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INTRODUCCIÓN
El estado nutricional de los niños menores de cinco años de una determinada comunidad, ya sea esta urbana o rural, tiene fundamental importancia como indicativo de la situación económica de los grupos humanos que conforman dicha comunidad1. La desnutrición en niños menores de tres años incrementa el riesgo de muerte, inhibe el desarrollo cognitivo y afecta su estado de salud.
La existencia de una política de Estado de lucha contra la desnutrición infantil en Chile, aplicada de manera sostenida durante décadas, independientemente de los vaivenes políticos y económicos que sufrió ese país y la implementación de programas eficientes, fueron algunas de las claves de la erradicación de la desnutrición infantil2.
Una adecuada nutrición infantil se vinculó directamente con el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). No realizar los esfuerzos para atacar los problemas nutricionales más frecuentes de la niñez como la desnutrición crónica y las deficiencias de micronutrientes afectó el grado de cumplimento del conjunto de los ODM3.
El crecimiento y desarrollo saludable del individuo depende de manera directa de una alimentación y nutrición óptima en las primeras etapas de la vida, por lo que una baja o deficiente calidad en la dieta desde el periodo gestacional como en los primeros dos años de vida influyen de manera directa en el desarrollo infantil como así también en edades posteriores de la infancia y la edad adulta4-6.
La nutrición temprana tiene efectos a corto plazo como aquellos sobre el desarrollo cerebral, sobre el crecimiento corporal en general, de la masa muscular y la composición corporal y sobre la programación metabólica de la glucosa, lípidos, proteínas, hormonas, receptores y genes y los beneficios a largo plazo están relacionados con mejores capacidades inmunológicas y capacidad de trabajo físico y con la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, obesidad, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, cáncer, accidentes vasculares y envejecimiento)7.
La anemia ocasiona en los niños una cicatriz relacionada con menor capacidad cognitiva y con el rendimiento escolar. Es importante conocer su prevalencia en los grupos de riesgo y establecer estrategias para su prevención y tratamiento8.
La estrategia para el Combate a la Desnutrición en el presupuesto paraguayo asignó desde el año 2005 recursos financieros en el Presupuesto de Gastos de la Nación para la implementación de un programa alimentario conocido actualmente como Programa Alimentario Nutricional Integral (PANI). Su objetivo principal es contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población paraguaya con un enfoque preventivo e integral, favoreciendo la recuperación nutricional de poblaciones vulnerables9.
El PANI, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP y BS), se inició en Concepción en el año 2009 y fue focalizado en niños y niñas menores de cinco años de edad en situación de desnutrición y riesgo de desnutrir y madres gestantes con bajo peso como lo establecía el modelo convencional.
El programa mensualmente entrega como complemento alimentario 2 kilos de leche entera enriquecida con hierro- zinc-cobre y vitamina C. Además de recibir el paquete alimentario los beneficiarios son informados y educados en higiene, se explica sobre las guías niños y niñas menores de dos años, lactancia materna, control prenatal, planificación familiar y la importancia de la vacunación10.
Objetivo
Evaluar el efecto del Programa Alimentario Nutricional Integral PANI en los indicadores antropométricos e indicadores de Hemoglobina, Ferritina, y la presencia o ausencia de parasitosis intestinal en niños de 4 meses a 59 meses de edad, en riesgo de desnutrición y desnutridos que acuden al Hospital Regional de Concepción al ingreso al programa PANI versus a los seis meses de intervención y evaluar algunos factores de riesgo que pueden incidir en el desarrollo de la desnutrición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño prospectivo, analítico. Ingresaron al estudio 134 pacientes menores de cinco años de edad, beneficiarios del PANI, que cumplieron con los criterios de inclusión de ser niños de 4 a 59 meses de edad, con consentimiento de los padres, sin patologías congénitas ni intercurrentes, en la ciudad de Concepción, durante el año 2014. El tamaño muestral no probabilístico, de casos, similar a estudios previos. Variable dependiente: Estado nutricional. Variables independientes: Intervención Nutricional, edad, sexo, área de residencia, peso al nacer, lactancia materna, años de estudios de la madre, tipo de baño, acceso a agua potable, número de visita al programa.
