INTRODUCCIÓN

En la edad pediátrica, la Tuberculosis (TB) es una de las principales causas de morbimortalidaden el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estimó para el 2018 que 10 millones de personas enfermaron de TB, de los cuales 1 millóneran niños. Sin embargo, ese mismo año solo233.000casos en niños de 0 a 14 años fueron notificados; el 80% de los cuales se reportaron en niños >5 años¹.

Las estrategias de control de la tuberculosis, en general se han enfocado en el adulto debido a que los mismos son potencialmente más infecciosos debido a la elevada proporción de casos bacilíferos². Sin embargo, existen varios aspectos fundamentales que deben tenerse en cuenta en la edad pediátrica. En este sentido, la tuberculosis en un niño es un evento centinela que indica transmisión reciente en una comunidad y existe una mayor probabilidad de progresión de infección a enfermedad, así como una mayor probabilidad de que se desarrollen formas graves y extrapulmonares, especialmente en niños menores de 5 años². Por otro lado, se ha descrito la capacidad de transmisión de la TB por niños provocando brotes de la enfermedad, tanto en escuelas como en familias^2,3,4. Otro aspecto a considerar es que los niños infectados constituyen un reservorio de la enfermedad y esta situación debe ser abordada de manera a reducir el impacto de la tuberculosis a largo plazo, en el marco de la estrategia de la OMS que tiene por objetivo poner fin a la TB en el año 2035^1,5.

En países de baja endemia, la TB pediátrica representa menos del 5% de todos los casos de TB, mientras que en áreas de alta incidencia puede representar hasta el 20%-40% de los casos⁶. Por otro lado, en áreas endémicas, la TB representa un gran porcentaje de la morbilidad y mortalidad en menores de 5 años, debido a que, en esas áreas, los niños presentan las fases más avanzadas de la enfermedad. Un estudio de autopsias en Zambia demostró que la TB fue la mayor causa de muerte por enfermedades respiratorias en niños con o sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana^7,8.

Si bien se han descrito los factores de riesgo para adquirir la infección por Mycobacterium tuberculosis en el niño, existen muy pocos estudios que analizan los riesgos asociados a la mortalidad en este grupo etario. Entre los factores de riesgo para adquirir la infección se encuentran el contacto con adultos de riesgo, pobreza extrema, residir en instituciones y contacto con personal sanitario que asiste a pacientes de riesgo. Asimismo, se describen como factores que favorecen el desarrollo de formas extrapulmonares de TB la edad menor a 4 años, especialmente menores de 2 años, adolescentes, infección por VIH y estados de inmunosupresión^9,10.

En el 2017, Paraguay reportó 2579 casos de TB nuevos más recaídas, de los cuales el 14,3% (368/2579) fue notificado en ≤19 años con una mortalidad del 1,9% (7/368)¹. Ese mismo año, en nuestro hospital, Instituto de Medicina Tropical, se registró una mortalidad de 16,6%(2/12) en el mismo grupo de edad. Es así que el objetivo del presente estudio es determinar las características clínicas, laboratoriales y los factores de riesgo asociados a mortalidad en el Instituto de Medicina Tropical.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población del estudio. El estudio de carácter descriptivo, observacional, retrospectivo se realizó en el Instituto de Medicina Tropical, de Asunción, Paraguay, centro de referencia de pacientes con enfermedades infecciosas, incluyendo VIH/Sida. Se incluyeron todos los pacientes ≤19 años hospitalizados en el periodo de tiempo comprendido entre enero 2011 y diciembre 2018, con TB diagnosticados por clínica o laboratorio. Se revisaron los registros médicos de cada paciente para recolección de datos demográficos, clínicos y de laboratorio. Fueron evaluadas las siguientes variables: sexo, edad, procedencia, forma clínica de presentación, métodos de diagnóstico, evolución. Se consideraron los siguientes factores de riesgo: a) ≤ 1 año; b) sexo; c) comorbilidad excluyendo VIH; d) VIH/Sida, e) población indígena, y g) lugar de residencia (<100.000 habitantes).Así mismo se analizó la mortalidad asociada a las formas de presentación de la TB.

Asuntos éticos: Se mantuvo en todo momento el anonimato y la confidencialidad de la información recolectada. Este estudio no significó riesgo adicional alguno para los pacientes evaluados, debido a que los datos se obtuvieron a partir de una revisión retrospectiva de las fichas clínicas.

Análisis estadístico: los datos recolectados fueron asentados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y posteriormente analizados con el programa estadístico SPSS versión 11.5 para Windows. Se empleó proporciones y porcentajes para describir variables categóricas, mientras que las cuantitativas fueron resumidas utilizando medias y desviación estándar. Para la determinación de los factores de riesgo de mortalidad se usaron pruebas chi cuadrado, RR con un intervalo de confianza del 95. El nivel de significación usado fue del 5%, considerando que había asociación cuando el valor fue inferior a 0,05, con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se hospitalizaron 98 pacientes ≤ 19 años con diagnóstico de Tuberculosis en el IMT. El 41,8% (41/98) de los pacientes provenían de distritos con poblaciones de <100.000 habitantes Los datos demográficos se observan en la Tabla 1.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de pacientes con TB en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018. 

El 62,2% de los pacientes presentaron TB pulmonar. Entre los casos de TB-extrapulmonar la meningitis (13,2%) fue la forma de presentación más frecuente. Las frecuencias de presentación se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2 Formas de presentación de casos de TB en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018. 

