INTRODUCCIÓN

La fiebre dengue (FD) es considerada la enfermedad viral más importante a nivel mundial, con 2,5 billones de habitantes susceptibles de padecerla. En las Américas se ha registrado en los últimos años un estado de hiper endemicidad viral similar a lo observado en el sudeste asiático¹. En algunos pacientes infectados por el Virus del Dengue se ha descrito un efecto cronotrópico negativo sobre el miocardio^2,3.La bradicardia es el efecto cardíaco más frecuente, generalmente benigna y transitoria. El electrocardiograma y el ecocardiograma son de gran utilidad, porque los hallazgos de alteraciones en el ECG se han reportado frecuentemente taquicardia sinusal que persiste a pesar de la corrección del choque, bradicardia, complejos QRS de bajo voltaje, aplanamiento del segmento ST y onda T⁴.

El objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia de bradicardia, las características clínicas, y la evolución de los pacientes con dengue ingresados en el Departamento de Urgencias Pediátricasdel Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, longitudinal de seguimiento de una cohorte. El estudio se llevo a cabo en el Departamento de Emergencias Pediátricas entre el 1 de marzo al 30 de setiembre del 2012. Se incluyeron pacientes con edad comprendida entre 1mes y 18 años con diagnóstico de dengue, por criterio clínico y serológico (IGM positiva a partir del 7º díade enfermedad o NS1 positivo los primeros tres días de enfermedad), que presentaron bradicardia al ingreso o durante la estadía hospitalaria, con seguimiento semanal después del alta hasta la resolución de la bradicardia. Fueron excluidos los niños con cardiopatías congénitas. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos. Se consideró como bradicardia una frecuencia cardiaca por debajo del percentil 25 para la edad. Se estudiaron las variables de edad, sexo, procedencia, clasificación de dengue al ingreso (DENCO), resultado del electrocardiograma (ECG), resultado de la radiografía de tórax, inicio de bradicardia en relación a los días de enfermedad, frecuencia cardiaca al egreso, duración de la bradicardia en el seguimiento y días de hospitalización. La ecocardiografía, se realizó en algunos pacientes, de acuerdo a disponibilidad. Los datos fueron analizados con el programa SPSSv21 en su versión 21, que utiliza la estadística descriptiva. Las variables cuantitativas se expresaron en medias con desvío estándar o medianas según su distribución. Las cualitativas en porcentajes. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación del hospital con consentimiento informado.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, se hospitalizaron 310 pacientes con dengue. Presentaron bradicardia el 6,4% (20/310) de los pacientes. Los datos demográficos, y la clasificación del Dengue al ingreso se observa en la Tabla 1. El tiempo de presentación de la bradicardia con respecto al ingreso y la evolución hasta el alta está en la Tabla 2. La radiografía de tórax fue anormal en 9/20 y el hallazgo en todos los casos fue derrame pleural. La ecocardiografia se realizó en la mitad de los pacientes (10/20). Los hallazgos fueron derrame pericárdico (2/10), Insuficiencia tricúspide (1/10) y normal (7/20). En el ECG se observó bradicardia sinusal (19/20) y bloqueo AV tipo 1 (1/20).

El tiempo de aparición de la bradicardia con respecto a los días de enfermedad tuvo una mediana de 6 días con un mínimo de 2 y un máximo de 8. El promedio de hospitalización fue de 7,1±1,9 días. Al alta 18/20 pacientes aún se encontraban con bradicardia

Analizando los datos del seguimiento post alta, en el primer control a la semana, se constató la frecuencia cardiaca normal en 16/18 pacientes. Los 2 pacientes restantes recuperaron la frecuencia cardiaca normal a las 2 semanas del alta.

Tabla 1 Datos demográficos y clasificación del Dengue en pacientes ingresados al Departamento de Urgencias del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu con Dengue y Bradicardia. N=20. 

