INTRODUCCIÓN

El dengue (FD) es una infección aguda causada por el virus del dengue (DENV), transmitida principalmente por el Aedes aegypti y representa un problema de importante impacto en salud pública en los países tropicales y subtropicales¹.

El DENV corresponde al género Flavivirus de la familia Flaviviridae, con cuatro serotipos filogenética y antigénicamente distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4)^2,3. La infección por DENV tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas pudiendo causar desde infección subclínica a formas graves con choque y complicaciones (hemorragias, hepatitis, miocarditis, encefalitis)⁴.

Las manifestaciones clínicas del dengue incluyen comúnmente fiebre, erupción cutánea, síntomas hemorrágicos leves, dolor de cabeza, dolor ocular, artralgia, mialgia, náuseas y vómitos. En los casos habituales evoluciona sin complicaciones, durando en general el cuadro 3 a 7 días tras los cual hay una recuperación sin complicaciones, siendo el manejo clínico totalmente ambulatorio^5,6. En algunos casos sin embargo el dengue evoluciona a formas severas que incluso ponen en riesgo la vida.

Las investigaciones realizadas tanto en el país como a nivel internacional han sido principalmente enfocadas en pacientes hospitalizados^7,8. De ahí el objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas y laboratoriales de los pacientes con dengue que no han requerido hospitalización.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio. El presente estudio ha sido observacional, descriptivo retrospectivo, transversal con componente analítico, basado en la revisión de historias clínicas de los pacientes que consultaron al Departamento de Urgencias del Servicio de Pediatría del Instituto de Medicina Tropical (IMT) entre noviembre de 2015 y marzo de 2016. El IMT es el principal centro de referencia para enfermedades infecciosas y tropicales en Paraguay.

Periodo de estudio y población enfocada. Se incluyeron pacientes de 1 mes a 20 años de vida, que consultaron por fiebre más dos de los siguientes síntomas: mialgias, artralgias, cefalea, algias (dolor retroocular, mialgias, artralgias, dolor abdominal), exantema macular o maculopapular, y/o vómitos. El diagnóstico confirmatorio de dengue se basó en la presencia de una prueba positiva de RT-PCR o antigenemia NS1 positiva, o detección de novo de IgM. El diagnóstico igualmente fue confirmado en caso de presencia de un nexo epidemiológico familiar. Pacientes en quienes los datos del registro clínico fueron insuficientes fueron excluidos del estudio.

Definiciones. Para los propósitos del presente estudio se establecieron las siguientes definiciones:

Fiebre Dengue: infección viral aguda que se manifiesta clínicamente por fiebre más dos de los siguientes síntomas: mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro-ocular, exantema macular o maculopapular, vómitos y dolor abdominal; confirmado en caso de PCR positiva para el virus del dengue, presencia del antígeno NS1, serología positiva, o nexo epidemiológico.

Fiebre Dengue con signos de alarma: cuadro febril característico más uno de los siguientes: dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos, sangrado de mucosas, letargia o agitación, hepatomegalia >2 cm, laboratorio con aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas.

Dengue grave: cuadro febril característico, con signos de alarma, extravasación del plasma (signos de shock por dengue y serositis), hemorragia grave y/o compromiso grave de órganos (incremento en los niveles de enzimas hepáticas ALT (GPT) y AST (GOT) >1000 UI, alteración de la conciencia, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, miocarditis).

Síndrome de Choque por Dengue: Fiebre Dengue con disminución de la perfusión tisular con o sin hipotensión, afectación del sensorio y oligoanuria.

Recolección de datos. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos. Las variables demográficas estudiadas fueron edad, sexo y procedencia. Se revisaron los siguientes datos clínicos: presencia de fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, exantema, vómitos, dolor abdominal, signos de mala perfusión periférica (llenado capilar menor a 2 segundos). No se incluyó al grupo menor de 2 años en el análisis de los síntomas subjetivos (cefalea, mialgias y artralgias). El perfil de laboratorio estudiado fue la determinación de leucocitos, hematocrito (Hto) y plaquetas, y el resultado de la prueba rápida NS1/IgM/IgG por inmunocromatografía.

Análisis Estadístico. Para la descripción y el análisis se dividieron los grupos de estudio según el grupo etario en: < 2 años, de 2 a 9 años y > 9 años. Los datos se ingresaron a una planilla electrónica y posteriormente analizados con el paquete estadístico Epi-Info versión 7. Se utilizaron medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión. Para el análisis de variables cualitativas se utilizó la prueba de X ² y el test de Fisher según necesidad, y la prueba T Student para variables cuantitativas de distribución normal. Se consideró el nivel de significancia el valor de p <0,05.

Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Medicina Tropical.

RESULTADOS

Datos Demográficos. En el periodo de estudio fueron evaluados 1491 pacientes que consultaron en el Departamento de Urgencias del Instituto de Medicina Tropical que reunieron los criterios de inclusión. Los datos demográficos de la población general se detallan en la Tabla 1. El promedio de edad fue de 12±5 años, la relación sexo femenino/masculino fue similar, con una proporción 1,05:1 y la población mayor de 9 años fue significativamente mayor que los menores de 9 años (p<0.05).