En el 53,1% de los casos fueron diagnosticados por clínica y contacto epidemiológico; en el 46,9% de los casos el diagnóstico fue por algún método microbiológico, como se observa en la Tabla 3.

Tabla 3 Métodos de diagnóstico de TB en >19 años en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018. 

En la Tabla 4, se observa el tratamiento y evolución de los pacientes con TB.

Tabla 4 Tratamiento y evolución de los pacientes con TB en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018.  

^{*Isoniazida (H) Rifampicina (R ) Piraziamida (Z) y Etambutol (E)}

Finalmente, se analizó los factores de riesgo asociados a mortalidad por TB. Se consideraron la edad, el sexo , vivir en aéreas de escasa población , infección por VIH y la presencia de desnutrición. observó un riesgo aumentado de mortalidad en aquellos pacientes procedían de comunidades con <100.000 habitantes (p= 0,02. RR=2,3. IC 95%=1,1 - 5,0), y en pacientes con TB meníngea (p<0,01. RR=3,0. IC 95%=1,4 - 6,5) (Tabla 5 y 6).

Tabla 5 Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con TB ≤19 años en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018. 

Se analizo la forma de presentación en relación la localización de la infección y la asociación con la mortalidad (Tabla 6)

Tabla 6 Formas de presentación de la TB y mortalidad en pacientes con TB ≤19 años en el Instituto de medina Tropical (IMT) periodo 2011-2018. 

DISCUSIÓN

El presente estudio reporta nuestra experiencia en la atención de pacientes ≤19 años con TB, en los cuales analizamos las características clínicas, evolución y factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes hospitalizados en el IMT en el periodo enero 2011 a diciembre de 2018.

Nuestro estudio demostró que existe una mayor proporción de pacientes con de TB de sexo masculino, lo cual coincide con la literatura internacional^1,11,12,13. Muchos pacientes tenían una condición de comorbilidad. Así, la tercera parte de los pacientes con TB tenían como condición de base una infección por VIH/Sida y la cuarta parte de los mismos presentaba desnutrición.

Una gran proporción de los pacientes presentó TB extrapulmonar. Esto es entendible dada la característica de la serie (edad pediátrica) y al tipo de población que atiende nuestro hospital, el cual es un centro de referencia de enfermedades infecciosas, y principalmente centro de concentración de pacientes con VIH/Sida. Varios estudios han demostrado una mayor proporción de casos de TB extrapulmonar en niños^12,14,15. Así, Bisero y col¹⁴, reportan la presentación de las formas extrapulmonares en el 23% de los casos reportados, Gava C et al.¹⁵ en el 20% de los casos de TB en niños indígenas y Vazquez Rosales y col.¹², lo reportan en el 69,9% de los casos reportados en un hospital de referencia.

La mortalidad por TB en los 9 años de estudio fue, superior a la mortalidad a nivel nacional (11,5%), probablemente por ser un centro de referencia e incluir un porcentaje elevado de pacientes con co-infección TB-VIH. La mortalidad en niños con co-infección fue inferior a la reportada en el país (30%-40%) en los últimos 5 años.

El presente estudio permitió identificar que la residencia en áreas con <100.000 habitantes tenían un riesgo 2 veces mayor a fallecer. Estudios estudios realizados en pacientes adultos con TB, han demostrado como predictores de mortalidad la co-infección TB-VIH (OR 2,7 IC95% 1,63-4,54), ser hombre (OR 1,4 IC95% 1,09-1,89), la localización pulmonar (OR 1,5 IC95% 1,13-1,95) y la edad mayor a 45 años (OR 8,9 IC95% 5,16-15,67)¹⁶.

Nuestro estudio demostró además un riesgo de mortalidad incrementado asociado a la TB meníngea. Este aspecto amerita consideración. En una serie de casos de tuberculosis en pacientes pediátricos atendidos en un hospital de tercer nivel, que incluyó 93 niños, las formas clínicas más frecuentes fueron la TB pulmonar (30.1%), ganglionar (24.7%), miliar/diseminada (16.1%), meníngea (13%) y ósea (7.5%) y no registraron fallecidos¹². Asimismo, Bisero E y col. no registraron fallecidos en una serie de 30 niños con diagnóstico de TB¹⁴.

La meta de éxito de tratamiento de la OMS es de >90%, teniendo en cuenta que el manejo de la TB, no requiere de una gran infraestructura hospitalaria, requiere de personal entrenado para la sospecha diagnóstica precoz y tratamiento oportuno. En Paraguay, se cuenta con una red de diagnóstico laboratorial, RRHH responsables de TB en todos los establecimientos de salud y medicamentos proveídos por el Programa Nacional de Control de TB. Sin embargo, la elevada mortalidad observada y su asociación con el área de residencia de los pacientes, así como con el desarrollo de formas extrapulmonares, pone de manifiesto la debilidad del sistema de salud del país, la falta de aplicación de normas de TB para el abordaje de la TB latente y la falta de entrenamiento de los pediatras para abordar esta patología.

Este estudio tiene las limitaciones del escaso número de pacientes y la no realización de un estudio de regresión múltiple, para una mejor discriminación de algunos factores de riesgo que no llegaron a ser significativos en el estudio bivariado. Sin embargo, muestra que la TB sigue constituyendo un grave problema de salud pública en el Paraguay, donde la mortalidad por la enfermedad en el niño se encuentra asociada a las debilidades del sistema de salud. Nuestro estudio sugiere la importancia de la óptima implementación de la estrategia de la OMS ¨Fin de la TB¨ lo cual requiere del fuerte compromiso de las autoridades de salud y otros sectores del país.