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INTRODUCCIÓN
En el periodo neonatal, principalmente en la primera semana de vida, hay una transición entre la vida fetal y la extrauterina, y los cambios fisiológicos y patológicos a veces se confunden. Esto es particularmente visible en la piel.
Los reportes de la prevalencia de las alteraciones o lesiones de la piel del neonato son muy dispares. De acuerdo a las publicaciones varían desde el 57% al 99% dependiendo de la edad del neonato. Se caracteriza por la coexistencia de más de una1,2.
La piel del recién nacido tiene peculiaridades anatómicas y fisiológicas cuyo conocimiento es imprescindible para establecer unos cuidados apropiados3. Muchas de las alteraciones observadas son transitorias y propias de este periodo de la vida como el lanugo y el unto sebáceo entre otros4,3.
Las marcas de nacimiento, como la mancha Salmon, aparecen desde el nacimiento y con el tiempo desaparecen. Algunas alteraciones del desarrollo como la aplasia cutis congénita, el pezón supernumerario y los mamelones preauriculares también se observan ya en el periodo neonatal inmediato4. Sin embargo, algunas lesiones de piel en el neonato puede ser la manifestación inicial de enfermedades graves. La histiocitosis de células de Langerhans, formas de cáncer cutáneo como el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma, aunque no frecuentes, son enfermedades con riesgo vital para el paciente y requiere ser reconocida precozmente para instituir el tratamiento adecuado y oportuno. Otras enfermedades del desarrollo como el disrafismo espinal o la aplasia cutis congénita deben ser tenidas en cuenta en el momento de evaluar una lesión cutánea en el neonato5.
Aunque son muy escasas las emergencias dermatológicas en neonatología, hay que considerar que algunas lesiones cutáneas pueden ser la pista para el diagnóstico de infecciones, muchas de ellas severas, como el herpes simple, la sífilis, la varicela neonatal, el citomegalovirus, las lesiones fúngicas y el síndrome de la piel escaldada Estafilocócica6. Su identificación como unas u otras dependerá del entrenamiento y la sagacidad del pediatra.
Por tanto, el pediatra debe estar en condiciones de reconocer las patologías cutáneas más frecuentes en este grupo etario de pacientes muy vulnerables, de manera a realizar el diagnóstico correcto e instaurar una terapia adecuada para el futuro bienestar del niño que está iniciando su vida7.
En este contexto el objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia y el tipo de lesiones cutáneas observadas en los neonatos que acuden al departamento de emergencias pediátricas de un hospital público.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y lugar del estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo, prospectivo, de corte transversal llevado a cabo en el departamento de emergencias pediátricas de un hospital pediátrico universitario de referencia, en el periodo de agosto a diciembre del 2018.
Población y reclutamiento
Por un muestreo no probabilístico fueron incluidos neonatos de 0 a 28 días de vida que presentaron lesiones cutáneas y cuyos padres dieron su consentimiento informado. Los datos fueron obtenidos por medio de entrevista con los mismos y los hallazgos del examen físico.
Las variables estudiadas fueron: Edad, sexo, procedencia, tipo de nacimiento, edad gestacional, tipo y extensión de las lesiones, síntomas asociados, diagnósticos, antecedentes de hospitalización previa en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) e ingreso a la UCIN por complicaciones asociadas a las lesiones de piel.
Los diagnósticos dermatológicos fueron realizados por la dermatóloga del equipo de investigación.
Tamaño de la muestra
Se consideró el porcentaje de lesiones de piel en neonatos encontradas en el departamento de urgencias pediátricas (11%). Aceptando un alfa de 0,05 y riesgo beta de 0,20 se necesitaran incluir 416 neonatos para detectar una diferencia de 4% de lesiones cutáneas con respecto a la referencia.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con SPSS V21. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, las variables cuantitativas se expresaron como medias con sus respectivos desvíos estándar o medianas, de acuerdo a que tengan o no distribución normal.
Aspectos éticos
Se mantuvo la confidencialidad de los datos. La realización del estudio no representó ningún riesgo para los pacientes. El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional con consentimiento informado de padres o encargados.
