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INTRODUCCIÓN
Las neumonías representan la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años a nivel del mundo1. Cada año fallecen alrededor de 10 millones de niños de este grupo de edad y aproximadamente 1 millón son a causa de neumonía2.
En Paraguay aproximadamente 1.000 niños menores de 5 años fallecen de neumonía cada año3. Si bien la literatura es importante en torno a las características de la neumonía en los niños menores de 5 años4-6, poca atención existe en la literatura a la presencia de neumonía en los niños menores de 6 meses de edad. Este grupo etario es particularmente susceptible a infecciones las cuales se acompañan de mayor afección en el huésped.
Los primeros seis meses de la vida representan el periodo de mayor vulnerabilidad en la vida de los individuos. Dentro de las infecciones, las neumonías son las más frecuentes después del mes de edad. La neumonía clínica infantil es causada por la exposición a factores de riesgo relacionados con el huésped, el medio ambiente y la infección. Factores de riesgo como la falta de lactancia materna exclusiva, bajo peso al nacer, desnutrición, contaminación del aire en interiores, hacinamiento y falta de adecuada inmunización se asocian con neumonía7. Aunque el uso universal de las vacunas conjugadas anti-Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae pueden tener un impacto en disminuir la incidencia de la neumonía bacteriana en niños8, los menores de 6 meses pueden no ser afectados todavía por el esquema de inmunización.
El objetivo del presente estudio fue describir los casos de neumonía en pacientes de 6 meses o menos de edad, analizar las características demográficas, clínicas y evolutivas, y determinar los factores asociados a severidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Sitio y población del estudio. El estudio se llevó a cabo en el Instituto de Medicina Tropical. Esta institución representa el principal centro de referencia de enfermedades infecciosas de la ciudad de Asunción, la capital del Paraguay. Se incluyeron en forma retrospectiva pacientes menores de 6 meses con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad
Criterios de definición. Se definió como neumonía adquirida en la comunidad a la presencia de síntomas y signos de neumonía (fiebre y síntomas respiratorios) y la evidencia en la radiografía de tórax de imagen de condensación, en un niño previamente sano, que fue adquirida en la comunidad. Niños que recibieron tratamiento antibiótico por más de 48 hs antes de la admisión hospitalaria fueron excluidos del estudio. Se incluyeron todos los casos de neumonía en niños de 6 meses o menores de edad hospitalizados entre enero 2008 a setiembre 2019.
Variables. Se procedió a revisión de la biometría hemática, glicemia, función renal, hepática, electrolitos y gasometría. Además, se revisó en cada paciente el hemocultivo, y según el caso el cultivo de líquido pleural o aspirado traqueal. Pacientes con dificultad respiratoria (expresada por saturación de O2 <92% con soporte de oxígeno en cánula nasal), tiraje universal, aleteo nasal o cianosis requirieron hospitalización en unidad de cuidados intensivos (UCI). Posteriormente se contrastaron las características de los pacientes que se hospitalizaron en UCI vs aquellos que no se hospitalizaron en UCI.
Análisis estadístico. Se utilizó la t de Student para el contraste de variables cuantitativas paramétricas y la chi cuadrada (X2) para el contraste de proporciones. Se realizó análisis univariado. Se calculó la razón de momios (OR). Se consideró significante una p<0.05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS versión 13, Chicago, IL, EE.UU.).
Ética. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución. Dado que el estudio ha sido retrospectivo no se requirió el consentimiento de los padres o encargados, pero se aseguró el anonimato de la referido en el estudio.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se hospitalizaron en la institución 1582 casos de neumonía. De ellos 256 casos (16%) fueron de 6 meses o menores. Un mil ochenta y siete pacientes (68.7%) fueron mayores 6 meses y menores de 5 años, y 239 casos (15%) fueron entre 5 años y 15 años.
La distribución etaria de los pacientes motivo del estudio se señala en la tabla 1. La distribución de niños fue homogénea en los diferentes meses y varió de 30 a 53 casos. En cuanto al sexo, el masculino fue más frecuente (152 pacientes) que el sexo femenino (104 pacientes) (p<0.05) (tabla 2).
