INTRODUCCIÓN

Varios estudios de investigación han recalcado la importante contribución de las infecciones bacterianas adquiridas en la comunidad en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, si bien la mayoría de estos estudios se han llevado a cabo en población adulta, los pocos estudios realizados en niños, confirman el rol de las bacteriemias en la gravedad, sobre todo en menores de 5 años de edad (¹).

El espectro de patógenos causantes de bacteriemia varía según el estado inmunológico del paciente y la edad, en estudios conducidos antes de 1990, S.pneumoniae, Haemophilus influenzae Tipo B (HIB) y Neisseria meningiditis fueron causantes de bacteremia en un 75%, 20% y 5% respectivamente, con ocasional aislamiento de Salmonella y Staphylococcus aureus; luego de la introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae las bacteremias por Haemophilus influenzae disminuyeron considerablemente hasta constituirse en un patógeno inusual (²).

Si bien en nuestro país las vacunas contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y el Streptococcus pneumoniae han sido introducidas al Calendario Nacional de Inmunización, la mortalidad infantil por causa infecciosa continúa siendo elevada y las bacteriemias por neumococo continúan siendo un problema.

En el año 2012 otro estudio identificó como agentes causantes de bacteriemia: S. aureus, Streptococcus pneumoniae (serotipos no incluidos en la vacuna 7 Valente), Neisseria meningitidis y Escherichia coli en población inmunocompetente y Pseudomonas aeruginosa y Candida en inmunocomprometidos (³).

Referente a las particularidades de cada germen, es sabido que actualmente la bacteriemia adquirida en la comunidad causada por S. aureus es de frecuente observación en niños, con alta participación de cepas de S. aureus meticilino resistente; según las últimas publicaciones los pacientes con infecciones por S. aureus tienen alta morbilidad y un tercio de los niños afectados presenta focos de infección secundaria o metastásica (ej.: endocarditis, neumonía u osteomielitis), siendo la mortalidad elevada entre 15% y 40% en algunas series. En relación a este punto según estudios realizados en Nueva Zelanda y Canadá, la incidencia en niños de Bacteriemia por S. aureus adquiridas en la comunidad (BSAC), se estimó en 16,9 y 17,9 casos por cada 100 000 personas, respectivamente.Siendo en un hospital pediátrico de Argentina 1,08 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios(⁴).

Faltan más estudios latinoamericanos que contemplen la bacteriemia en población pediátrica, analizando la etiología según grupos de edad y los factores de riesgos que inciden en la gravedad y la mortalidad. El conocimiento de la etiología por edad y de los factores de riesgo que inciden en la gravedad y mortalidad del paciente al momento del ingreso hospitalario, será de gran utilidad al momento de optar por Estrategias Preventivas de Salud Pública, las que tendrán un impacto positivo en el aumento de la sobrevida de estos niños.

Objetivos

Identificar los agentes etiológicos y perfil de sensibilidad en Bacteriemias Adquiridas en la Comunidad, en pacientes pediátricos, así como también los factores de riesgos asociados a severidad y mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: Estudio retrospectivo de todas las bacteriemias adquiridas en la comunidad, diagnosticadas en el hospital durante el período comprendido entre enero de 2007 y enero de 2015. Se tuvo en cuenta las variables demográficas, clínicas, evolutivas, laboratoriales y microbiológicas. Se identificó a los agentes infecciosos más frecuentes y el perfil de sensibilidad a antibióticos de los mismos, se estableció la asociación entre cada una de las variables y la severidad, así como también entre las variables y la mortalidad. Criterio de inclusión: pacientes con edad comprendida de 29 días de vida a 16 años de edad, con infecciones procedentes de la comunidad y aislamiento bacteriano en hemocultivo, con menos de 48 h de internación en el servicio, sin antecedente de internación previa.

Criterios de exclusión: menores de 29 días de vida, pacientes sin aislamiento de germen en hemoculti- vo, aislamientos considerados contaminantes: Staphylococcus Coagulasa-negativo en 1 solo hemocul- tivo, aislamiento de Corynebacterium spp, Bacillus spp y Streptococcus viridans(1/2), aislamiento de bacterias en hemocultivos en muestras tomadas posterior a 48 hs de internación.

Definiciones:

La Bacteriemia se definió como la presencia de hemocultivo positivo para bacterias gram positivas o gram negativas y signos compatibles con infección, obtenidas en las primeras 48 hs de internación.

Fiebre: temperatura axilar mayor o igual a 37.5°C o historia de fiebre dentro de las 24 horas de admisión Grupos de edad: lactante menor (29 dias-12 meses), lactante mayor (1-2 años) preescolar 2 años 1dia - 4 años, escolar (5-11años), adolescente (mayor o igual a 12 años).

