INTRODUCCIÓN

El Staphylococcus aureus representa actualmente uno de los más importantes patógenos de la edad pediátrica, y es responsable de una amplia variedad de cuadros clínicos que van desde infecciones superficiales a cuadros graves como la endocarditis y el choque séptico ¹.

La Incidencia de Bacteriemia por Staphylococcus aureus en niños varía de 6 a 20 por 100 000, con una tasa de hospitalización de 1,5 a 3,5 por 1000 ingresos. En el Paraguay en un estudio reciente sobre bacteriemias de origen comunitario el cual incluyó 187 niños con bacteriemia, las bacteriemias por Gram Positivos fueron más frecuentes que las bacteriemias por Gram Negativos (91,4% vs 8,6%, p<0,05), constituyendo el S.aureus el 34 % de los aislamientos ².

En la última década se ha observado a nivel mundial la emergencia de infecciones comunitarias causadas por cepas de Staphylococcus aureus con resistencia a las isoxazolpenicilinas, conocidas como S. aureus meticilino-resistentes (SAMR). Estas cepas muestran un patrón de sensibilidad a los antibióticos diferente de las de origen hospitalario, presentando resistencia a todas las isoxazolpenicilinas (meticilina, oxacilina, dicloxacilina, nafcilina, flucloxacilina), sensibilidad variable a la clindamicina y alta sensibilidad a trimetroprima- sulfametoxazol.

En Estados Unidos, el SAMR, tradicionalmente un patógeno de adquisición en hospitales, se convirtió en una causa cada vez más común de las infecciones de niños y adultos originadas en la comunidad, desde el inicio de la década de los 90, y su prevalencia actual en varias partes de EEUU supera al 60%. En América Latina los primeros reportes de casos de infecciones adquiridas por SAMR (SAMR-AC) tuvieron lugar en Uruguay en el año 2001, tras lo cual los diferentes países del continente, incluyendo el Paraguay, reportaron la presencia de SARM-AC, con prevalencias de resistencia a meticilina del 25% al 70 % de los aislamientos³.

Teniendo en cuenta que la gravedad y mortalidad asociada a las infecciones causadas por S. aureus adquiridas en la comunidad poseen especial importancia en este nuevo escenario de susceptibilidad antimicrobiana del S. aureus; nos avocamos a analizar las características clínicas actuales en pacientes pediátricos conbacteriemia de origen comunitario por el citado germen

Objetivos

Evaluar las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de niños con bacteriemias por S. aureus adquiridas en la comunidad (BSAC).

Identificar los factores de riesgos asociados a mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Estudio: Estudio retrospectivo de todas las bacteriemias por S. aureus de origen comunitario, diagnosticadas en el Instituto de Medicina Tropical del Paraguay, durante el periodo comprendido de enero de 2010 a enero de 2018.

Criterios de Inclusión: Se incluyeron a los pacientes de 29 días de vida a 16 años, con diagnóstico de egreso de bacteriemias por SAAC.

Criterios de exclusión: Bacteriemias de origen comunitario por otra causa (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae u otro germen), pacientes en edad neonataly edad mayor a 16 años.

Bacteriemia por S. aureus adquirida en la Comunidad (BSAC): Se definió por la presencia de un hemocultivo positivo para S. aureus y signos compatibles con infección, o la detección de dos muestras positivas de hemocultivos, obtenidos durante las primeras 72 hs de internación del niño. La endocarditis fue definida según los criterios de Duke.

Evolución: Se categorizaron a los pacientes en dos grandes grupos según el desenlace final (vivos o muertos). El óbito fue atribuido a la infección cuando el niño presentaba signos persistentes de infección sistémica refractarios al tratamiento, con hemocultivo positivo para S.aureus. Se analizaron las variables clínicas y laboratoriales presentes al ingreso del paciente y se correlacionaron con el desenlace final (vivos o muertos).

Microbiología: Las cepas S. aureus se identificaron mediante las pruebas microbiológicas habituales Sistema Automatizado Vitek 2C ®. La sensibilidad a meticilina se determinó mediante determinación de la Concentración InhibitoriaMínima (CIM) a Oxacilina por Sistema Vitek 2C ®, siendo reportadas como resistentes aquellas cepas con CIM iguales o mayores a 4 ug/mL y sensibles aquellas menores o iguales a 2 ug/mL. La detección de la presencia del Gen MLSBinducible (Test “D”) también fue determinada por el mismo sistema automatizado.

