INTRODUCCIÓN

La glomerulonefritis aguda es la patología renal adquirida más frecuente en Pediatría. Se presenta usualmente como síndrome nefrítico, cuyas manifestaciones clínicas son la hematuria macro o microscópica, el edema, la caída de filtración glomerular y la hipertensión arterial. Estas 2 últimas pueden estar ausentes, pero la hematuria está presente en todos los casos^1,2. Un sub grupo de pacientes con glomerulonefritis aguda, pueden desarrollar la forma rápidamente progresiva, que cursa con un cuadro clínico muy agresivo, con caída de la filtración glomerular que se instala en días o semanas³.

Según su etiopatogenia las glomerulonefritis pueden ser idiopáticas, secundarias a infecciones o de causa inmunológica, aunque actualmente se cree que muchos de estos desórdenes, se deben a disfunción de los podocitos o podocitopatías³.

La glomerulonefritis aguda post infecciosa (GNPI) es una entidad inflamatoria de afectación predominantemente glomerular y de patogenia inmunológica, desencadenada por gran variedad de gérmenes , pero el más frecuentemente involucrado es el estreptococo β hemolítico del grupo A o streptococcus pyogenes², por esta razón es citada también con el nombre de glomerulonefritis aguda post estreptocócica (GNPE La puerta de entrada de los gérmenes puede ser la piel, el tracto respiratorio superior, el pulmón, el corazón, la mucosa oral, los dientes y el tracto urinario⁴. Es propia de la edad infantojuvenil^1,5, puede cursar con complicaciones graves como insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis, que ponen en riesgo la vida del paciente².

La incidencia de la GNPE es mayor en familias con nivel socioeconómico bajo. En países desarrollados la disminución de la incidencia se asoció a la fluoración del agua⁶.

El objetivo del presente trabajo fue describir la epidemiologia de la glomerulonefritis post infecciosa en una población hospitalaria.

MATERALES Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte trasverso, que incluyó a 160 niños internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional en el periodo comprendido entre enero de 2000 a diciembre de 2018, con diagnóstico de egreso de glomerulonefritis pos infecciosa. Se incluyeron a pacientes menores de 16 años de edad, con síndrome nefrítico con evidencia de infección reciente y a aquellos pacientes con síndrome nefrítico con C3 disminuido, el cual se haya normalizado en el lapso de 3 meses, aunque no se compruebe etiología estreptocócica por ASTO o cultivo de exudado de fauces o de piel .Se excluyeron a los pacientes con valores de C3 sérico desconocido, con enfermedad renal previa conocida, y a aquellos con Síndrome nefrítico secundario a enfermedades sistémicas como lupus eritematoso sistémico y vasculitis.

Se estudiaron las características epidemiológicas (edad, sexo, procedencia, periodo estacional, antecedente infeccioso, escolaridad materna y paterna, número de hijos, antecedente de hacinamiento y colecho) y las signos, síntomas y formas clínicas de presentación c (presencia de hematuria, edemas periféricos, hipertensión arterial, encefalopatía hipertensiva, función renal anormal, Glomerulonefritis rápidamente progresiva, requerimiento de diálisis) y complicaciones El índice de filtración glomerular se calculó por la fórmula de Schwartz.

Los datos fueron cargados en una planilla Excel y analizados con el programa SPSS. Las variables cuantitativas se expresaron en medias con desvió estándar o mediana con mínimo y máximo. Las cualitativas se expresaron en porcentajes.

Definiciones operacionales

Hacinamiento: duermen 3 o más personas en un dormitorio.

Colecho: comparte la cama con otro familiar.

Escolaridad materna y paterna: Nivel de formación académica logrado (primaria, secundaria, universitaria)

Hipertensión arterial: valores de presión arterial mayores al Pc 95 para edad, sexo y talla. La presión arterial se controló durante el periodo de internación 4 veces por día.

Microhematuria: presencia de 5 o más eritrocitos por campo en el sedimento urinario

Macrohematuria: cambio de coloración de la orina (de color te cargado, o marrón- rojizo)

Proteinuria en rango nefrótico: excreción de proteínas mayor a 40 mg /m2/hora en orina de 24 horas, o relación Proteinuria/creatininuria mayor a 2 en muestra espontanea de orina.

Síndrome nefrítico: presencia de hematuria, edema, hipertensión arterial, caída de filtración glomerular.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva: cuadro clínico muy agresivo, con caída de la filtración glomerular que se instala en días o semanas

Complicaciones: Presencia de función renal anormal (aclaramiento de creatinina menor a 90 ml /min/1,73 m2 de SC), de edema agudo de pulmón o encefalopatía hipertensiva.