Desnutrición severa cuando en niños menores de 2 años el peso para la edad se encontraba por debajo o igual a -3 DE, para mayores de 2 años utilizamos la tabla talla /edad.

La Anemia fue clasificada según la gravedad en leve, moderada y severa, utilizando los criterios de la OMS (Tabla 1).

Tabla 1 Clasificación de la anemia según la edad 

Hipoglicemia severa fue definida por glicemia igual o menor a 2.2 mmol/L y no severa cuando se encontraba entre 2.3-3.2 mmol/L.

La endocarditis fue definida conforme a los criterios de Duke.

Choque fue definido como: llenado capilar mayor a 2 segundos más hipotensión para la edad.

Tratamiento

El tratamiento fue considerado como discordante cuando el antibiótico administrado no era eficaz en base al antibiograma del patógeno hallado en los hemocultivos. Si el niño recibía más de un antibiótico en el tratamiento empírico y uno de ellos era útil para el patógeno hallado, se lo consideró como concordante.

Evolución: Se tomó en cuenta el desenlace final del paciente (Vivo o fallecido), desarrollo de complicaciones (Infecciones a distancia, choque, endocarditis, neumonía, falla multiorgánica).

El óbito fue atribuido a la infección cuando el niño tuvo hemocultivos positivos para S. aureus u otra bacteria o cuando presentó signos persistentes de infección sistémica refractarios al tratamiento instituido (ej.: fiebre, leucocitosis, hipotensión, etc.) al producirse el deceso.

Microbiología: Las bacterias se identificaron mediante las pruebas microbiológicas manuales y automatizadas. La sensibilidad y resistencia antibiótica conforme al manual CLSI de uso actual.

Análisis estadístico. Los datos se expresaron como media aritmética. Un valor de p menor de 0,05 se consideró significativo. Todos los datos se almacenaron en un programa de computación con el programa informático Epi-info, versión 2000 (Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, EE.UU.). Los valores fueron expresados en base al total de datos disponibles. La significación estadística se calculó mediante la prueba de la Xi al 2cuadrado (χ²) o la prueba exacta de Fischer para las variables nominales y la prueba t de Student o la de Wilcoxon para las variables numéricas. Se halló el valor p y se realizó elanálisis de momios, con 95% de IC.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se registraron 187 casos de Bacteriemias adquiridas en la Comunidad (BAC), siendo la edad media de los pacientes 40 + 35 meses y la relación M/F 1,4:1.

En cuanto a la edad fueron < 1 año el 30,5% (57/187), de 1 a 4 años 11 meses 49,2% (92/187), de 5 a 10 años 15,5% (29/187) y mayores de 10 años 4,8 % (9/187). Siendo los diagnósticos de ingreso: Neumonía (78%), Infección de Piel y Partes Blandas (9%), Infección a Múltiples focos (7%), Meningitis (3,7%) y Bacteriemia sin foco 2% (Tabla 3).

Las bacteriemias producidas por Gram Positivos fueron más frecuentes que las bacteremias por Gram Negativos: (171/187) y (16/187) 91,4 vs 8,6% (p<0,05), siendo los aislamientos mas frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo (2/2) y Klebsiella pneumoniae en un 46%, 34%, 7,5% y 2% respectivamente, la resistencia a la meticilina se observó en el 20% de las cepas de S. aureus. No se constató resistencia a la cefotaxima en las cepas de S. pneumoniae,12,5% de las bacterias Gram negativas, fueron productoras de Betalactamasa de espectro extendido (Tabla 2).

Tabla 2 Gérmenes aislados en Niños con Bacteriemia Adquirida en la Comunidad. 

*Staphylococcus coagulasa negativo: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus hominis

En cuanto a la gravedad al ingreso 31 ptes (16,5%) presentaron saturación de O2 <94%, 48 ptes (25,6%) presentaron choque,19 ptes (10%) presentaron Glasgow <12, 63 ptes( 33,7%) requirieron ingreso a UCI, la mortalidad de la serie fue 16,5%, siendo significativamente mayor en aquellos pacientes con bacteriemias por Gram Positivos (p=0,001), al establecer una comparación entre menores de 5 años y mayores de 5 años, si bien, hubo mayor frecuencia de bacteriemia en niños menores de 5 años de edad (p=0,0000001), la mortalidad fue similar en ambos grupos (p=0,8) (Tabla 4).

