Google, se generó una planilla Excel con los 700 datos. La misma fue leída y analizada en el programa SPSSv21 utilizando estadística descriptiva. Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes y las variables cuantitativas en medias con desviación estándar, o como medianas según su distribución.
Aspectos éticos. El protocolo fue aprobado por el comité de ética del hospital con consentimiento informado de los padres o encargados.
RESULTADOS
Durante el período 2015 - 2020 se realizaron 12746 operaciones en cirugía general del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. El 0.67% (86/12746) fueron por litiasis vesicular. Fueron excluidos 6 pacientes por datos incompletos. Y un paciente con litiasis vesicular, que recibió solo tratamiento médico fue ingresado al estudio. Que fue la población ingresada en el presente estudio. Figura 1
El promedio de edad fue de 12.4± 4 años. El 61.7% (50/81) eran de sexo femenino. El 80.2% (65/81) procedían del departamento Central. El 59% (48/81) de los pacientes presentaron 1 o más factores de riesgo. Tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos y presencia de factores de riesgo de los pacientes de 0 a 18 años en el periodo estudio N=81
| Edad (años) | |
| Media DE | 12.4 ± 4 |
| Sexo Femenino | N (%) 50 (61.7) |
| Masculino | 31 (38.3) |
| Procedencia (Departamento) | |
| Central | 65 (80.2) |
| Otros departamentos | 16 (19.8) |
| Presencia de Factores de riesgo | |
| Con factores de riesgo | 48 (59.2) |
| Total | 81 (100) |
Entre los factores de riesgo encontrados, la obesidad/sobrepeso representó el 34.5% (28/81). Mientras que, el 61.7% (51/81), presentó un índice de masa corporal normal.
El 52% (26/50) de las mujeres presentaron factores de riesgo, así como el 70.9% (22/31) de varones. (p=0,14) Los factores de riesgo de los pacientes se detallan en la tabla 2.
Tabla 2 Factores de riesgo de litiasis vesicular de los pacientes de 0 a 18 años en el periodo estudio n= 48.
| N | % | |
| Obesidad | 28 | 34.5 |
| Antecedentes de uso de ATBa vía parenteral | 17 | 20.9 |
| Enfermedades Congénitas | 8 | 9.8 |
| Cirugía abdominal previa | 5 | 6.1 |
| Antecedentes de Prematuridad | 4 | 4.9 |
| Enfermedades metabólicas | 4 | 4.9 |
| Antecedentes de Sepsis | 3 | 3.7 |
| Ictericia Neonatal | 1 | 1.2 |
| Uso previo de NPTb | 1 | 1.2 |
aATB: Antibióticos, b NPT: Nutrición Parenteral Total
El 7,4 % (6/81) de los pacientes presentó más de un factor de riesgo.
El 87,7% (71/81) tenía como síntoma principal, dolor abdominal, el cual estuvo acompañado de otros síntomas en el 48% (34/71). Tabla 3 El 11% (9/81) presento síntomas inespecíficos y el diagnostico se realizó por ecografía abdominal.
La mediana del tiempo de evolución de los síntomas hasta la intervención quirúrgica fue de 120 (Q1 60 - Q3 150).
Tabla 3 Síntomas acompañantes al dolor abdominal en los pacientes pediátricos con litiasis vesicular.
| N | % | |
| Vómitos | 23 | 28.3 |
| Fiebre y vómitos | 6 | 7.4 |
| Deposiciones liquidas | 2 | 2.4 |
| Deposiciones liquidas y vómitos | 2 | 2.4 |
| Ictericia | 1 | 1.2 |
En el 100% de los casos la ecografía abdominal fue el método diagnóstico.
El tratamiento fue quirúrgico en el 98,8% (80/81), por cirugía laparoscópica en 95% de los casos. Las complicaciones posteriores a las cirugías se presentaron en el 2.5% (2/81). En la Tabla 4 se detallan el tipo de tratamiento y las complicaciones.
Tabla 4 Tratamiento recibido y complicaciones de los pacientes pediátricos con litiasis vesicular.
| Tratamiento | N | % |
| Laparoscopia | 77 | 95.1 |
| Cirugía Convencional | 3 | 3.7 |
| Medico | 1 | 1.2 |
| Complicaciones postquirúrgicas | 2 | 2.4 |
| Colección intraabdominal | 1 | 1.2 |
| Infección de herida quirúrgica | 1 | 1.2 |
El período de hospitalización post tratamiento quirúrgico tuvo una mediana de 1 (Q1 1 - Q3 2).
DISCUSIÓN
La prevalencia de litiasis vesicular encontrada en la población pediátrica estudiada es más baja a la reportada en otro estudio, que encontró una frecuencia del 5% en una población pediátrica de Turquía 11) Similar a otros estudios el sexo femenino fue predominante. Frybova y cols en un estudio llevado a cabo en Praga, encontró que el 70% de los pacientes pediátricos con litiasis vesicular eran del sexo femenino2.En un estudio en Paraguay sobre una serie de 56 casos, el 67,2 eran niñas10. La frecuencia aumentada de esta patología en el sexo femenino está ligado a factores genéticos. En las mujeres adultas los niveles de estrógenos y progesterona incrementa la síntesis del colesterol hepático y disminuye la motilidad de la vesícula biliar respectivamente12.