Análisis Estadístico: Los datos (edad, días de internación) se expresaron como media aritmética. Un valor p menor de 0,05 se consideró significativo. Todos los datos se almacenaron en un programa informativo Epi Info. Los valores fueron expresados en base al total de datos disponibles. La significación estadística se calculó mediante la prueba de X2 o la prueba exacta de Fisher para las variables nominales y la pueba de t de Student para las variables numéricas. El análisis de los factores de riesgos se efectuó por la relación de momios (OR) con Índice de Confianza del 95 %.

Ética: Se solicitó autorización al Comité de Ética de la Institución, se respetó la confidencialidad de los pacientes.

RESULTADOS

Se identificaron 117 bacteriemias por Staphylococcus aureus en niños. La edad media fue 56+53 meses, siendo<5 años 69 % (81/117) y mayores de 5 años 31% (36/117). Los diagnósticos de ingreso fueron: neumonía, infección de piel y partes blandas, infección osteoarticular, endocarditis, infección de sistema nervioso central y foco múltiple en 47%, 15%, 10 %, 2 %, 2% y 24 % respectivamente (Tabla 1).

Tabla 1 Características Clínicas y Laboratoriales de los Niños con BSAC, asociadas a Mortalidad. N= 117. 

Al analizar la sensibilidad antibiótica de las cepas de SAAC, se encontró que el 27% fueron resistentes a meticilina (32/117), constatándose resistencia inducible a la Clindamicina (Test “D” positivo) en el 19% (22/117) de los pacientes. Ninguna cepa fue resistente a vancomicina (Tabla 1).

En cuanto a la gravedad de los niños, presentó choque 38 % (44/117) de los mismos, requiriendo ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos el 40 % (47/117) de los casos. La mortalidad de la serie fue 21 % (25/117), los cuales se produjeron a los 7 + 6 días del ingreso (Tabla 1).

Al establecer la comparación entre pacientes con bacteriemias por SAMR y SAMS, las variables que se asociaron a infección por SAMR fueron laedad menor de 5 años (p=0.0001), la resistencia a la clindamicina (p=0.001, OR 4.5,IC95%1.7-11.9), la presencia de choque (p=0001), el ingreso a UCI(p=0.002, OR 3.58, IC95% 1.5-8.3) y la mortalidad(p =0.03, OR 2.65, IC95% 1.05-6.7)(Tabla 2).

Tabla 2 Comparación de los pacientes con BSAC por SAMR y SAMS. N= 117. 

Uno de los objetivos del estudio fue analizar los factores asociados a mortalidad de la bacteriemia por S. aureus. Al comparar los pacientes que sobrevivieron con los que fallecieron, los factores asociados a mortalidad fueron la comorbilidad (p=0.006, OR3.66, IC95% 1.4-92), choque(p=0.0001, OR 87.6, IC 95% 11.5-687.7) infección a múltiple foco (p=0.007,OR3.46, IC 95% 1.3-8.9) infección por SAMR (p=0.03, OR 2.65,IC 95% 1.1-6.7), Saturación de O2 <94%(p=0.0001, OR 13.1, IC95% 4.6-36,7), plaquetas<100 000 (p=0.0001,OR 25.3, IC 95% 5-128) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Las bacteriemias de origen comunitario por S. aureus poseen gran relevancia clínica en la actualidad, sobre todo en aquellos países que cuentan con esquemas de vacunación contra el H. influenzae y el Streptococcus pneumoniae³.

Actualmente el S. aureus representa un patógeno prevalente entre las causas de bacteriemia en niños en nuestro país. En un estudio reciente realizado en Paraguay que incluyó a 187 niños con bacteriemia de origen comunitario, el S.aureus representó el 34 % de los aislamientos⁴. Otros países también reportan aumento de la frecuencia de S. aureus en bacteriemias. En ese sentido, en Estados Unidos el S. aureus representó el 12% de los aislamientos⁵, mientras que en Israel el S. aureus ocupó el tercer lugar en frecuencia, situación observada también en Dinamarca y Australia^6,7. En países desarrollados como Dinamarca o Finlandia la incidencia del S.aureus fue de 8,4 casos y 5 casos por 100 000 niños, respectivamente ⁶. Existen pocos estudios latinoamericanos que hayan analizado la bacteriemia por S. aureus en niños. Reporte de una cohorte de niños de Argentina ha informado una incidencia de 1 caso por cada 1000ingresos hospitalarios, similar a lo observado en nuestro país ^7,8.