Tabla 1 Número y edad de los pacientes con neumonía hospitalizados
| Edad | N= 1582 | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| ≤6 meses | 256 | 16,2 |
| <1 mes | 42 | 2.6 |
| 2 meses | 52 | 3.2 |
| 3 meses | 36 | 2.2 |
| 4 meses | 30 | 1.9 |
| 5 meses | 43 | 2.7 |
| 6 meses | 53 | 3.3 |
| <1año | 478 | 30,2 |
| 1 - 5 años | 865 | 54,7 |
| >5 años | 239 | 15,1 |
Cincuenta y nueve pacientes (23%) tuvieron una o más comorbilidades, de los cuales 19 pacientes (32%) tuvieron desnutrición severa y 10 (17%) hiperreactividad bronquial (tabla 2). La media de días de enfermedad antes del ingreso fue de 5.2±4.9. La tos, fiebre y sibilancias fueron los síntomas más frecuentes observados (tabla 2). Distrés respiratorio moderado a severo se observó en 108 pacientes (42%) y cianosis al ingreso se constató en 43 pacientes (17%) (tabla 2).
En cuanto a los datos laboratoriales, 115 pacientes (45%) presentaron leucocitosis ≥15000/mm3 y se observó marcadores de inflamación (proteína C reactiva) positivos en 189 pacientes (74%). Treinta y ocho pacientes (15%) presentaron anemia (hemoglobina <8 gr/dl).
Los casos de neumonía presentaron frecuentemente complicaciones, de los cuales el choque, el derrame pleural y neumotórax fueron los más frecuentes (tabla 2). Ciento veintidós pacientes (48%) requirieron admisión en unidad de cuidados intensivos, de los cuales 88 (72%) requirieron ingreso a asistencia respiratoria mecánica (ARM). Veintisiete pacientes (10.5%) fallecieron.
Tabla 2 Características demográficas y clínicas de pacientes con neumonía en niños ≤6 meses
| N° de pacientes | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Número | 256 | 100 |
| Sexo masculino | 152 | 59 |
| Comorbilidad | 59 | 23 |
| Desnutrición severa | 19 | 7 |
| Hiperreactividad bronquial | 10 | 4 |
| Prematurez | 6 | 2.3 |
| Infección por VIH | 6 | 2.3 |
| Cardiopatía congénita | 6 | 2.3 |
| Síndrome de Down | 5 | 2 |
| Hipotiroidismo | 4 | 1.6 |
| Reflujo gastroesofágico | 2 | 0.8 |
| Misceláneas | 15 | 5.9 |
| Características clínicas | ||
| Días de enfermedad al ingreso | 5,2 ± 4,9 | |
| Fiebre (T° Ax >37.5°C) | 186 | 72.7 |
| Tos | 245 | 95.7 |
| Sibilancias | 175 | 68.4 |
| Distres respiratorio moderado(severo | 108 | 42.2 |
| Derrame pleural | 21 | 8.2 |
| Neumotórax | 5 | 2.0 |
| Choque | 52 | 20.3 |
| Ingreso a UCI | 122 | 47.7 |
| Requerimiento de ARM | 88 | 34.4 |
| Bacteriemia | 15 | 5.9 |
| Días de internación | 11 ± 11 | |
| Óbitos | 27 | 10.5 |
En 21 pacientes (8%) hubo aislamiento microbiológico, principalmente en sangre (n=15), líquido pleural (n=3) y en secreción traqueal (n=2) (tabla 3). En un caso el aislamiento fue en sangre y liquido pleural. Staphylococcus aureus (n=10, 47,6%) y Streptococcus pneumoniae (n=5, 23.8%) fueron los principales agentes etiológicos identificados.