RESULTADOS

Llenaron los criterios de inclusión 160 pacientes, Las características demográficas y epidemiológicas se observan en la Tabla 1.

Como infección precedente la piodermitis se observó en el 52,1% (85/160), la faringitis en el 31,2% (50/160), y la neumonía en el 1,9% (3/160). El 13,8% (22/160) no refirieron antecedentes de infección. La distribución estacional de las infecciones se encuentra en la Tabla 2.

La forma clínica predominante fue la del síndrome nefrítico. Los hallazgos clínicos se describen en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

El grupo etario predominante de los pacientes con GNPI encontrado en el presente estudio es similar a lo reportado por otros autores. La baja frecuencia de presentación antes de los 2 años de edad podría deberse a la inmadurez del sistema inmunológico en dicho grupo etario^7-9. Sin embargo, en países desarrollados el grupo etario más frecuentemente afectado es de 2 a 6 años. Esta diferencia con respecto al presente reporte podría explicarse por el tipo de infecciones precedentes En países con mayor nivel de desarrollo, la infección predominante es la faringitis espreptococcica. Publicaciones provenientes de países en vías de desarrollo reportan mayor frecuencia de piodermitis, similar a los hallazgos encontrados en el presente estudio^7,8,10,11.De mismo modo se encontró mayor porcentaje de pacientes masculinos, en concordancia con otros estudios. Se describe un riesgo 2 veces mayor de presentar GNPI en el sexo masculino por razones que se desconocen, sobre todo cuando aparentemente no existen diferencias entre ambos sexos en la frecuencia de faringitis o piodermitis¹².

Mas de la mitad de los pacientes ingresado en el presente estudio provenían principalmente del área rural, con padres casi iletrados, y viviendo en condiciones de hacinamiento. Este predispone a malas condiciones sanitarias las que a su vez contribuyen a la aparición de cuadros infecciosos. Los estándares generales de vivienda y alojamiento contribuyen a la propagación de la infección estreptocócica. El hacinamiento aumenta el riesgo de exposición y dificulta la eliminación de la enfermedad dado que es más probable que ocurra una nueva infección¹³. También se ha demostrado que un nivel socioeconómico y educativo bajo se relacionan con malos hábitos de higiene, viviendas superpobladas e insalubres y malnutrición, la que acarrea una disminución de la inmunidad¹⁴. Se describe infección cruzada entre los miembros de la familia en las comunidades donde la prevalencia de GNPI es alta¹⁵.

No se encontró diferencias en la variabilidad de las infecciones precedentes en función de las estaciones del año. La piodermitis fue la causa más frecuente en todas las estaciones del año, probablemente porque en el Paraguay el tipo de clima es tropical a subtropical, con una temperatura media anual de 18°C y con una media máxima de 28°C. con veranos muy cálidos y lluviosos e inviernos con temperaturas más bajas y menos lluviosos¹⁶.

Este hallazgo es similar a lo reportado en la literatura en otros países de clima subtropical, como Australia (que es el país con mayor prevalencia de GNPI en todo el mundo), donde esta patología afecta principalmente a las comunidades indígenas. El 45% de los niños indígenas australianos presentan piodermitis y la misma se presenta durante todo el año, debido al hacinamiento y las malas condiciones ambientales en dichas comunidades, en las que coexisten las infecciones estreptocócicas con la escabiosis¹⁷. El clima cálido y húmedo favorece el desarrollo de piodermitis por la mayor presencia de patógenos en la piel, así como por la aparición de insectos, cuyas picaduras ocasionan prurito, predisponiendo a los traumatismos cutáneos ocasionados por el rascado, lo que favorece la aparición de las enfermedades estreptocócicas, debido a que sirven de puerta de entrada para el Streptococcus pyogenes en personas que habitualmente no practican normas adecuadas de higiene personal^18,19.

La neumonía como antecedente infeccioso fue muy bajo. Los serotipos 5, 7, 9, 14 y 155 del Streptococcus pneumoniae son nefritogénicos: y también se han descrito casos de GNPI asociados a Mycoplasma pneumoniae, sin embargo, estas asociaciones son raras. Otra explicación podría ser, que estos pacientes hayan cursado una GNPI poco sintomática que se haya agravado con la infección neumocócica. Los pacientes con GNPI que cursan con neumonía suelen tener un buen pronóstico, tanto pulmonar como renal a corto plazo ^20,21. Las formas no estreptocócicas son esporádicas, y la nefropatía es simultánea al proceso infeccioso²².

En el presente estudio un pequeño porcentaje de pacientes desarrollaron un síndrome nefrítico agudo con C3 disminuido, con normalización del mismo a las 8 semanas (lo cual es patognomónico de la GNPI), pero no refirieron antecedentes de infección, lo cual puede atribuirse a que hayan presentado infecciones con poca sintomatología. El diagnóstico etiológico es difícil de realizar dado que la enfermedad renal se presenta de forma posterior a la infección que la ha originado, por lo que pocas veces se realiza el aislamiento del germen responsable y por la resolución espontánea de la mayoría de los casos.