En la presente serie de bacteriemias por S. aureus, la presentación clínica más frecuente observada al ingresofue la neumonía, otras localizaciones fueron la infección de piel y partes blandas que se observó en el 15% de los casos, la osteoarticular en el 11 %, constatándose la afección de múltiples focos en el 25% de los casos, siendo infrecuente la endocarditis (1,7%). En otras series de bacteriemias por S. aureus de países desarrollados la presentación clínica más frecuente fue la infección osteoarticular (31%), seguida por la infección de piel y partes blandas (16%) e infección de foco múltiple (14%), siendo también infrecuente la endocarditis (2%); llama la atención que en pacientes adultos con bacteriemia por S. aureus la endocarditis fue frecuente (30 %) lo que demuestra el comportamiento diferente del S. aureus en niños ^10,11.

El conocimiento del perfil de sensibilidad antibiótica del S. aureus tiene una enorme trascendencia a la hora de optar por la mejor alternativa terapéutica, en la que la decisión adecuada impacta profundamente en la reducción de la mortalidad de los pacientes críticos ⁹⁾ cuando el antibiótico instaurado en la primera hora de internación, resulta concordante con la sensibilidad antibiótica del agente causal. En la presente serie se constató meticilino resistencia en el 27 % de las bacteriemias y resistencia inducible en el 19 % a la clindamicina.

Si bien en nuestra serie los pacientes en edad neonatal fueron excluidos, el 69 % de los niños fueron menores de 5 años de edad. Otras series latinoamericanas reportaron mayor frecuencia de BSAC en niños menores de 1 año ⁸.

La gran mayoría de los estudios queanalizaron la mortalidad en Bacteriemias por S.aureus se llevó a cabo en población adulta, siendo escasos los estudios enfocados en población infantil, reportándose mayor mortalidad en comparación a la registrada en niños (30% vs 1 al 11%) ^6,8,12,13. En nuestra casuística la mortalidad fue elevada (21%), situación que podría atribuirse a cepas productoras de leucocidina Panton-Valentine, considerando que la forma de presentación más frecuentemente observada fue la neumonía necrotizante. Un estudio reciente realizado en nuestro país, el cual analizólos factores de virulencia en 113 cepas comunitarias de S. aureus, destacó la portación de leucocidina Panton - Valentine como principal factor de virulencia en el 58 % de las muestras analizadas ¹².

Hemos encontrado que los factores que se asociaron a mortalidad en nuestra cohorte de niños fueron la presencia de comorbilidad al ingreso, la presencia de choque, saturación de O < 94, localización en múltiple focos, trombocitopenia y aislamiento de SAMR. Esto coincide con unmetaanálisisreciente sobre bacteriemia por S.aureus que incorporó siete estudios de cohorte en población pediátrica, el cual concluyó que la resistencia a la meticilina fue un factor de riesgo independiente para mortalidad ¹⁰. En nuestra casuística la resistencia a meticilina del S. aureus aumentó la chance de morir en 2,6 veces (p=0.03) (IC 95% de 1.1-6.7). Otros grupos de investigadores como Rana Hamdy ¹³, Isaac ⁷ y Frederiksen⁶⁾ encontraron asociación significativa entre meticilino-resistencia y mortalidad. Estudios prospectivos podrán valorar la participación de otros factores de virulencia en la mortalidad de los niños con bacteremia por S. aureus.

CONCLUSIONES

El presente estudio de Bacteriemia de origen comunitario por S. aureus demuestra la elevada frecuencia de S. aureus meticilino resistente, así como la marcada severidad en niños, ya que el 40 % de los pacientes requirió ingreso a UCI, el 38 % presentó choque al ingreso y el 21 % falleció.

Se identificaron factores de riesgos asociados a mortalidad tales como: la comorbilidad, la presencia de focos múltiples, choque, saturación de Oxigeno < 94%, trombocitopenia, anemia severa y resistencia a meticilina.