Tabla 3 Microbiología en casos de neumonía en niños ≤6 meses
| Sitio de aislamiento | N° de pacientes | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Sangre | 15 | 71.4 |
| Liquido pleural | 3 | 14.3 |
| Secresión traqueal | 2 | 9.5 |
| Sangre y líquido pleural | 1 | 4.8 |
| Microorganismo | ||
| S. aureus | 10 | 47.6 |
| S. pneumoniae | 5 | 23.8 |
| P. aeruginosa | 2 | 9.5 |
| H. influenzaae tipo b | 1 | 4.8 |
| K. pneumoniae | 1 | 4.8 |
| Otros | 2 | 9.5 |
Los pacientes hospitalizados en UCI fueron de menor edad que aquellos que no lo requirieron (tabla 4). Así, 77 pacientes (63%) menores de 3 meses se hospitalizaron en UCI en tanto que de los que no lo requirieron la mayoría fue mayor de 3 meses (81 paciente, 60.4%) (p<0.001; OR 2.61, 95%IC 1.57-4.33). Los pacientes hospitalizados en UCI presentaron más complicaciones como derrame pleural, neumotórax o choque, mientras que las mismas fueron mucho menos frecuentes en pacientes que no lo requirieron. En este sentido, la frecuencia de choque se observó en 51 pacientes de los 122 que se hospitalizaron en UCI en tanto en solo 1 de los 134 pacientes que no se hospitalizaron en UCI (p<0.0001; OR 95.53, 95% IC 12.92-705.90), derrame pleural en 17 pacientes en los que se hospitalizaron en UCI, en cambio en 4 de los que no se hospitalizaron (p<0.01; OR 5.26, 95%IC 1.71-16.11), y neumotórax en 5 pacientes de los hospitalizados en UCI frente a ninguno de los que no se hospitalizaron (p=0.05; OR 6.87, 95%IC 0.81-57.98).
Tabla 4 Características de niños con neumonía ≤6 meses que ingresaron en UCI
| Variable | UCI n=122 | No UCI n=134 | p | OR (95% IC) |
| Sexo masculino | 75 | 77 | 0.59 | 1.18 (0,71-1.94) |
| Edad ≤3 m | 77 | 53 | <0.001 | 2,61 (1,57-4.33) |
| Derrame pleural | 17 | 4 | 0.003 | 5.26 (1.71-16.11) |
| Neumotorax | 5 | 0 | <0.05 | No definido |
| Choque | 51 | 1 | <0.001 | 95.53 (12.92-705.90) |
| ARM | 88 | 0 | <0.001 | No definido |
| Bacteremia | 12 | 3 | 0.02 | 4.76 (1.31-17.3.) |
| Hb≤8 | 33 | 9 | <0.001 | 5.14 (2.34-11.29) |
| GB>15000/mm3 | 49 | 65 | 0.22 | 0.71 (0.43-1.16) |
| Plaq < 150000/mm3 | 13 | 3 | <0.01 | 5.20 (1.44-18.74) |
| Plaq >600000/mm3 | 22 | 26 | 0.87 | 0.91 (0.48-1.71) |
| Según etiología | ||||
| S. aureus | 9 | 1 | <0.01 | 10.59 (1.32-84.89) |
| S. pneumonaie | 3 | 2 | 0.67 | 1.66 (0.27-10.12) |
| Obitos | 26 | 1 | <0.001 | 36.02 (4.80-270.05) |
Aunque no hubo diferencias en el recuento de glóbulos blancos entre los pacientes que requirieron admisión en UCI con respecto a los que no lo requirieron, los primeros exhibieron una mayor frecuencia de cifra de plaquetas <150000/mm3 (13 de 122 pacientes) en comparación a aquellos que no se hospitalizaron en UCI (3 de 133 pacientes) (p<0.05; OR 5.20, 95%IC 1.44-18.74). La etiología por S. aureus fue claramente más frecuente en los pacientes que se hospitalizaron en UCI (n=9) en comparación a aquellos que no requirieron (n=1) (p<0.01; OR 10.59, 95% IC 1.32-84.89).
DISCUSIÓN
El presente estudio presenta una imagen de las características generales clínicas y laboratoriales de la neumonía en niños de 6 meses de edad o menores en un periodo de 12 años que se hospitalizaron en el Instituto de Medicina Tropical. El principal hallazgo fue la elevada morbilidad y mortalidad de la neumonía en este grupo de edad.