El estado nutricional fue evaluado por indicadores antropométricos según OMS 2006 (zPeso/Edad, zPeso/Talla, zTalla/Edad). Al obtener las mediciones combinados de talla y peso de los niños, se obtuvo el puntaje Z (z), que refleja la cantidad en que difiere una medida del promedio esperado según el patrón, expresándose en desviaciones estándar (DE). La Organización Mundial de la Salud establece como rango normal entre -1.00 y + 1.00 DE. Se consideró que un niño tenía riesgo de desnutrición cuando el puntaje z obtenido en sus mediciones fue entre -1.01- y - 2.00 DE, desnutrición moderada entre -2.01 y -3.00 y desnutrición severa cuando el puntaje z fue menor a - 3.00 DE. Desnutrición crónica correspondió a una Talla/Edad menor a - 2,00 DE.
La determinación de Hemoglobina se realizó en sangre total extraída con EDTA, en el equipo del contador hematológico de marca HUMAN® y se midió la Hb en mg/dl Punto de corte de Hemoglobina (Hb) recomendados por la OMS para niños de 6 a 59 meses años Hb <11,0 g/dL. Los grados de severidad se clasificaron en: Anemia leve 10 a 10,9g/dL, Anemia moderada 7 a 9,9 g/dL, Anemia grave menor de 7 g/dl. El VCM (volumen corpuscular medio) se midió en fl, el punto de corte fue de 75 fl. La ferritina se realizó en suero extraída de sangre sin anticoagulante, en el equipo de marca Laiaso. Su concentración es directamente proporcional al contenido de hierro de los depósitos. Se estima que existe una depleción de los depósitos de hierro cuando la ferritina desciende bajo 10 ug/L en el niño menor de 5 años de edad. En sujetos con infección/inflamación (evaluada por PCR positiva) una ferritina mayor de 50 ug/L descartó la existencia de una depleción de los depósitos de hierro. Parasitología seriada: se recogió materia fecal de 3 días y se conservó en formol. Se utilizó como método de concentración el de Burrows.
Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS 16.0 y Excel 2007. Para la evaluación nutricional se utilizó el Programa Anthro v3.2.2 de la OMS. Para variables cuyas muestras fueron homogéneas se establecieron medidas paramétricas y se expresaron en términos de promedios (() ± desviaciones estándares (DE). En caso de variables no homogéneas se utilizó la mediana y los rangos correspondientes. Para comparar variables independientes de dos muestras se utilizó t de student no pareado. Para el análisis de asociación entre variables categóricas fue utilizada la prueba del (( 2), Test de Fisher. En todos los casos, los resultados fueron considerados significativos con p < 0,05. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 195 pacientes menores de cinco años de edad, beneficiarios del Programa PANI, que acudieron a control ambulatorio al Servicio de Salud de Concepción, de los cuales 134 niños cumplieron con los criterios de seis meses de tratamiento en el PANI, durante el año 2014. La deserción del programa alimentario fue del 31,3%.
Características sociodemográficas: El 100 % del grupo de estudio fue de ascendencia latina. El 94 % correspondió al área de residencia urbana. Sólo un 44,8 % tuvo acceso a agua segura y un 40,3 % acceso a saneamiento básico. Un 11,9 % fueron hijos de madres adolescentes. El porcentaje de educación materna inferior a 6 años de estudio fue del 17,9 %. Un 19,4 % de las madres tuvieron más de 3 hijos, Tabla 1
Tabla 1 Características sociodemográficas de niños de 4 a 59 meses de edad beneficiarios del PANI, Concepción 2014.
| Características sociodemográficas | % | n |
|---|---|---|
| Ascendencia | ||
| Latina | 100 | 134 |
| Indígena | 0 | 0 |
| Lugar de residência | ||
| Urbana | 94,1 | 126 |
| Rural | 5,9 | 8 |
| Tipo de agua | ||
| Agua segura | 44,8 | 60 |
| Agua no segura (insalubre) | 55,2 | 74 |
| Saneamiento básico | ||
| Baño moderno con pozo ciego | 40,3 | 54 |
| Letrina común | 59,7 | 80 |
| Edad materna | ||
| Adolescentes | 11,9 | 16 |
| Adultas | 88,1 | 118 |
| Educación materna | ||
| Menor a 6 años de estudio | 17,9 | 24 |
| Igual o mayor a 6 años de estudio | 82,1 | 110 |
| Número de hijos | ||
| Igual o menor a 3 | 80,6 | 108 |
| Mayor a 3 | 19,4 | 26 |
El 47,8 % correspondió al sexo masculino. El promedio de edad del grupo de niños fue de 23,4 meses ± 15,15 DE (rango 4-59 meses). El 59,7 % fueron menores de dos años de edad. El promedio de peso al nacer fue de 3.020 gramos± 550,77 DE (rango 1.900 a 5.000 gramos). El promedio de peso (kg) de los niños al ingreso al PANI fue de 9,74 ± 2,89 DE (rango 4,75-17 kg).