Las variables presentes al ingreso del paciente que se asociaron a mortalidad fueron: edad < 5 años (p<0,05), Desnutrición (p=0,02, RR= 2,4, IC95%: 1,1-5), Infección a múltiples focos(p=0,002, RR=3,2, IC 95%: 1,6-6,4), Choque p<0,001, RR19, IC95%:7,8-46), Glasgow <12 (p<0,001, RR=5,5, IC 95% :3,2-9,6), saturación de O2 < 94% (p=0,007, RR 2, IC95%: 1,1-4), Hb< 7 (p<0,01, RR: 11, IC95%: 6,8 a 19), presencia de leucocitos > 15000, plaquetas < 100 000 (p<0,001, RR=4,4, IC95%: 2,4- 7,8), Bacteriemia por Gram Positivos (p=0,001, RR=4,9, IC 95%: 1,5-15) (Tabla 4)

Tabla 3 Características Demográficas, Clínicas y Laboratoriales de los Niños con Bacteriemia (BAC) asociadas a Severidad. N= 187 

Tabla 4 Características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de pacientes con bacteriemia asociadas con mortalidad. 

* < 5 años vs > 5 años p=0,8

DISCUSIÓN

En países Europeos, la incidencia de bacteriemias adquiridas en la comunidad (BAC) es de 3 casos por 1000 admisiones según publicaciones de Francia y de 7% de las admisiones hospitalarias en un Centro de Referencia del Reino Unido (⁵) mientras que según publicaciones de Latinoamérica representan el 10% de las admisiones hospitalarias en Argentina y el Brasil (⁶). En cuanto a admisiones a UCIP en países desarrollados las bacteriemias adquiridas de la comunidad representan el 10% de las admisiones y en países no desarrollados el 30% de las mismas (⁷). Watson et al revelaron las diferencias en la incidencia de (BAC) según la edad,siendo mayor en menores de 1 año (156/100000) comparada con 5-9 años (22/100000) y (20 /100 000) conforme a nuestra serie, las bacteriemias de origen comunitario fueron significativamente mayor en los pacientes menores de 5 años que en los mayores de 5 en adolescentes (⁸) , años (p < 0,05). Siendo los diagnósticos de ingreso: Neumonía (78%), Infección de Piel y Partes Blandas (9%), Infección a Múltiples focos (7%), Meningitis (3,7%) y Bacteriemia sin foco 2% lo cual es de esperarse por la alta frecuencia de neumonía en países en vía de desarrollo y de infección de piel y partes blandas en países tropicales.

Resulta fundamental el conocimiento de la epide- miologia local al momento de instaurar el tratamiento antibiótico empírico inicial, es así que en relación a este aspecto existen artículos científicos de países desarrollados como el Reino Unido que reconocen como agentes causales de (BAC) en población pediá- trica a Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp. (en un 19%, 16%, 15%, 10 % y 4,5% respectiva- mente), Doit el al en Francia identificaron al S. pneumo- niae como el agente causal principal, seguido por frecuencia de E coli y S, aureus en un 27,5%, 21% y 12% respectivamente (⁹), en otro estudio colaborativo mul- ticéntrico que enfocó pacientes pediátricos de hospi- tales de Bangladesh, Bolivia, Ghana, India, Pakistán y Sud Africa identificaron al S. aureus y a los Bacilos Gram negativos como a las bacterias mayormente aisladas en hemocultivos(¹⁰) ; en el año 2017 Neuman MI, Hall M et al en una serie de 7509 niños constata- ron que el 78 % de los aislamientos en (BAC) corres- pondió al S. pneumoniae(¹¹).

Conforme al presente estudio del Instituto de Medicina Tropical las (BAC) producidas por Gram Positivos fueron más frecuentes que las bacteriemias por Gram Negativos 91,4 vs 8,6% (p<0,05), siendo los aislamientos más frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo (2/2) y Klebsiella pneumoniae en un 46%, 34%, 6% y 2% respectivamente, al hacer la comparación con los artículos mencionados en el párrafo anterior resulta indudable la participación del S pneumoniae y del S.aureus en la génesis de la bacteriemia de origen comunitario, si bien en nuestra casuística no se hallaron cepas de Spn resistentes a cefotaxima y se hallaron 20% de cepas de S. aureus MR, estos hallazgos resultan útiles al momento de establecer el tratamiento antibiótico empírico inicial.

En cuanto a la etiología de la bacteriemia adquirida en la comunidad según la edad, conforme a una publicación del año 2018 de Korea, en menores de 3 meses de edad los agentes mas frecuentes fueron Escherichia coli (41%), Streptococcus agalactiae (27,7%)y S. aureus (27%), de 3 meses a 59 meses Streptococcus pneumoniae ( 54%), S aureus (20 %) , Salmonella (14,4 %) y en mayores de 5 años S aureus (63%), Salmonella (12,4%), S. pneumoniae (11,5%), con similares hallazgos en Francia, Australia y Reino Unido, en todos ellos se evidenció la participación de bacterias Gram negativas en menores de 3 meses, de S. pneumoniae en niños de 3 meses a 5 años y del S. aureus en mayores de 5 años(¹²) .