La frecuencia fue homogénea en los diferentes meses de edad, aunque el sexo masculino fue el predominantemente afectado. La mayor afectación del sexo masculino puede explicarse en base genéticas9, aun cuando no puede descartarse que la diferencia se explique en base a la tendencia que tienen las familias a mayor cuidado de los hijos varones. Aunque la prematurez, la hiperreatividad bronquial, la condición de VIH y la cardiopatía son hechos conocidos como predisponentes en este grupo etario a cuadros infecciosos, la condición de desnutrición fue algo relevante en la presente serie. La desnutrición es un condicionante de mayor susceptibilidad a infecciones10.
Un aspecto importante de la serie fue la elevada morbilidad de los pacientes11. El 20% de los pacientes representaron choque e insuficiencia respiratoria el 34% de los casos. Esto explica la elevada proporción de pacientes hospitalizados en UCI (47.7%). Esta cifra de hospitalización no es muy diferente a los hallado por la serie de Friz CQ y col 12 y la de Lipsett SC y col 13 donde la frecuencia de hospitalización de neumonía en UCI varió del 32% al 38%, pero es superior a lo reportado por Jain S y col 14 en la que la frecuencia fue de 21%.
Solo en el 8% de los casos hubo aislamiento de un germen en sangre u otro fluido. Esta frecuencia de detección, aunque baja es similar a reportes previos15,16. Un aspecto importante de la serie fue el aislamiento de S.aureus como principal agente etiológico de neumonías en niños ≤6 meses (47.6%) seguido por S. pneumoniae (24%). El hecho de aislamiento de S. aureus puede explicar en parte la severidad de los casos de neumonía en este grupo etario. De hecho, el aislamiento de S. aureus fue significativamente mayor en aquellos que se hospitalizaron en UCI (p<0.01; OR 10-59, 95% IC 1.32-84.89). Diferentes autores de diversas áreas geográficas revelan la patogenicidad del S. aureus17,18. Aunque la mortalidad de las infecciones por S. aureus comparado con estudios de la década de los 80 17 ha disminuido en reportes de los últimos años 18, todavía sigue observándose mortalidades elevadas en algunos centros hospitalarios 19.
Un aspecto llamativo en esta serie fue la elevada frecuencia de hospitalización en UCI de los pacientes. Así, el 47.7% de los pacientes requirieron hospitalización en UCI, siendo la gran mayoría de los pacientes (63%) menores de 3 meses. La asociación de mal pronóstico con la edad es algo reportado en la literatura 20. Esta figura excede a lo reportado por otros autores donde la frecuencia de hospitalización en UCI de niños con neumonía es francamente menor 13,14. Los pacientes hospitalizados en UCI exhibieron choque en el 42% de los casos. Esta cifra es más elevada de la observada en otras series, como en el estudio de Fritz CQ et al12 donde la frecuencia de choque en niños que requirieron hospitalización fue del 30%. De los datos laboratoriales, la frecuencia de trombocitopenia<150000/mm3 y la anemia severa (Hb ≤ 8 gr/dl) fueron más frecuentes en aquellos pacientes que se hospitalizaron en UCI, lo cual ya fue observada en otros estudios21.
Los pacientes que fallecieron fueron los de menor edad (≤3 meses), tuvieron neumonía grave (complicada con derrame pleural o neumotorax), ingresaron en choque o con insuficiencia respiratoria. Este cuadro clínico es característico de pacientes que se hospitalizaron en UCI en otras series12,21.
El presente estudio presenta limitaciones. Los casos son producto de análisis retrospectivo de casos que se hospitalizaron en un hospital de referencia por lo que estos resultados no pueden aplicarse directamente a casos vistos en hospitales de menor complejidad. Por otra parte, el papel de los virus no puede despreciarse, ya que los mismos se asocian a casos de neumonía en niños menores. Hay una superposición sustancial en las características clínicas y radiológicas de la bronquiolitis, enfermedad reactiva de las vías respiratorias y neumonía, en particular en niños pequeños. Incluso definiciones radiográficas estrictas no pueden distinguir entre estas entidades con precisión, lo que puede dar como resultado una posible clasificación errónea.
Finalmente, a pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tuvo un gran tamaño de muestra de 256 pacientes estudiados durante una duración más larga de 12 años en un país de ingresos medianos bajos, lo que nos permitió acumular datos completos sobre la demografía, las características clínicas y la etiología niños hospitalizados con neumonía grave.