Tabla 2 Evolución de la bradicardia en pacientes con Dengue N=20 

DISCUSIÓN

En el presente estudio, se encontró una frecuencia de 6,4% de bradicardia en pacientes pediátricos con Dengue en el marco de la epidemia del 2012. Estas cifras son un poco inferiores a las reportadas por Salgado et al, quienes en el año 2009 encontraron bradicardia en el 8,8% (9/102) de los pacientes aunque esta diferencia podría atribuirse a la diferencia en el tamaño de la muestra⁵.

La mayoría de los pacientes presentaron bradicardia durante la hospitalización y poco menos de la mitad ya presentaban al ingreso hospitalario. Las manifestaciones clínicas de la afectación cardiaca del Dengue tiene un amplio espectro que va desde arritmias como bradicardia y taquicardia que en importante porcentaje se resuelve espontáneamente, o evoluciona a miocarditis severa con compromiso hemodinámico que puede llevar al Shock⁶.

En esta serie se observó un caso de bloqueo AV tipo 1, esta complicación cardiovascular junto con otros trastornos del ritmo que incluye fibrilación auricular se ha descrito en la en la etapa aguda del Dengue, y en general se resuelve espontáneamente, tal como ocurrió con los pacientes en esta serie⁷.

Se desconoce la fisiopatología en profundidad, sin embargo, dos mecanismos tendrían implicancia. Por un lado, estaría involucrado una disfunción endotelial primaria como mecanismo desencadenante de liberación de citoquinas inflamatorias y por el otro daño miocardio directo ocasionado por el virus del Dengue de manera similar a otros virus. Las citoquinas inflamatorias serían las responsables de la disminución de la contractibilidad miocárdica^2,3,8. En esta casuística, el compromiso miocárdico durante la infección fue de curso benigno y transitorio con resolución completa durante el seguimiento, como que se describe en artículos publicados en India por Mukherjee S y cols, que describen las características clínicas y epidemiológicas del Dengue en el año 2010 resultado similar al reportado por Mukherjee S y cols en un estudio realizado en la india en el año 2010 y las afectaciones de órganos específicos⁹. En un estudio realizado por Kirawilttaya et al, entre 2010 y 2012 evaluó la afectación cardíaca en niños con dengue a través del ecocardiograma¹⁰. En el seguimiento de la cohorte del presente estudio se constató que la resolución de la bradicardia tomó más tiempo en comparación al tiempo de evolución clínica de la enfermedad. En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos, en esta serie se observaron 2 casos de derrame pericárdico. En un estudio publicado en Lumbur-Malasia en 1993 por H. Yusoff y cols, la anomalía más común fue el derrame pericárdico. En otro estudio realizado por Kirawittaya y cols, que incluyó 181 pacientes a los cuales se realizó ecocardiograma, se encontró disfunción sistólica y diastólica ventricular izquierda leve relacionada con la gravedad de la fuga capilar. La anormalidad funcional se resolvió espontáneamente sin tratamiento específico y los cambios estructurales cardíacos, incluida la miocarditis, fueron poco frecuentes^(10,11.

Se resalta el empleo de electrocardiograma y la ecocardiografía como herramientas diagnosticas fundamentales en la valoración de los pacientes con dengue grave, ya que permiten valorar, tanto, alteraciones del ritmo que pueden alterar la función miocárdica que deriven en anormalidades de la función ventricular, como la existencia de derrame pericárdico¹¹.

CONCLUSIONES

La frecuencia de bradicardia en pacientes pediátricos con Dengue fue del 6.4%. La mayoría tenía Dengue grave. La bradicardia sinusal fue la alteración más frecuente, y se presentó en la mayoría de los pacientes durante la hospitalización y persistió al alta aun cuando los pacientes ya se encontraban sin clínica de la enfermedad. La evolución durante el seguimiento fue buena y ningún paciente fue re hospitalizado ni presentó secuelas cardiovasculares.