RESULTADOS
En el período de estudio fueron atendidos 416 recién nacidos en el departamento de emergencias pediátricas de los cuales el 19,2% (80/416) presentaron lesiones en piel. Los datos demográficos y los principales antecedentes perinatales se observan en la tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos de los recién nacidos y principales antecedentes perinatales de la población de neonatos con lesiones de piel atendidos en las emergencias pediátricas. N=80
| Edad (días) Media DE* | 14,9±7,2 |
| Sexo Femenino Masculino | N % 42 52,5 38 47,5 |
| Procedencia Departamento central Otros departamentos | 74 92,4 6 7,6 |
| Nacimiento Vaginal Cesárea | 35 43,8 45 56,3 |
| Edad gestacional(semanas) Media DE | 38±0,8 |
| Nacimiento pretérmino | 12 15 |
| Hospitalización previa en UCIN | 6 7,5 |
| Ingreso a la UCIN** por complicaciones asociadas a lesiones dermatológicas | 1 1,3 |
*Desvio estándar **Unidad de cuidados intensivos neonatales
En cuanto al tipo de lesiones, las más frecuentes fueron las pápulas, observadas en el 32,5% y las maculas eritematosas en el 25%. En el 68,8% de los casos las lesiones eran localizadas.
Los diferentes tipos de lesiones y su localización se observa en la tabla 2.
Tabla 2 Tipo de lesiones cutáneas predominantes y la extensión de estos en los neonatos del estudio. N=80
| Tipo de lesión | N | (%) | |
|---|---|---|---|
| Pápulas | 26 | (32,5) | |
| Mácula eritematosa | 20 | (25) | |
| Tumoración/nódulo | 12 | (15) | |
| Mácula hiperpigmentada | 8 | (10) | |
| Vesículas | 6 | (7,5) | |
| Lesiones Descamativas | 6 | (7,5) | |
| Mácula acromica | 1 | (1,3) | |
| Ampollosas | 1 | (1,3) | |
| Total | 80 | (100) | |
| Extensión de las lesiones | |||
| Localizada | 55 | (68,8) | |
| Generalizada | 25 | (31,3) | |
| Total | 80 | (100) |
El único síntoma asociado encontrado en los pacientes de la población estudiada fue la fiebre en 5/80 (6.3%) y se encontró en las infecciones de la piel.
En cuanto a los diagnósticos el eritema toxico en el 21,3% y los quistes de millium en el 15% fueron los hallazgos más frecuentes. Se clasifico en lesiones transitorias, infecciosas, marcas de nacimiento y del desarrollo; y se detallan en la tabla 3. Las fotos de algunas de las lesiones se muestran en las Figuras 1 y 2.
Tabla 3 Lesiones cutáneas en neonatos incluidos en el estudio N=80
| Lesiones transitorias | N % |
| Eritema Tóxico | 17 21,3 |
| Quistes de milium | 12 15 |
| Descamación fisiológica | 6 7,5 |
| Cutis marmorata | 2 2,5 |
| Miliaria | 1 1,2 |
| Total | 38 47,5 |
| Infecciosas | |
| Pustulosis | 6 7,5 |
| Dermatitis del pañal | 4 5 |
| Mastitis | 3 3,8 |
| Onfalitis | 3 3,8 |
| Escabiosis | 3 3,8 |
| Candidiasis Oral | 1 1,1 |
| Total | 20 25 |
| Marcas de nacimiento | |
| Mancha salmón | 7 8,8 |
| Mancha Mongólica | 5 6,2 |
| Mancha Café con leche | 2 2,5 |
| Total | 14 17,5 |
| Lesiones del desarrollo | |
| Tumores vasculares | 4 5 |
| Mamelones preauriculares | 3 3,8 |
| Total | 7 8,8 |
| Ampolla de succión | 1 1,2 |
La relación con la edad media de los recién nacidos y los diagnósticos dermatológicos en el momento de la consulta se observa en la tabla 4.
Tabla 4 Relación con la edad media de los recién nacidos y los diagnósticos presuntivos encontrados en el momento de la consulta. N=80
| Diagnóstico presuntivo | Edad media DE1 | N |
|---|---|---|
| Ampollas de succión | 7 | 1 |
| Onfalitis | 9 ± 6,2 | 3 |
| Eritema tóxico | 10,9 ± 5,9 | 17 |
| Descamación fisiológica | 11 ± 7,5 | 6 |
| Mancha salmón | 12,7 ± 5 | 7 |
| Candidiasis Oral | 14 | 1 |
| Cutis marmorata | 14,5 ± 0,7 | 2 |
| Mancha café con leche | 15 ± 16,9 | 2 |
| Miliaria | 15 | 1 |
| Hemangioma | 15,2 ± 8,1 | 4 |
| Mamelón preauricular | 16 ± 4,35 | 3 |
| Milia | 16 ± 7,92 | 12 |
| Mastitis | 16,5 ± 2,8 | 3 |
| Dermatitis del pañal | 19 ± 6,6 | 4 |
| Mancha mongólica | 20,4 ± 1,3 | 5 |
| Pustulosis | 20,6 ± 6,2 | 6 |
| Escabiosis | 26 ±3,4 | 3 |
| Total | 80 |
1DE: desvío estándar
Figura 1 Algunas de las lesiones de piel A Cutis marmorata , B tumor vascular C mancha café con leche y D Mastitis.