Características Clínicas. Los 1491 (100%) pacientes presentaron fiebre. Se observó cefalea en 1038 casos (70%), mialgias en 845 (57%) y artralgias en 662 pacientes (44%). Con menos frecuencia, 366 pacientes (25%) presentaron vómitos, 237 (16%) dolor retro-ocular, 299 (20%) dolor abdominal, 216 (14%) exantema y 216 casos (14%) sangrado leve.

El análisis según los grupos etarios se describe en la Tabla 2.

Datos de Laboratorio. Se dispusieron análisis de laboratorio en 806 pacientes. La biometría hemática mostró un recuento medio de leucocitos sanguíneos de 4679±2534/mm³, un valor del hematocrito 39±4% y un recuento medio de plaquetas de 187073±59607/mm³. En relación a estos valores, 612 (76%) pacientes exhibieron leucocitos <5000/mm³, 64 (8%) hematocrito >45% y 333 (41%) plaquetas <150000/mm³. La Tabla 3 muestra los valores comparativos de la biometría hemática según los grupos etarios. Solo un paciente del grupo etario menor de 9 años presentó hemoconcentración, siendo esta figura en los mayores de 9 años del 12% (p<0.05).

Antígenemia y serología. Estudios laboratoriales confirmatorios de dengue se dispusieron en 544 pacientes. En 456 pacientes (84%) el antígeno NS1 fue positivo, mientras que la presencia de IgM anti-dengue fue positiva en 54 pacientes (7%). Veintisiete pacientes (3%) presentaron al ingreso niveles de IgG positiva anti-dengue. La Tabla 4 muestra el análisis por grupo etario.

DISCUSIÓN

El presente estudio presenta una descripción detallada de las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del dengue en niños y adolescentes que consultaron, pero no se hospitalizaron (por no reunir criterios) en un hospital de referencia de enfermedades infecciosas del Paraguay. El perfil demográfico encontrado es similar al reportado en otros países^9,10. En la experiencia de de Souza y col¹⁰ en Rio Janeiro solo una minoría de casos se observó en menores de 1 año, concentrándose los casos en edades mayores, mas importantemente en los grupos etarios mayores de 9 años.

En nuestra serie la proporción de pacientes de sexo masculino y femenino ha sido similar. Sin embargo reportes de otros países muestran datos contradictorios al respecto. Así, mientras en el estudio de de Souza, et al.¹⁰ se encontró la misma proporción, Hammond NS y col¹¹ en Nicaragua, y Armien y col⁹ reportan mayor número de casos en el sexo femenino; en cambio Nagaram y col¹² y Dangi y col¹³ lo señalan predominantemente en el sexo masculino.

El hecho que la mayoría de los casos han procedido de la ciudad capital y ciudades vecinas confirma la observación que el dengue es una enfermedad que predomina en áreas urbanas. Diferentes reportes de áreas geográficas diversas confirman esta observación^14,15. El hallazgo de signos y síntomas inespecíficos en el presente estudio, es similar a reportes de otros autores¹⁶. La comparación de la presentación clínica según los grupos etarios, mostró un predominio de cefalea, mialgias y artralgias en los mayores de 9 años y de exantema en los lactantes. Publicaciones similares han reportado la misma distribución en la presentación clínica^10,13. En la publicación de Kittigul et al.¹⁷, que compara la presentación clínica de adultos y niños, se observa también el predominio de las algias en los adultos. La aparición de exantema fue más frecuente en los lactantes en comparación con los niños mayores. La mayor frecuencia de exantemas en los lactantes fue reportada por otros autores¹¹.

En el análisis de los datos de laboratorio se encontró mayor frecuencia de leucopenia y trombocitopenia en los pacientes mayores de 2 años. Son escasos los trabajos que analizaron el perfil biométrico en casos de dengue que no se hospitalizan¹⁸. Sin embargo, el comportamiento del recuento de glóbulo blancos, y plaquetas muestra similar perfil a los reportado en ellos.

En la presente serie la demostración del antígeno proteico no estructural NS1 mostró alta sensibilidad, hallándose positiva en el 83% de los casos, similar a lo reportado en otras series^19,20. Solo una minoría exhibió niveles de IgM positivos, posiblemente porque la prueba se determinó en general dentro de los primeros cinco días de la enfermedad, tiempo en el cual la misma es habitualmente negativa.

El presente estudio presenta las limitaciones propias de las revisiones retrospectivas. Cuatro de cada 10 pacientes no tuvieron determinación del hemograma y 6 de 10 pacientes no tuvieron confirmación diagnostica por antigenemia o serología. Sin embargo, revela el perfil demográfico de los pacientes con dengue que consultan a un hospital de referencia en el Paraguay, mostrando el predominio etario y la variabilidad de la sintomatología clínica relacionada al mismo. Confirma además la buena sensibilidad de la determinación del antígeno no estructural NS1 en el diagnóstico del dengue.

CONCLUSIONES

Hubo predominio de pacientes mayores de 9 años con Dengue en la consulta ambulatoria quienes presentaron predominio de síntomas subjetivos y menos exantema que los grupos etarios menores. En el aspecto laboratorial el contaje de leucocitos y plaquetas fue significativamente inferior que el grupo de niños de menor edad.