Según un metanálisis l l evado a cabo en Latinoamérica,la incidencia de bacteriemia por S. pneumoniae en niños de 0-59 meses de edad fue 3.9/100 000 (95% CI: 2.0-5.9) tomando en cuenta para la estimación de dicha incidencia la información de 3 países (Argentina, Chile y Costa Rica). Siendo los serotipos 14 (29.3% de las muestras) (95% CI: 24.5-34.3) seguido por el serotipo 6B, 10.6% (95% CI: 7.2-14.5) y serotipo 19F in 7.3% (95% CI: 5.5-9.0. La mortalidad en bacteremias por neumococo fue 8.3%. Llegando a la conclusión que las meningitis y bacteriemia por S. pneumoniae son la causa mas importante de mortalidad en niños menores de 5 años de edad (Ciapponi et al) (¹³). Este hallazgo de predominancia de infecciones severas por neumococo se observó en todos los grupos de edad de nuestra serie con mayor participación del S. aureus en los niños mayores de 5 años de edad.

Si bien el presente trabajo no se enfocó en los serotipos de neumococo circulantes en bacteriemia ni en la biología molecular del S. aureus en (BAC), resulta de valor los hallazgos epidemiológicos considerando que en Paraguay en el año 2012 se ha implementado en el Calendario Nacional de Inmunización, la vacunación antineumocóccica en un esquema de (2+1) con la vacuna conjugada antineumocóccica 10 Valente (¹⁴).

Al valorar las variables clínicas y laboratoriales que inciden en la mortalidad en niños con (BAC), en relación a la edad, si bien la presencia de (BAC) fue significativamente mayor en los menores de 5 años de edad, la mortalidad fue semejante en amos grupos (p=0,8), al establecer la relación entre las demás variables, la presencia de desnutrición, la infección a múltiples focos, la presencia de choque al ingreso, Glasgow <12, Saturación de Oxígeno menor a 94%, anemia severa y bacteriemia por Gram positivos se asociaron significativamente a mortalidad en la presente serie; siendo la mortalidad de la misma 16,5% similar a la mortalidad por (BAC) registrada en Estados Unidos y Europa 15 a 22% y menor a la mortalidad registrada en otros Países de Latinoamérica 28 a 40% (¹⁵,¹⁶,⁵).

El presente trabajo posee sus limitaciones por ser un trabajo retrospectivo, es por ello que actualmente estamos llevando a cabo una serie prospectiva con el seguimiento en el tiempo de la epidemiología de las (BAC), tomando en cuenta los serotipos de las cepas de neumococo aisladas, así como también el perfil de sensibilidad antimicrobiana de los demás gérmenes Gram positivos y Gram negativos, lo cual nos orientará en las futuras modificaciones de pautas de tratamiento empírico e introducción local de vacunas. Si bien hasta la fecha no se ha licenciado una vacuna para uso humano para la prevención de Infecciones Severas por S.aureus, publicaciones recientes mencionan a la vacuna de Pfizer SA4Ag, como posible candidata por contar con estudios de fase más avanzada, la misma está compuesta por cuatro antígenos: la molécula de adhesión ClfA, el transportador de manganeso MntC y polisacáridos capsulares anti-fagocíticos 5 y 8 (¹⁷).

Esta combinación está diseñada para provocar respuestas inmunes amplias humorales y celulares contra múltiples mecanismos de virulencia involucrados en el establecimiento y mantenimiento de la infección, pero hasta la fecha los estudios piloto solo han enfocado su uso para población adulta (¹⁷).

Finalmente cabe señalar, que en niños con (BAC), medidas tan simples como el Control de la Saturación de Oxígeno al ingreso, la administración oportuna del Oxigeno suplementario, el uso adecuado de hemoderivados en la anemia severa y de los fluídos en caso de que el paciente estuviera en choque, junto con la instauración de un tratamiento antibiótico oportuno que considere la participación del S. pneumoniae y del S.aureus (MR-Co), permitirán mejorar la sobrevida de los pacientes.

CONCLUSIÓN

En niños con infecciones provenientes de la comunidad son más frecuentes las bacteriemias por Gram positivos,los agentes causales más frecuentes fueron el Streptococcus pneumoniae y el Staphylococcus aureus, 20 % de los aislamientos de S. aureus fueron meticilino resistentes. Las bacteriemias por Gram Positivos se asociaron a mayor severidad.

Se identificaron factores de riesgos asociados a mortalidad: edad < 5 años, desnutrición, infección a múltiples focos, choque, glasgow<12, Sat O2 < 94%, Hb< 7, glóbulos blancos > 15000, plaquetas < 100 000, Bacteriemia por Gram Positivos.