INTRODUCCIÓN

El Coronavirus es un grupo de virus que coinfectan humanos y animales. Afecta el aparato respiratorio, gastrointestinal, hígado y SNC de los humanos, ganado, pájaros, ratones, murciélagos entre otros. En diciembre del 2019 se aísla una nueva variedad de coronavirus, en humanos, la OMS lo denomino Covid 19 y al virus SARS -CoV2, para diferenciarlo del SARS CoV 1 del 2002^1,2.

En diciembre del 2019 se constata gran transmisibilidad interhumano del SARS CoV2. A partir de enero del 2020 se comprueba la transmisión en conglomerados familiares, entre ellos, la transmisión a los niños³.

La transmisión es más frecuentemente por vía respiratoria (gotas aerolizadas) y por contacto, reporte de casos y serie de casos no demostraron transmisión vertical. En China la extensión de la epidemia se dio al asistir los niños a la escuela. Fueron los niños generalmente asintomáticos, los impulsores de la diseminación de la infección en la familia y en la^4,5.

Las manifestaciones clínicas de la Covid 19 en niños son leves en la mayoría de los casos. Frecuentemente son asintomáticos y un pequeño porcentaje de casos desarrollan formas graves con ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Los casos sintomáticos presentan fiebre, tos seca y dificultad respiratoria (similar a los adultos). Con menor frecuencia rinorrea y congestión nasal. Puede presentarse otros síntomas como nauseas vómitos, dolor abdominal, diarrea. En general se recuperan en 1 a 2 semanas. Se reportan algunos casos graves que necesitaron ingresar a la UCIP en china⁶.

En la pandemia por SARS CoV 2, tanto en Europa como en EEUU se ha observado un incremento de casos de niños con manifestaciones multisistémicas inflamatorias que desarrollaron un cuadro similar a la Enfermedad de Kawasaki⁷.

Se presenta un caso de afectación inflamatoria multisistémica con características de la enfermedad de Kawasaki en un hospital pediátrico con PCR e IgG positivo para SARS CoV 2.

CASO CLÍNICO

Paciente escolar, sexo masculino, de 9 años, procedente de zona urbana, sin patologías de base ni internaciones previas, con obesidad como comorbilidad. Es remitido desde otro hospital para ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos con un cuadro de shock de posible origen infeccioso. Se encontraba en el 4to día del post operatorio, por abdomen agudo quirúrgico con fiebre, de posible origen apendicular.

Ingresa lucido, hemo dinámicamente inestable con marcada taquicardia, con mala perfusión periférica, con tendencia a la hipotensión, recibe expansión con cristaloides e inicia inotrópicos (Dobutamina más Noradrenalina) a bajas titulaciones con buena respuesta y se suspenden a las 48hs.Presentaba taquipnea con requerimiento de oxígeno suplementario por mascarilla de alto flujo por 4 días. Ante acidosis metabólica recibió corrección de bicarbonato en 1 oportunidad. Buen ritmo diurético, perfil renal en rango. Se rotó a múltiple antibioticoterapia para cobertura de sepsis a foco pulmonar o enteral.

Presentaba además conjuntivitis no purulenta bilateral (Fig. 1 y 2), además de lesiones en piel tipo maculas eritematosas, en diana compatibles con eritema multiforme, que confluyen sobre todo en ambos flancos (Fig 3), y en menor medida en piernas, brazos y tórax, no pruriginosas (Fig. 4 ,5 y 6), que se iniciaron en el post quirúrgico inmediato. La piel estaba seca y áspera en el rostro con pequeñas descamaciones. Mucosa oral, labios, palmas de manos y pies , sin particularidades; no se palpan ganglios superficiales.

Fig. 1 Congestión de las conjuntivas, sin secreción. 

Fig. 2 Congestión de las conjuntivas, sin secreción. 

Fig. 3 Placas numulares eritematosas, bien delimitadas, con centro violáceo, que coalescen formando placas mayores, en ambos flancos. 

Fig. 4 Placas numulares en ambos muslos, eritematosas, bien delimitadas, más pequeñas, patrón polimórfico. 

Fig. 5 Placas numulares eritematosas, bien delimitadas, en tronco y brazos. 

Fig. 6 Placas numulares eritematosas, bien delimitadas, en tronco y brazos. 