DISCUSIÓN
La frecuencia de alteraciones de la piel de los neonatos en el presente estudio es mucho menor a lo encontrado por Pereira y cols. en Brasil, quienes en un estudio multicéntrico prospectivo encontraron alteraciones de la piel de los recién nacidos en el 96%8. Esta diferencia muy grande se explica porque se incluyó a una población de neonatos evaluados dentro de las 48 hs de vida y se describieron alteraciones cutáneas transitorias como el lanugo, el unto sebáceo, el caput succedaneum entre otros, que desaparecen rápidamente dentro de las 48 a 72 horas de vida. Mientras que la población incluida en el presente estudio fue neonatos con un promedio de 2 semanas de vida que acudieron a la consulta a un departamento de emergencias pediátricas.
En el presente reporte, las lesiones más frecuentemente encontradas en el departamento de emergencias pediátricas fueron las lesiones autolimitadas y benignas como el eritema toxico, los quistes de milium y la descamación fisiológica. A pesar de no revestir gravedad, causan inquietud y preocupación en los padres. Estos resultados son similares a lo encontrado por Abrahán y cols. en un estudio realizado en Hungría y que incluyó a neonatos sanos y por Salazar y cols. en un trabajo realizado en el Perú9,10.
Considerando la frecuencia de dichas lesiones, Chagha y cols en una reciente revisión sobre las lesiones cutáneas en neonatos, resaltan la importancia de poder diagnosticarlas en los consultorios pediátricos, y realizar un adecuado diagnóstico diferencial de las lesiones severas que pueden ser factores de riesgo11.
En cuanto a los síntomas acompañantes, de las lesiones se encontró que la mayoría de las manifestaciones cutáneas no estaban asociadas a ninguna sintomatología a excepción de las lesiones de carácter infeccioso las cuales se presentaron en un cuarto de los casos y se acompañaron de fiebre, constituyéndose en un importante factor de riesgo de sepsis. Uno de los pacientes incluidos en el estudio presento mastitis, fiebre y shock séptico, requiriendo ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Otras de las lesiones cutáneas asociadas a infección fueron la onfalitis y las dermatitis del pañal. Las infecciones bacterianas invasivas con puerta de entrada en la piel, tanto en niños en general y en los neonatos en particular, son frecuentemente causadas por el Staphyloccus aureus, meticilin resistente no precedida. En los neonatos la contaminación a partir de la madre o de cuidados higiénicos inadecuados son frecuentemente la puerta de entrada, particularmente en países en vías de desarrollo12.
Al analizar la edad media de los recién nacidos con lesiones de piel, al momento de la consulta, se observa que existe relación con los diagnósticos. Así el eritema toxico se observó en neonatos de 10 días de vida y las ampollas de succión causadas por la succión intensa del feto intraútero, generalmente en la mano, estaban presentes al nacer, y se observó en un neonato a los 7 días de vida. Por otro lado, los neonatos con infecciones cutáneas eran mayores de 7 días de vida, similar a lo encontrado por Cubero Rego y cols. en una revisión de las infecciones de piel en neonatos en Cuba. El 93 %de los neonatos tenían más de 7 días de vida13.
La higiene de la piel del neonato es fundamental para mantener intacta esta barrera de protección y debería ser incluida entre las practicas seguras del cuidado del recién nacido, socializando con las madres, y/o cuidadores.
Este estudio tiene la limitación del escaso número de pacientes. Hubiera sido ideal abarcar un número mayor de pacientes de modo que pueda observarse todo el espectro de alteraciones cutáneas en el neonato, que acude a un consultorio de urgencias pediátricas. No hay mucha literatura sobre este grupo de pacientes. La mayoría de los reportes se realizan en el periodo neonatal inmediato, en las maternidades o servicios de neonatología.
En una revisión sobre los neonatos ingresados en el departamento de urgencias del mismo hospital donde se realizó el presente estudio, las lesiones cutáneas estaban presentes en el 11%14.
Es importante que los pediatras puedan estar capacitados para diferenciar las lesiones transitorias y benigna, de las graves en un consultorio pediátrico o de urgencias.