El promedio de talla (cm) al ingreso fue de 80,70 ± 14,15 DE (rango 56-112 cm). Expresado en puntaje z, el promedio del z de Peso para la Edad al ingreso fue de -1,46- ± 0,76 DE y el promedio de z Peso para la Talla al ingreso fue de -1,11 ± 0,79 DE. El promedio de z de Talla para la Edad al ingreso fue de -1,21 ± 1,49 DE (Tabla 2).
Tabla 2 Características antropométricas de niños de 4 a 59 meses de edad, beneficiarios del PANI. Concepción 2014.
| Variable | n | Promedio ± DE | Rango |
|---|---|---|---|
| Edad (meses) | 134 | 23,4 ±15,15 | 4-59 |
| Peso al nacer (g) | 134 | 3.020±555,77 | 1.900-5.000 |
| Peso Ingreso (Kg) | 134 | 9,74±2,89 | 4,75-17 |
| Talla Ingreso (cm) | 134 | 80,70±14,15 | 56-112 |
| z Peso/Edad | 134 | -1,43 ± 0,77 | -3,91 - 1,32 |
| z Peso/Talla | 134 | -1,09 ± 0,77 | -2,99 - 1,06 |
| z Talla/Edad | 134 | -1,20 ± 1,54 | -4,69 - 2,57 |
Lactancia materna: En relación a los antecedentes de lactancia materna, el 92,6 % de los niños recibió lactancia materna. Un 7,4 % de los niños no recibió lactancia materna. La prevalencia de lactancia materna exclusiva al 5to. mes de vida fue sólo del 7,5 %. Duración de la lactancia materna: 9,5 ± 6,7 meses. Un 29,8 % de los pacientes recibió menos de 5 meses de duración de lactancia materna.
Estado nutricional al ingreso versus al 6to mes de tratamiento: Al analizar el estado nutricional de los niños beneficiarios del PANI (n=134) considerando los puntos de corte utilizados por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (Peso/Edad para menores de 2 años y Peso/Talla para iguales o mayores de dos años), se encontró al ingreso, una prevalencia de niños con desnutrición severa del 3 %, con desnutrición moderada del 11,9% , riesgo de desnutrir del 73,1 % y un 12 % con estado nutricional eutrófico.
Al 6to mes de tratamiento en el PANI, se observó una disminución estadísticamente significativa de la prevalencia de niños y niñas menores de cinco años de edad con desnutrición versus al ingreso (t student p< 0,01), Figura 1.
La media de z peso para la edad al ingreso fue de - 1,43 ±0,77 DE versus la media de puntaje z peso para edad al sexto mes de tratamiento, de -0,91 con ± 0,84 DE (p< 0,01, t student).
Para el indicador z peso para la talla al ingreso se encontró una media de -1,09 ±0,77 DE versus la media de puntaje z peso para la talla al 6to mes de tratamiento, de -0,60 ± 0,9 DE (p< 0,01, t student).
Figura 1 Comparación del estado nutricional de niños de 4 a 59 meses de edad beneficiarios del PANI en Concepción, al ingreso versus a los seis meses de tratamiento en porcentaje (n=134).
La prevalencia de desnutrición crónica en el grupo de niños beneficiarios del PANI (n=134) fue de 30,5 %, riesgo de talla baja 27,6 % y talla normal 41,9 %.
Características de los valores hematimétricos y parasitosis intestinal
El promedio de Hemoglobina (g/dl) fue de 10,5 ± 1,32 DE, el del Volumen Corpuscular Medio (fl) fue de 74,4 ± 9,28 y el de la ferritina (ug/L) fue de 31,5 ±22,74, Tabla 4.