Treinta días antes del ingreso presento cuadro febril con afectación respiratoria, con retorno de PCR positivo para SARS CoV 2. Tenía contacto estrecho con familiares con Covid 19. El cuadro fue leve y no requirió hospitalización.

Los datos de laboratorio con ligera leucocitosis y linfopenia de hasta 800, y marcadores inflamatorios elevados con PCR de hasta 237, Ferritina hasta un valor de 620, Transferrina de 115, Fibrinógeno de 800, Dímero D hasta 4080, VSR 58, Interleucina 6 elevada. Todos los cultivos tomados fueron negativos, así como otras determinaciones para Dengue, Epstein Barr, Citomegalovirus, Hepatitis A, B, y C, Herpes simple, Sífilis.

La radiografía de tórax presentaba áreas de condensación en ambas bases con predominio en segmentos posteriores y escaso derrame pleural bilateral.

La ecografía de abdomen con adenopatía de aspecto inflamatorio a nivel del mesenterio, en proyección periumbilical derecha, la mayor de 22 x 16mm.

Tomografía de abdomen con numerosas adenopatías mesentéricas, sobre todo en fosa iliaca derecha de hasta 2cm de diámetro. Fig. 7y 8.

Fig. 7 Adenopatías mesentéricas en fosa iliaca derecha. Marcadas con un círculo 

Fig. 8 Adenopatías mesentéricas en fosa iliaca derecha. Marcadas con un círculo. 

La ecocardiografía mostro hiperrefringencia y tortuosidad de ambas arterias coronarias más marcado en el derecho.

Ante sospecha de Síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) por antecedente de cuadro Covid19, historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio y estudios por imágenes compatibles recibe goteo de Inmunoglobulina a 2gr/kg en su 1er día de internación, que se repite al 4to día por la persistencia de síntomas y signos con buena respuesta. Recibió Heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica por 9 días, además de Aspirina a 80mg/kg/día, luego a 50mg/kp/dosis completando 8 días

Va de alta tras mejoría clínica, afebril, con indicación de AAS 250mg día, Amoxicilina + Trimetoprim/Sulfametoxaxol VO. Control a la semana con seguimiento multidisciplinario (Cardiología, Infectología y Reumatología).

DISCUSIÓN

El presente caso es el primero reportado en el país.de síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki. De acuerdo al informe epidemiologico de la pandemia en el país, la afectación pediátrica es baja y muy leve.

El caso reportado es el primer paciente pediátrico que requirió ingreso a la UCI por presentar un shock toxico, con marcadores inflamatorios, reactantes de fase

El paciente presentado fue remitido desde otro hospital donde le habían practicado una cirugía de abdomen por un cuadro abdominal agudo. El hallazgo operatorio informó la presencia de extensa inflamación de todos los órganos intrabdominales, incluido el apéndice que fue extirpado La presentación abdominal de la infección del SARS CoV 2 en niños fue reportada en una serie de casos en España, con acompañamiento mínimo o nulo de síntomas respiratorios⁸.

El cuadro clínico y laboratorial es similar a los reportes de afectación mutisistémica con características de Enfermedad de Kawasaki (E.K.) reportado en Europa y EEUU^7,9. La enfermedad e Kawasaki en sus presentaciones clásica o atípica puede presentarse con cuadros de Shock toxico. Esta enfermedad de etiología no bien definida, es más frecuente en niños menores de 5 años y se caracteriza por una gran inflamación que se inicia en el endotelio vascular , produciendo una vasculitis. Infecciones previas por números patógenos se han relacionado con la EK No se conoce con precisión si la infección y el estado de inflamación multisistémica producida por el or SARS Cov 2 pudiera disparar el desarrollo de la EK o el Síndrome multisistémico inflamatorio en niños (MIS C) observado en la pandemia es una entidad diferente a la EK por sus siglas en ingles. A diferencia de ésta, el MIS C afecta a niños mayores tal como el caso presentado^10,11.

El paciente reportado había presentado la infección por SARS CoV-2 un mes antes de la aparición de los síntomas multisistémicos y al momento del inicio de este ya presentaba 3 pruebas negativas. Se realizó además pruebas serológicas mediante inmunohistoquímica a los 10 días del inicio de los síntomas la cual retorno IgG POSITIVO para SARS CoV2 e IgM negativo.