En los últimos años, la litiasis vesicular en pediatría ha sido vinculada con factores de riesgo similares a la edad adulta, como son la obesidad epidémica y los estrógenos endógenos y exógenos. Similar a otros artículos13,1 la mayoría de los pacientes en este estudio fueron adolescentes y el factor de riesgo más frecuente fue el sobrepeso u obesidad. Su patogénesis se podría explicar por la secreción aumentada del colesterol con saturación y subsecuente precipitación del exceso en la bilis y la dismotilidad de la vesícula biliar. Esto explica la mayor frecuencia de cálculos de colesterol en la población obesa3,13.
El aumento de la obesidad infantil podría deberse a nuevos hábitos y estilos de vida adoptados en la actualidad, como consumo de comidas de alto valor calórico o dietas desequilibradas; a su vez, acompañándose del aumento del sedentarismo infantil6.
Otros factores de riesgo encontrado en este estudio fue el antecedente de antibioticoterapia parenteral del grupo de las cefalosporinas. Un trabajo realizado en Taiwán, país con muy baja incidencia de cálculos vesiculares, que incluyo 99 niños y adolescentes el principal factor de riesgo encontrado fue el antecedente de haber recibido cefalosporina; otros factores de riesgo encontrado en el citado estudio fue el quiste de colédoco y la esferocitosis9. La ceftriaxona es una de las cefalosporinas más frecuentemente asociada a litiasis vesicular. El efectosSe ha relacionado con altas dosis o corto tiempo de infusión. Es más frecuente en la población pediátrica que en la adulta14. Posiblemente la etiopatogenia se relaciona con el menor calibre del tracto biliar, y menor concentración de colecistoquinina, que estimula la contracción de la vesícula e impide el espesamiento biliar15.
Ausencia de factores de riesgo de litiasis vesicular no es infrecuente en la población pediátrica. En el presente estudio el 40% de los pacientes no presentaron ningún factor de riesgo aparente y evaluado, mayor al 21% reportado por Turrini y cols en un estudio que incluyo 226 pacientes8. Esta diferencia amplia puede ser fruto del azar, considerando el número de pacientes que incluidos en el presente estudio. Existen factores de riesgo genéticos que no se pudo determinar a través de datos de la historia clínica o en entrevista4.
En el presente estudio, la mayoría de la población pediátrica con diagnóstico de litiasis vesicular presentó síntomas, con predominancia del dolor abdominal y un pequeño porcentaje presentó fiebre y vómitos. Varios pacientes presentaron más de un síntoma. Estos resultados son similares a lo reportado por otros autores1,3,6.
El tratamiento quirúrgico fue predominante en este estudio, siendo la vía laparoscópica la más realizada. En general para las litiasis vesiculares con síntomas de colecistitis secundaria a enfermedades hemolíticas u otras patologías de base el tratamiento es la colecistectomía. Sin embargo, aquellas asociadas a la ceftriaxona o a la nutrición parenteral, se recomienda el tratamiento conservador, porque los cálculos tienden a reabsorberse tienden a reabsorberse16. El ácido ursodesoxicolico, demostró aliviar los síntomas, pero no fue efectivo en la dilución de los cálculos7 En este estudio un paciente tuvo manejo conservador por asociarse a la antibioticoterapia. En la gran mayoría de los pacientes aquí incluidos el tratamiento quirúrgico se realizó por vía laparoscopia y fue considerado un tratamiento efectivo y seguro7. El porcentaje de complicaciones fue muy bajo y el alta post tratamiento fue rápida
Este estudio presenta algunas limitaciones propias por ser retrospectivo, con una muestra reducida, con falta de datos sobre perfil metabólico y estudios laboratoriales como lipograma, perfil hepático y no permitió incluir eventuales factores de riesgo que requieren estudios más refinados como el uso de biomarcadores o el perfil esfingolípidos17. Sin embargo, aporta datos sobre esta patología no muy frecuente en la población pediátrica y la aplicación de la laparoscopia como tratamiento de elección.
Este estudio podría servir como base a futuras series retrospectivas y prospectivas para lograr la implementación de un consenso para el diagnóstico, manejo y complicaciones asociadas a la litiasis vesicular en la población pediátrica.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de litiasis vesicular en la población pediátrica fue de 0.6%, con predominio del sexo femenino. La mayoría de los pacientes tenía algún factor de riesgo, siendo predominante la obesidad. El diagnóstico fue realizado mediante la ecografía abdominal. El tratamiento más frecuente fue quirúrgica vía laparoscópica, con buenos resultados.