Tabla 4 Caracterización de los valores hematimétricos en niños de 4 a 59 meses de edad, beneficiarios del PANI en Concepción, 2014.
| Índices Hematimétricos | N | Promedio | DE | Rango |
|---|---|---|---|---|
| Hemoglobina g/dL | 134 | 10,5 | 1,32 | 6,10-13,5 |
| VCM* (fL) | 134 | 74,4 | 9,28 | 49,2-94 |
| Ferritina (ug/L) | 134 | 31,5 | 22,74 | 1,50-156 |
*Volumen Corpuscular Medio
El 63 % de los niños que ingresaron al PANI presentaron anemia. El 1,5 % fue anemia grave, el 30,4 % tuvo anemia moderada y el 31,1 % presentó anemia leve. Sólo un tercio de los niños no presentó anemia. Al 6to. mes de tratamiento la prevalencia disminuyó significativamente al 37 %, Tabla 5.
Del total de los niños, el 17,9 % presentó depleción en los valores de ferritina (reserva de hierro).
Tabla 5 Comparación de la prevalencia de anemia al ingreso versus al 6to. mes de tratamiento en niños de 4 a 59 meses de edad beneficiarios del PANI en Concepción, 2014 (n=134).
| Prevalencia de anemia | Al ingreso al PANI | Al 6to. mes de tratamiento | ||
| n | % | n | % | |
| Sin anemia | 49 | 37 | 75 | 55,6 |
| Anemia leve | 42 | 31,1 | 38 | 28,1 |
| Anemia moderada | 41 | 30,4* | 10 | 7,4* |
| Anemia grave | 2 | 1,5 | 2 | 1,5 |
| Sin datos | 0 | 0 | 10 | 7,4 |
*t de Student, p<0,01
Se determinó la presencia de parásitos intestinales en el 24, 6 % del total de los niños al ingreso al programa PANI, la giardiasis fue la patología intestinal más frecuente (n=27), seguida de Blastocystis hominis (n=4) y un caso de un niño con Taenia sp.
Factores asociados a la desnutrición.
Se observó una mayor relación de niños con bajo peso al nacer (< 2500 gramos) y la prevalencia de la desnutrición (42,8%), en relación a los niños con peso insuficiente (2500 a < 3000 gramos) donde la desnutrición global fue del 16,6% y en el grupo de niños con peso suficiente (≥ 3.000 gramos) la prevalencia de desnutrición fue sólo del 13,6 %.
La asociación desnutrición global con la edad al ingreso al PANI, se observó que a menor edad de ingreso (inferior a 6 meses), fue mayor el porcentaje de desnutrición moderada 33 %, con respecto al grupo de 6 a 23 meses (23,8%) y el grupo mayor a 23 meses (13,2%) (p< 0,05 Test exacto de Fisher).
En la presente investigación no se encontró relación de la desnutrición con las variables de escolaridad materna, edad materna, lactancia materna ni con el número de hijos.
DISCUSIÓN
La promulgación de la ley 4698/2012 de garantía nutricional en la primera infancia establece la ampliación del Programa Alimentario Nutricional Integral (PANI) para garantizar que todos los niños y niñas menores de cinco años de edad así como las mujeres embarazadas hasta los primeros seis meses después del parto que se encuentren en situación de pobreza o desnutrición, reciban mensualmente y en forma gratuita el complemento nutricional, así como de asistencia en su entorno familiar acerca de las buenas prácticas alimentarias y de crianza como parte de la atención integral que requieren para su normal desarrollo físico y neurológico11. El PANI mensualmente entrega como complemento alimentario 2 kilos de leche entera enriquecida con hierro- zinc-cobre y vitamina C. Además de recibir el paquete alimentario los beneficiarios son informados y educados en higiene, se explica a los padres tutores la importancia de una buena alimentación en base a las guías alimentarias del Paraguay y las guías alimentarias para niños y niñas menores de dos años de edad y sobre la importancia de la vacunación.
Se observó una disminución de la prevalencia de desnutrición en niños de 4 a 59 meses de edad beneficiarios del PANI al 6to. mes de tratamiento. Cabe señalar que la duración del tratamiento en el PANI es de un año acorde al protocolo actual del sistema convencional.