La forma de presentación clínica más frecuente fue la del síndrome nefrítico agudo, tal como se describe en la literatura^2,3,25.

En el presente reporte, los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva presentaron un cuadro clínico de síndrome nefrítico agudo, que progresó rápidamente a insuficiencia renal oligoanúrica, con requerimiento de biopsia renal. El 100% de los pacientes recibió tratamiento dialítico y se administraron pulsos de metilprednisolona y de ciclofosfamida.Este subgrupo de glomerulonefritis tiene una presentación clínica agresiva, constituyendo una verdadera emergencia médica, con un deterioro progresivo de la función renal que se desarrolla durante días a semanas, y que se caracteriza por la presencia de semilunas alrededor de los penachos glomerulares en la biopsia renal. No es una entidad específica o aislada, sino que representa el estadio más agresivo de lesión glomerular. Es la forma más grave de evolución de cualquier glomerulopatía primaria o secundaria. Es rara en la edad pediátrica³. Los síntomas generales de cefalea, malestar, anorexia, y dolor en el flanco (por la distensión de la cápsula renal) se mencionan en hasta el 50% de los casos^23,24.

Se debe considerar que existen formas oligosintomáticas que solo cursan con microhematuria y que generalmente se detectan por estudio familiar de un caso índice o en situaciones de epidemia. Debe considerarse la posibilidad de GNPI en cualquier niño con clínica de sobrecarga de volumen y realizar un análisis de orina simple como método auxiliar de diagnóstico inicial²².

La positividad de la prueba de ASTO en la población podría deberse al hecho de que la infección precedente más frecuente fue la piodermitis o a que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico en la fase aguda de la enfermedad, lo cual puede suprimir el estímulo para la formación de antiestreptolisinas²⁶. El ASTO es frecuentemente negativo en los casos de piodermitis porque la infección estreptocócica de la piel no estimula significativamente la producción de antiestreptolisinas, debido a que el colesterol presente en las estructuras dérmicas se une a la molécula de estreptolisina, disminuyendo su antigenicidad, por lo que este examen es de muy poco valor en la evaluación de estos pacientes ²⁷.

La GNPI puede presentar complicaciones como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda o encefalopatía hipertensiva²².

La frecuencia de encefalopatía hipertensiva en la presente serie fue, superior a la reportada en la literatura que es del 7 al 10%. Se manifiesta con síntomas neurológicos, como cefalea, náuseas, vómitos y alteraciones de la conciencia, alteraciones visuales y convulsiones. Las convulsiones pueden ser la manifestación principal, y se presentan como crisis focales o generalizadas de tipo tónico-clónicas. Los síntomas se deben a un aumento brusco de la presión arterial con aumento de la albúmina en el líquido cefalorraquídeo sin reacción celular y sin manifestaciones electroencefalográficas específicas. Estas persisten hasta que la presión arterial disminuye. Se describe insuficiencia renal aguda en 25-30% de los pacientes, pero menos del 5% de ellos, requieren de tratamiento dialítico. Puede llevar a la insuficiencia renal crónica en 1% de los casos^28,29.

La frecuencia de edema de pulmón en encontrada, coincide con otras publicaciones. La frecuencia reportada varia del 20% al 60% y las manifestaciones cardiacas pueden ir desde las imágenes radiológicas de cardiomegalia y aumento de la trama vascular pulmonar en un paciente asintomático, hasta la insuficiencia cardiaca congestiva. El compromiso cardiaco se produce por hipervolemia³⁰. La mortalidad es rara, ocurre en 5.000 de los 47.0000 casos reportados anualmente en la literatura^30,31.

El presenta estudio presenta las limitaciones propias de un estudio retrospectivo. Abarca solo a la población hospitalaria, de un centro de referencia por tanto no se puede generalizar. Sin embargo, aporta datos epidemiológicos inéditos, porque no están incluidos en los sistemas de vigilancia, que pueden ser utilizados como cabeza de futuras investigaciones prospectivas y analíticas que aporten al mejor conocimiento de esta patología.

CONCLUSIONES

La GNPI fue más frecuente en el sexo masculino con una relación M/F de 2 a 1, afectando predominantemente al grupo etario de 6 a 12 años.

La mayoría de los pacientes provenían del área rural, observándose que el número convivientes por familia era alto y vivían en condiciones de hacinamiento. El nivel de escolaridad paterna y materna era predominantemente de nivel primario. La morbilidad fue baja y ningún paciente falleció.