Se encontró una mayor prevalencia de desnutrición en niños menores de 23 meses de edad al ingreso al PANI. El retraso en el crecimiento y el desarrollo cognitivo en esta etapa de los primeros 1000 días de vida pueden dejar secuelas en el desarrollo cerebral, por lo tanto, es vital en este periodo de mayor susceptibilidad realizar intervenciones nutricionales que mejoren esta situación12,13. Se podría proponer el cambio de la modalidad convencional en la cual ingresan los niños en situación de riesgo de desnutrición o desnutrición a la modalidad universal, en la cual ingresan al PANI todos los niños menores de cinco años de edad independiente del estado nutricional, considerando la situación de pobreza de todos los distritos de Concepción. Esta situación también amerita una evaluación de la intervención nutricional en mujeres embarazadas con bajo peso, tal como lo señalan Galeano et al.14 y Mendoza et al.15, pues a mejor estado nutricional materno también mejora el peso del recién nacido.
La prevalencia de desnutrición crónica fue alta en este grupo de niños beneficiarios del PANI en Concepción. Los programas de nutrición se encuentran limitados por el contexto socioeconómico de las familias, tal como lo señala Atalah3, revertir la prevalencia de retardo en el crecimiento es un proceso complejo, en el cual varios factores necesitan ser superados de manera simultánea.
El periodo de mayor riesgo de desnutrición en el grupo de niños beneficiarios del PANI en Concepción, coincide con el periodo de la lactancia natural y la alimentación complementaria, las prácticas de la lactancia natural están lejos de ser óptimas. La duración de lactancia materna exclusiva, el comportamiento que más se asocia con una reducción de la morbilidad y mortalidad de los lactantes tuvo en este grupo una duración muy inferior comparado con las recomendaciones de la OMS16. Algunos investigadores evalúan el efecto de promoción de intervención en la ocurrencia de la lactancia y se concluye que la consejería o las intervenciones educativas incrementan la lactancia materna exclusiva. Habría que fortalecer el programa de lactancia materna sobre todo en el paso relacionado a la Consejería de lactancia materna a nivel comunitario17.
Los hallazgos también respaldan la necesidad de optimizar la edad en el primer embarazo, y los intervalos en los embarazos. La optimización de la edad en el primer embarazo debe acompañarse con la promoción de la lactancia materna exclusiva, de manera que las mujeres idealmente puedan espaciar sus embarazos entre 18 a 24 meses 18.
La escolaridad de los padres está asociada de forma consistente con mejores resultados en nutrición. El análisis de este estudio muestra madres con escolaridad básica igual o menor a 6 años de estudio en igual razón con respecto a mayores años de estudio, sin asociación significativa. Esto podría deberse a que la población de estudio fue muy homogénea.
Otros factores determinantes de la situación de desnutrición crónica en niños y niñas menores de cinco años de edad son el bajo acceso a agua potable y la falta de saneamiento básico. En la investigación realizada por Sanabria19, se encontró prevalencia de desnutrición crónica del 35 % en niños que no tenían acceso a agua potable en comparación con la media nacional en ese momento del 13,7 %. En este estudio la mitad de la población no cuenta con agua potable y saneamiento básico.
La prevalencia de anemia en este grupo de niños beneficiarios del PANI es alta. Estos datos son similares a los hallazgos de Echagüe et al. en niños indígenas y rurales en el Departamento de Caazapá20. El programa materno infantil en Chile ha hecho estudios para evaluar la biodisponibilidad del hierro en la leche fortificada, demostrando una reducción en la prevalencia de anemia en el grupo que recibió la leche fortificada21. Si bien se observó en la presente investigación una disminución de la prevalencia de anemia, habría que realizar otros estudios con diseño cualitativo que permitan conocer cuáles son los factores relacionados al fracaso de tratamiento con hierro.
Los resultados de control de visitas, refleja poca adherencia al tratamiento. Tres de cada diez niños que ingresaron al PANI desertaron del programa. Esto coincide con el informe técnico del INAN, donde se relata que el mayor inconveniente recayó en el incumplimiento en la asistencia en sus controles motivando atrasos y en algunos casos deserción del mismo22.
Es indispensable iniciar el proceso de elaboración de políticas públicas en el área de alimentación y nutrición para el país, que establezca el tema de nutrición infantil y para embarazadas como una prioridad del Estado, para garantizar la óptima nutrición del capital humano que es irremplazable.
CONCLUSIÓN
Se constata una disminución estadísticamente significativa en la prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición y en la prevalencia de anemia en los niños y niños menores de cinco años de edad, beneficiarios del programa alimentario al sexto mes de tratamiento. La asociación de desnutrición con los factores de riesgo, edad de ingreso del niño y peso al nacer es estadísticamente significativa en este estudio.
